Что вас беспокоит?
Кратковременная потеря речи, онемение тела, мерцания и помутнение сознания
Здравствуйте. Мой рост 177см, вес 48кг. Не пью, не курю. Я считаю, очень важно описать все то, что было до основного приступа с головой. Начну с того, что с 10 июля я питаюсь на 250-350ккал в день из-за обострения ГЭРБ с эрозиями. Мучительная изжога, боль пищеводе, сплю сидя, жесткий стресс, еле хожу. 22 июля, вечером, у меня резко начали мерцать черно-цветные точки в глазах и всё это перешло в какие-то цветные волны, мерцания. Невозможно было адекватно сконцентрироваться на тексте. Я вроде всё вижу, но мешают сами вот эти разноцветные переливания. Длилось где-то минут 40, потом побаливала голова. Через пару дней приступ повторился, а на следующий день ещё раз. 29 июля я обсуждал с родственником, что мне делать дальше со своим ЖКТ. Очень сильно перенервничал и в какой-то момент просто не смог произнести то, что хочу сказать. Я пытаюсь произнести слово, но просто не могу. Резко онемела одна рука, язык, спина. Смог только сказать "вызывай скорую". Речь вернулась почти сразу. Но все тело немело и побаливала голова. Скорая сняла ЭКГ - норма. В больнице МСКТ. После всех этих событий у меня что-то случилось с восприятием, на данный момент я живу как будто-то "в банке". В голове тяжесть, чувство какой-то отстраненности, как будто-то постоянно пьяный. Очень тяжело концентрироваться, работать за ПК. Я вроде смотрю в монитор, всё понимаю, но как за стеклом каким-то. Бывают проблески ясного сознания. Иногда какие-то точечные блики или вспышки могут перед глазами появляться, кратковременная легкая боль в голове. Периодически начало появляться мучительное желание двигаться на пару часов. Как-то изнутри разрывающее ощущение, которое не позволяет сидеть спокойно. Уважаемые врачи, подскажите, что предположительно со мной происходит ? С чего мне начинать обследование ? В 2023 году делал МРТ. Есть ещё некоторые обследования до всех этих событий
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации невролога за 699 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Здравствуйте
Вероятнее всего это мигрень с аурой .
Характеристики:
А) Один или более из следующих полностью обратимых симптомов ауры:
зрительные; сенсорные; речевые и/или связанные с языком; двигательные; стволовые; ретинальные
Б) По меньшей мере три из следующих шести характеристик:
1. как минимум один симптом ауры постепенно нарастает в течение >5 минут;
2. два или более симптома ауры возникают последовательно;
3. каждый из отдельно взятых симптомов ауры длится 5-60 минут;
4. как минимум один из симптомов ауры является односторонним;
5. как минимум один из симптомов ауры является позитивным;
6. в течение 60 минут после ауры или во время нее возникает ГБ.
рекомендуют мр-ангиографию сосудов головного мозга
Для купирования головной боли ( при ее наличии ) рекомендуется выбрать один из препаратов :
1. ибупрофен 800 мг ( нурофен экспресс форте) 2 таб по 400, или
2. налезин форте 550 мг - 1таб, или
3. аспирин 1000 мг (2 таб по 500 лучше шипучий), или
4. диклофенак калия (порошок, диапралид 50 мг (1 шт), или
5. парацетамол 1000 мг (2 таб по 500мг шипучие-эффералган)
6. Декскетопорфен (дексалгин) - таблетки 50 мг -1 т.
Триптаны :
1.спрей Эксенза - 1 нажатие в ОДНУ любую ноздрю) - или
2.растворимая во рту таблетка Ризатриптан (Капориза, релонова ) 10 мг - 1 таб либо
3.суматриптан 100 мг (не более 8 дней в месяц с триптанами).
При частой ауре для профилактики используют -топирамат, ламотриджин либо анаприлин
При частой или пролонгированной ауре рекомендуют провести Bubble Test («пузырьковый тест») — это контрастное эхокардиографическое исследование. Оно выявляет один из самых частых врожденных пороков сердца — открытое овальное окно. Это необходимо, так как между частой аурой и данной патологией есть доказанная значимая связь.
Лилия Альбертовна, здравствуйте. У меня вот уже около недели нет приступов таких. Больше беспокоит вот это состояние опьяненности, отстраненности. Так ведь жить невозможно, я как будто "в отрыве" от мира. Что с этим делать, неужели это навсегда ? И вот этот мой эпизод с потерей речи кратковременой, не нужно ли сделать актуальное МРТ ? Может ли это быть связано с моей жесткой диетой ?
И вот это мучительное желание двигаться. Оно тоже очень сильно беспокоит, работать просто невозможно
Нужно выполнить мрт говлоного мозга и мр ангиографию сосудов головного мозга
. Возможно перед возникновением симптомов были стрессы переживания?
Пройти рекомендуется тест на тревогу шкала hads и напишите результаты.
https://www.b17.ru/tests/657/?ysclid=mamsrttc6e747364748
Диета может провоцировать мигрень.
Также необходимо исключить дефицитные состояния на фоне диеты
Результаты теста: Клинически выраженная тревога 16 баллов из 21. Клинически выраженная депрессия 13 баллов из 21.
Но тут нужно учесть, что я уже в течение месяца безрезультатно езжу то в Москву, то домой, пытаясь вылечить ГЭРБ. Ем не больше 300ккал в день. Думаю, что тут других рез-тов и быть не может.
Скажите, пожалуйста. А на органическое поражение мозга это не похоже ? Боюсь этого больше всего.
Позвольте я опишу вам боллее детально свои ощущения. В течение дня у меня голова как-бы "тяжелая". Когда я смотрю на экран, в монитор, я будто плохо концентрируюсь и будто отстранен от мира, как будто сутки не спал или слегка пьяный.
В течение для может резко сверкнуть в глазах, или мигать цветным мелкие вещи(точечно, не как приступ).
Иногда приходится прям всматриваться в текст, будто плохо соображаю. Бывает, как перекашивает.
Просто это как-то не похоже на психическое. Я в голове все понимаю, но будто четкость какую-то убрали.
300 калорий это очень мало. Вероятно из-за дефицита микроэлементов и витаминов такие состояние
Лилия Альбертовна, подскажите, а МРТ головного мозга и сосудов и МР ангиография - это одно и тоже?
МРТ сосудов головного мозга = мр ангиография сосудов головного мозга.
МРТ головного мозга отдельное исследование - смотрит ткань мозга , без сосудов.
Лилия Альбертовна. Вчера вечером снова появился приступ мерцания, через час вроде прошел, а затем онемело пол спины, губы и ноги, я еле передвигался. А потом вообще упал. Все ноги онемели, спина, все в мурашках. Причем ногами я шевелю, сжимаю, но все онемевшее, встать не могу. Судорог нет, сознание не терял. Спазган помог. Смог встать минут через 7. А затем очень сильно заболела голова, с тошнотой. Спазган помог но теперь лицо, часть спины вся в мурашках и постоянном онемении. Но теперь у меня еще хуже с головой, не могу вообще концентрироваться, все дурное, косит. Что со мной произошло ?
Только вчера сдавал заново биохимию, прикреплю результатат
Лилия Альбертовна, и само мерцание еще часа 3 вчера длилось. Скорая сделала ЭКГ, сахар, какие-то пробы. Все в норме
Нужно сделать свежие мрт головного мозга и мра сосудов головного мозга. Так как аура длится больше часа. Она может длится больше. Но необходимо исключить патологию говлоного мозга и сосудов головного мозга
Лилия Альбертовна, понял вас, уже завтра выполню исследование.
Подскажите, пожалуйста, а учитывая, что СРБ и СОЭ в норме, значит нет какой-то грозной патологии ? Или это не всегда показывает
Это не всегда показывает. Эти показатель и показывают воспаление в основном
Принятый ответ
Здравствуйте!
По описанию больше данных за мигрень со зрительной аурой.
Но если такие жалобы впервые, то рекомендуется проходить мрт головного мозга и мр-ангиографию(артерии и вены), даже если в 2023 году уже проходили обследования.
Рекомендуется для купирования использовать нпвс и триптаны.
Из нпвс обычно рекомендуют таб.ибупрофен 400 мг или таб.напроксен(налгезин) 275 мг 1 таб 2 р/д принимать лучше в первые 15-20 минут от начала приступа головной боли.
Из триптанов рекомендуют таб.суматриптан 50-100 мг на прием 1 таб или можно в виде спрея эксенза 2,5 мг по 1 впрыскиванию в каждый носовой ход в первые 15-20 минут от начала приступа головной боли также или таб.Элетриптан 40 мг однократно в первые 15-20 минут от начала приступа.
К нелекарственным методам для купирования приступа мигрени относятся:
Кофеинсодержащие напитки; прогулка, плавание, мягкая музыка, упражнения на растяжение мышц шеи, теплая грелка; сон.
Если приступов головной боли более 8 раз в месяц(или 2-х раз в неделю) или приступы интенсивные, обычно применяется профилактическая терапия.
Это антидепрессанты с противоболевым эффектом(венлафаксин, дулоксетин, амитриптилин)
Также антиконвульсанты(топирамат)
Б-блокаторы(метопролол, пропранолол)
Ботулинотерапия в триггерные точки
Моноклональные антитела(аджови и иринэкс)
Гепанты(кьюлипта)
Необходимо ведение дневника головной боли(мигребот) в течение 2-3х месяцев, можно найти в интернете.
Мигрень, к сожалению, полностью не лечится, тк носит наследственный характер, но уменьшить количество приступов головной боли можно с помощью профилактической терапии.
Лечением мигрени углубленно занимаются цефалгологи.
Марина Алексеевна, здравствуйте. У меня вот уже около недели нет приступов таких. Больше беспокоит вот это состояние, о котором я описал во второй части текста. Чувство опьяненности, отстраненности. Так ведь жить невозможно, я как будто "в отрыве" от мира. Что с этим делать, неужели это навсегда ? И вот этот мой эпизод с потерей речи кратковременой, что это могло быть ?Плюс мучительное желание двигаться. Оно тоже очень сильно беспокоит, работать просто невозможно.
Пройдите тестирование hads в интернете и прикрепите здесь результаты.
Потеря речи также входит в ауру мигрени.
Результаты теста: Клинически выраженная тревога 16 баллов из 21. Клинически выраженная депрессия 13 баллов из 21.
Но тут нужно учесть, что я уже в течение месяца безрезультатно езжу то в Москву, то домой, пытаясь вылечить ГЭРБ. Ем не больше 300ккал в день. Думаю, что тут других рез-тов и быть не может.
Скажите, пожалуйста. А на органическое поражение мозга это не похоже ? Боюсь этого больше всего.
Позвольте я опишу вам боллее детально свои ощущения. В течение дня у меня голова как-бы "тяжелая". Когда я смотрю на экран, в монитор, я будто плохо концентрируюсь и будто отстранен от мира, как будто сутки не спал или слегка пьяный.
В течение для может резко сверкнуть в глазах, или мигать цветным мелкие вещи(точечно, не как приступ).
Иногда приходится прям всматриваться в текст, будто плохо соображаю. Бывает, как перекашивает.
Просто это как-то не похоже на психическое. Я в голове все понимаю, но будто четкость какую-то убрали
На психическое как раз очень похоже наоборот, нет таких органических патологий, которые бы проявлялись описанными жалобами.
Эмоциональное здоровье составляющее физического, поэтому если есть стрессы и тревожность, то это может влиять на физическое здоровье.
Марина Алексеевна, подскажите, а МРТ и МР ангиографию нужно без контраста сделать или с ним ?
Подскажите, также, могу ли я перед этими исследованиями принять фосфалюгель или Гевсикон, у меня в положении лежа усилится изжога.
Обследования проводятся без контраста.
Можно принять фосфалюгель или гевискон, на качество обследований препараты не влияют.
Марина Алексеевна, я вообще ранее был у психотерапевта и венлафаксин мне как-то назначали с начальной дозы 18,75. Подскажите, а через сколько этот препарат начинает действовать ?
Может ли данный препарат обострить ещё сильнее ГЭРБ и ЖКТ в целом ?
И я бы ещё хотел у узнать. Если вот эти приступы мигрени больше не будут возникать или головная боль будет такая же слабая, я могу не принимать терапию обезболивающими ? Или это обязательно нужно делать ?
Венлафаксин начинает работать с выхода на дозировку в 150 мг в сутки+3-4 недели после выхода на эту дозу.
Обычно данный антидепрессант не вызывает обострений заболеваний ЖКТ, наоборот улучшает функцию ЖКТ, за счет того, что нейромедиаторы приходят в норму.
Если головной боли не будет, обезболивающие можно не использовать. Если головная боль терпимая, не мешает жизнедеятельности ее тоже можно не купировать, нужно смотреть по состоянию.
Марина Алексеевна, подскажите, а МРТ головного мозга и сосудов и МР ангиография - это одно и тоже?
Мр-ангиография это только сосуды без описания головного мозга, мрт головного мозга и сосудов это комплексное обследование.
Марина Алексеевна. Вчера вечером снова появился приступ мерцания, через час вроде прошел, а затем онемело пол спины, губы и ноги, я еле передвигался. А потом вообще упал. Все ноги онемели, спина, все в мурашках. Причем ногами я шевелю, сжимаю, но все онемевшее, встать не могу. Судорог нет, сознание не терял. Спазган помог. Смог встать минут через 7. А затем очень сильно заболела голова, с тошнотой. Спазган помог. Мерцание часа 3 было. Но теперь лицо, часть спины вся в мурашках и постоянном онемении. Скорая сделала ЭКГ, сахар, какие-то пробы - все в норме. Но теперь у меня еще хуже с головой, не могу вообще концентрироваться, все дурное, косит. Что со мной произошло ?
Только вчера сдавал заново биохимию, прикреплю результатат
Похоже на мигрень, но нужно все-таки мрт пройти.
Принятый ответ
Здравствуйте! По описанию вероятнее были приступы мигрени с аурой. Мигрень- это хроническое наследственное заболевание и является клиническим диагнозом, т е на обследованиях ничего не будет. Наследуется не сама мигрень, а предрасположенность к ней. Это набор генов. У мигрени много триггеров, в том числе стресс, нервное перенапряжение, тревога, депрессия, голод, усталость, недостаток сна и др.
Далее по описанию развилось тревожное расстройство, которое часто проявляется физическими симптомами: головокружение, чувство неустойчивости, опьянения, тошнота, шум, пелена, неясность, туман в голове, скачки АД, пульса, онемение в различных участках тела, не соответствующие определённой зоне иннервации нерва, пульсацией, спазмом и подергиванием мышц в голове,теле, чувство нехватки воздуха, ком в горле, предобморочное состояние и т п. Необходим очный приём доказательного невролога или психотерапевта для уточнения диагноза и подбора терапии. Препаратами первой линии являются СИОЗС (эсциталопрам, сертралин) или СИОЗСН (венлафаксин или дулоксетин). Последние обладают также обезболивающим эффектом, поэтому эффективны также и при мигрени
Скажите, пожалуйста. А на органическое поражение мозга это не похоже ? Боюсь этого больше всего.
Позвольте я опишу вам боллее детально свои ощущения. В течение дня у меня голова как-бы "тяжелая". Когда я смотрю на экран, в монитор, я будто плохо концентрируюсь и будто отстранен от мира, как будто сутки не спал или слегка пьяный.
В течение для может резко сверкнуть в глазах, или мигать цветным мелкие вещи(точечно, не как приступ).
Иногда приходится прям всматриваться в текст, будто плохо соображаю. Бывает, как перекашивает.
Просто это как-то не похоже на психическое. Нет какой-то подавленности, апатии. Я в голове все понимаю, но будто четкость какую-то убрали.
При мигрени вы описываете неврологические симптомы.
Далее - "тяжелая" голова, снижение концентрации внимания, чувство опьянения, кратковременные вспышки в глазах, снижение памяти (псевдодеменция), подавленность, апатия - это не неврологические симптомы. Это симптомы тревожного расстройства или депрессии. При неврологических заболеваниях в первую очередь важен неврологический дефицит.
Привычка списывать на поражение головного мозга без изменений на обследованиях- это теория прошлых лет, когда ставили всем подряд ВСД и ДЭП. Этих диагнозов нет в современной медицине и за ними как раз и скрывается тревожное расстройство или депрессия, либо другое психогенное заболевание
Анастасия Юрьевна, я вообще ранее был у психотерапевта и венлафаксин мне как-то назначали с начальной дозы 18,5. Подскажите, а через сколько этот препарат начинает действовать ?
Может ли данный препарат обострить ещё сильнее ГЭРБ и ЖКТ в целом ?
И я бы ещё хотел у узнать. Если вот эти приступы мигрени больше не будут возникать или головная боль будет такая же слабая, я могу не принимать терапию обезболивающими ? Или это обязательно нужно делать ?
Любая головная боль(мигр или головная боль напряжения) при частоте приступов более 6 в месяц требует назначения профилактической терапии, т к при отсутствии лечения повышается риск хронизации боли, т е она может стать практически ежедневной.
Полный эффект от венлафаксина наступает через 4 недели от выхода на рабочую дозировку 150мг в сутки. Курс приёма минимум 6 месяцев, обычно 12 месяцев, чтобы не было отката.
В начале приёма могут быть побочные эффекты, они не опасны и проходят самостоятельно.
На жкт не влияет,но может быть в начале терапии тошнота
Анастасия Юрьевна, подскажите, а МРТ головного мозга и сосудов и МР ангиография - это одно и тоже?
Анастасия Юрьевна, Вчера вечером снова появился приступ мерцания, через час вроде прошел, а затем онемело пол спины, губы и ноги, я еле передвигался. А потом вообще упал. Все ноги онемели, спина, все в мурашках. Причем ногами я шевелю, сжимаю, но все онемевшее, встать не могу. Судорог нет, сознание не терял. Спазган помог. Смог встать минут через 7. А затем очень сильно заболела голова, с тошнотой. Спазган помог. Мерцание часа 3 было. Но теперь лицо, часть спины вся в мурашках и постоянном онемении. Скорая сделала ЭКГ, сахар, какие-то пробы - все в норме. Но теперь у меня еще хуже с головой, не могу вообще концентрироваться, все дурное, косит. Что со мной произошло ?
Только вчера сдавал заново биохимию, прикреплю результатат
Принятый ответ
Здравствуйте!
По описанию нельзя исключить наличие у вас приступов мигрени с аурой. Голод является провокатором головной боли.
Уточните, вы делали фгдс? Есть заключение гастроэнтеролога?
Какие препараты принимали до начала болевого синдрома?
Чем обычно купируете приступ головной боли?
Таисия Александровна, подскажите, а МРТ головного мозга и сосудов и МР ангиография - это одно и тоже?
Это 2 исследования:
1. МРТ головного мозга
2. МР -ангиография (когда без введения контрастного препарата смотрят строение сосудов).
Принятый ответ
Здравствуйте!
У вас вероятнее всего мигрень с аурой
принимайте суматриптан 50мг при головной боли
с целью профилактики головной боли
амитриптилин 25 мг на ночь 3 месяца
так же необходимо вести дневник головной боли, соблюдать режим труда и отдыха
Здравствуйте! вероятно Вы описываете проявления мигрени с аурой
рекомендуют принять таблетку в первые 30 минут от начала головной боли
НПВС на выбор ( принимаем наименьшую эффективную дозировку, если через 1 час препарат не убрал боль либо на половину то через 1ч-2ч возможен повторный прием препарата)
• Ибупрофен 200-400 до 1200мг в дозе 10 мг/кг/сут. массы тела
• Напроксен (налгезин)250-550 мг
• Диклофенак 12,5-25 мг 50мг и выше
• Парацетамол 500-1000мг в дозе 15 мг/кг/сут.
При неэффективности НПВС и тяжелых приступов мигрени рекомендуют триптаны:
• Суматриптан( Амегренин/Сумамигрен) 50 или 100 мг
• Элетриптан Релпакс 40 или 80 мг
• Золмитриптан Эксенза ( назальный спрей более быстрее действие таблетированной формы, при попадании на стенки носоглотки может вызывать неприятные ощущения, для этого используйте холодную воду запейте или прополоскайте горло) 2,5 или 5 мг
Рекомендации:
- Исключение триггеров (недо/пересып, голод/жажда, алкоголь, кофе, сыр, шоколад, стресс)
- Ведение дневника головной боли (телеграм: @migrebot)
- техники и методы уменьшения головной боли (телеграм: @headacheschool_bot)
- Отказ от комбинированных анальгетиков в пользу простых анальгетиков
- регулярная физическая активность (кардиотренировки 3 раза в неделю по 45 мин.)
- доп. литература: Скоробогатых Кирилл «По голове себе постучи»
Профилактическое лечение головной боли может включать:
противоболевые антидепрессанты, например: Венлафаксин
Применение моноклональных антител к CGRP (при мигренозных приступах более 4 раз в месяц)
- Фреманезумаб (Аджови) 225 мг 1 раз в 28 дней п/к или 675 мг 1 раз в 3 месяца
3 последовательные инъекции - оценка эффективности, терапия 12-18 месяцев
- Эренумаб (Иринекс) 70/140 мг ежемесячно
-Применение Ботулинотерапии по протоколу PREEMPT (155-195 ЕД)
Ростислав Сергеевич, Здравствуйте.
А вот касаемо моего состояния, которое я в конце описал, что это может быть ?
В течение дня у меня голова как-бы "тяжелая". Когда я смотрю на экран, в монитор, я будто плохо концентрируюсь и будто отстранен от мира, как будто сутки не спал или слегка пьяный.
В течение для может резко сверкнуть в глазах, или мигать цветным мелкие вещи(точечно, не как приступ).
Иногда приходится прям всматриваться в текст, будто плохо соображаю. Бывает, как перекашивает, будто только бассейна вышел и на лоб какое-то давление.
В этом состоянии ни читать, ни что-то смотреть вообще не получатся. Головой я всё понимаю, но смотрю как будто через толстую банку.
На органическое поражение мозга это не похоже ? Боюсь этого больше всего.
с учетом мигрени и тревожного компонента рассмотрите прием - венлафаксина, уже назначенного ранее
Венлафаксин ( Велаксин, Велафакс, Венлаксор) 37,5 мг по 1/4 таб. Х 2 раза в сутки - 3 дня, затем по 1/2 таб. Х 2 р./сут. – 3 дня, затем по ½ таб. Утром, 1 таб. Вечером – 3 дня, затем по 1 таб. Х 2р./сут., затем 1 таб. (37,5 мг) утром, 1 таб. (75 мг) вечером - 3 дня, затем 1 таб. (75 мг) х 2 р./сут. - длительно (или капсулы 150 мг/сут. Пролонг) – длительно.
Ростислав Сергеевич, здравствуйте. Вчера вечером снова появился приступ мерцания, через час вроде прошел, а затем онемело пол спины, губы и ноги, я еле передвигался. А потом вообще упал. Все ноги онемели, спина, все в мурашках. Причем ногами я шевелю, сжимаю, но все онемевшее, встать не могу. Судорог нет, сознание не терял. Спазган помог. Смог встать минут через 7. А затем очень сильно заболела голова, с тошнотой. Спазган помог. Мерцание часа 3 было. Но теперь лицо, часть спины вся в мурашках и постоянном онемении. Скорая сделала ЭКГ, сахар, какие-то пробы - все в норме. Но теперь у меня еще хуже с головой, не могу вообще концентрироваться, все дурное, косит. Что со мной произошло ?
Только вчера сдавал заново биохимию, прикреплю результатат
вы описываете проявления тревожного расстройства
вышеуказанный антидепрессант эффективен в таких случаях
также рассмотреть психотерапию (предпочтение когнитивно-поведенческой терапии), возможны онлайн-консультации, в т.ч. с психологом (youtalk.ru, zigmund.online, yasno.live), схематерапия.
Рекомендации по режиму:
• устраивать прогулки перед сном при недостатке двигательной активности;
• спать на удобной, в меру мягкой, большой и ровной кровати;
• избегать за час до сна и в постели чтения, просмотра телевизора и т.д.;
• всегда спать в темноте и тишине при закрытых жалюзи и шторах;
• ложиться спать и вставать по утрам в одно и то же время.
ритуалы перед сном (книга, теплый душ), ложиться до полуночи, методы релаксации) https://b17-ru.turbopages.org/turbo/b17.ru/s/article/484635/
Рекомендации по питанию:
избегать употребления продуктов, содержащих кофеин и стимуляторы: кофе, большинства сортов чая, колы, тонизирующих напитков, шоколада и других;
ужинать не позже, чем за три часа до сна;
не принимать перед сном лекарства, за исключением успокоительных.
Похожие вопросы по теме
- 16 Июля 202148 ответов
- 14 Декабря 20225 ответов
- 1 Марта 202312 ответов
- 23 Июня 20233 ответа