Что вас беспокоит?
Привычный бронхоспазм девочка 10лет как ответ на бактериальную лор инфекцию.
Дочери 10. С 1года аллергия(отеки Квинке и бронхоспазм) на молоко и яйцо(даже воздушно-капельно.Позже добавилась аллергия на кешью,грецкий,кедровый.Аллергочип ИмуноКап в 2 года подтвердил истинную аллергию на 3молочных и 3 яичный белка(сильно) арахис и береза (слабо). Комплекс терапевтических мер позволил снизить сенсибилизацию и избегать тяжелых бронхоспазмов связанных с аллергенами.Однако с возраста 8 лет манифестировали бронхоспазмы связанные с ответом на бактериальные лор инфекции(с субфибрильной температурой) Орви с высокой температурой спазм не вызывают. Спазмы проходят тяжело -купируются амбулаторно за несколько дней оксигентерапией и беродуалом. Пульмикорт и другие гкс не применяем ввиду парадоксальных бронхоспазмов. Лаба: эозинофилия в КАК и igE-210;ЭКБелок-78,остальные показатели -норм,цитология мокроты (нейтрофилов подавляющее большинство(макрофагов мало)),интоксикация бензолом и фенолом в оргкислотном профиле мочи, Повышен гастрин17 -гипоацидность, нарушение микробиоты-СИБР(Blautia coccoides Propionibacterium freudenreichii Clostridium spp. (группа C. tetani) Eggerthella lenta) +Значимое снижение группы Лакто и Пропиони бактерий. Копрограмма-крахмал внеклет(немного) Прошу уважаемых докторов с богатой практикой и развитым клиническим мышлением поделиться гипотезами или опытом. В каком направлении дальше продолжать поиск патогенеза и стратегий лечения девчонки. Самостоятельно исследую гипотезы:1. Паразитозы как причина переактивации иммунного ответа 2.Перекрестные аллергены 3.Дисбактериоз(паразитоз)бронхиально-легочного биотопа 4.Перегрузка токсинами(гепато-биллиарная система) -дефолт детокса при отмирании бактерий при лор инфекции. Извиняюсь за лонгрид. Готов буду поработать с врачем-специалистом по разработке стратегии и тактики дальнейшего лечения. Спасибо!
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации пульмонолога за 699 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Здравствуйте.
1. Бронхообструкция.
Бронхообструктивный синдром может возникать и как следствие реакции бронхов на аллерген (igE опосредованный вариант), так и быть следствием спазма мышцы бронха в ответ на воспалительный процесс в стенке бронха, который идёт не обязательно по igE опосредованному типу.
Аллергия может быть первым звеном запуска воспаления в стенке бронха, после этого воспаления слизистая стает более чувствительна к иным триггерам - холоду, перепаду температур, влажности, инфекции и пр.
Уточните, пожалуйста, делали ли спирометрию с пробой с бронхиолитиком? Снижена ли вентиляционная способность бронха? Если плохо переносятся ИГКС, назначал ли пульмонолог кромоны (Интал или Кромоспир)?
2. Инфекционный процесс мог действительно усугубить состояние, связанное с гиперактивностью бронхов. Важно при этом оценить спирометрию тоже, если основные показатели снижены, проба с бронхолитиком положительная, то даже при отсутствии триггера, аллергена воспаление со стенки бронха не "уйдет" самостоятельно, так как это воспаление - процесс не острый, медиаторы воспаления будут продолжать выделяться.
Разорвать звено воспалительного процесса можно с помощью Монтелукаста, он блокирует лейкотриеновые рецепторы.
3. Проходили ли обследование на инвазии, уточните, пожалуйста?
Спасибо за ответ.1. Вне обострения (но через 1мес после орви) по спирометрии вент способность бронхов снижена.Реакция на. САльбутамол лучше атровента,но и он тоже функцию улучшил.
2.Воспаление бронхканалов это абсолютно локальный процесс?Я не вижу кроме эозинофилов и относительно высокого IgE других признаков воспаления в крови.При поиске причин очень хочется дойти до биохимии процесса.
Мотнтелукаст содержит лактозу.Скорее всего с него она поедет в скоряк.
Общая противовоспалительня терапия куркуминоидами,кварцетином,антигистаминовая диета тогда должны давать системный эффект с мин побочками?
ИГКС не стали продолжать тк в момент тяжелого спазма они производили противоположное действие.Хотя тут возможно дело в подборе препарата.
Кромоны не назначали.
3. Обследования на Инвазии малоинформативны.Из много и они отрицательны.НО.На биорезонансе настоятельно говорят о наличии частот власоглава.В вложеных файлах методом прямого ИФА обнаружены бластоцисты.
Я проводил ей очень умную и обстоятельную антипаразитарку на 60дней 12.24/01.25 проведу еще в сентябре.
Сейчас у меня одна из основных целей найти «походную комбинацию» средств купирования тяжелого спазма при отсутствии рядом кислорода и больниц.
На прошлой неделе дочь схватила в самолете бактерию-пошла в спазм на лодке в море.
Массовый куркумин,дегидрокварцетин,витД 5000, полоскания ромашкой, имбирь порошок как питье,исландский мох как антибиотик.Процесс остановился на трахее.Она стала активно откашливать.ЧДД уже была 40-44, но эта комбинация за 2 суток откатила ее состояние без тяжелого спазма.Те что то из этих противовоспалительных работает.
1. Положительный ответ на пробу с бронхолитиком говорит о наличии обратимости обструкции,которая бывает при астме. Базисная терапия - это основа, которая помогает в патогенезе хронического воспаления в стенке бронха разорвать звено каскада воспалительного ответа. "Золотым стандартом" служат ИГКС (Серетид у деток), в сложных случаях - кромоны
Конечно, работа по триггерам тоже должна проводиться и обследовать на инвазии, иногда даже повторно назначают расширенную аллергопанель для оценки на предмет расширения аллергенов
2. Процесс не локальный воспаления в бронзе, ведь при бактериальной инфекции, вирусной выделяются антитела М, G. Е - тоже антитела, а ЭКБ - вообще очень неспецифический, но тоже маркер аллергии, аллергия - тоже вид воспаления. Просто бронх реагирует обструкцией на это воспаление.
3. Способ убрать воспаление со стенки бронха - это противовоспалительные препараты
ИГКС, Монтелукаст.
Возможно парадоксальный спазм идёт на нефторированный ИГКС (Симбикорт, Пульмикорт), в таких случаях есть возможность использовать фторированный гормон (Фликсотид, или Серетид).
Витамин Д в больших дозах тоже может дать незначительный противовоспалительный эффект, так как по сути является предшественником многих гормонов
Сингуляр назначали ли девочке?
Сингуляр монтелукаст содержит лактозу.Назначали-не даем.
«Золотой стандарт» прописан в клинреках минздрава и врач законно не может выходить за эти рамки,я понимаю.
Я не врач и такими рамками не сжат.Мне не отвечают почему то врачи аллопатической медицины про фкатически наблюдаемые ими негативные последствия системного применения ИГКС втч у детей.
Тоесть что думаю я:
Игкс снимают воспаление в бронхе являясь симптоматическими средствами,так как ответить про влияние на патогенез на уровне клетки,а темболее на уровне молекул(биохимии) мне особо никто не может.
Я думаю ,что истинные причины понимаются на биохимическом,метаболическом уровне и там же купируются.
Оценивая возможные побочки в детском возрасте от ГКС я пока не сдался найти иные механизмы работы с этим воспалением и поиском его истинных причин.
Хотя в момент тяжелого спазма нам конечно страшно,особенно если нет кислорода рядом.
Сейчас у меня задача найти вариант купирования острого спазма в начале его развития.(например в поездке).
Для однократного нестстемного применения какие средства бы вы рекомендовали?И каков способ подбора-введения?
Состав сингуляра 5мг - Вспомогательные вещества: маннитол - 201.35 мг, целлюлоза микрокристаллическая - 66 мг, гипролоза (гидроксипропилцеллюлоза) - 9 мг, железа оксид красный - 0.45 мг, натрия кроскармеллоза - 9 мг, ароматизатор вишневый - 4.5 мг, аспартам - 1.5 мг, магния стеарат - 3 мг.
"Золотой стандарт" прописан в ежегодном обновлении GINA (Global Initiative for Asthma), основаной на передовых исследованиях лечения бронхиальной астмы.
ингаляционный препарат - это местное лечение, а не системное применение, как раз применения ИГКС, как местное лечение, позволяет избежать утолщения стенки бронха при хроническом воспалительном процессе в нем. Утолщение стенки бронха (фиброз по сути в стенки бронха) может быть итоом длитеьной воспалительной реакции там. Как на коже, так и в бронхах - чем дольше и шире воспалеие, там больше рубец. Кончено, процесс утолщения стенки бронха при отстутсвии противовоспалительного лечения проходит не за год, на это уходят десятилетия, но при утолщении стенок -
1. "быстрому" бетаагонисту сложно "добраться" до бетаадреорецепторов, в связи с чем эффективность применения сальбутамола, беродуала, и даже самих ИГКС снижается, и действительно, выход тогда один - применение системных ИГКС
2. В медицине системное едействие - это гомоны пероральные, инъекционные.
Нерегулярный прием, если он имеется ввиду, не может существенно снизить воспалительный процесс в бронхах
Дети хорошо реагируют на применение фторированных ИГКС, после регулярного 1-3з месячного курса Серетида часто "уходят" на интремиттирующий (нерегулярный) прием, с последующим отказом от него.
Желательно назначенный пульмонологом курс базисной терапии производить под контролем пикфлуометра, чтоб врач мог понят, когда можно сделать"шаг назад" в назначении ИГКС
Принятый ответ
Здравствуйте. Для диагностики бронхиальной астмы используется спирометрия с бронхолитиком.
Проходили такое исследование?
Так как общий ИГЕ, катионный эозинофильный белок повышены, назначают обычно для лечения, снижения аллергофона, профилактики астмы Монтелукаст на 3 месяца.
При наличии приступов удушья, свистящего дыхания рекомендуют дозированные ингаляторы, например Симбикорт Турбухайлер (разрешен с 6 лет) или Серетид Мультидиск, курсом 1-3 месяца или более длительным курсом по рекомендации врача очно.
Для укрепления иммунитета, профилактики ОРИ при частых ЛОР- инфекциях назначают курсы Исмигена по 10 дней в месяц 3 месяца, БактоБлис 1-3 месяца. С уважением!
Спасибо за ответ.Спирометрия вне обострения но чз месяц после орви.Показывает что вент функция снижена.Реакция на сальбутамол и атровент положительная.Проведенная тут же цитология мокроты показывает снижение макрофагов и в основном нейтрофилию.
Монтелукаст в составе содержит лактозу.Она у нее в прямых аллергенах.
Симбикорт и Серетид как ИГКС будут работать симптоматически с характерными для ГКС побочками.В вашей практике дети потом сходят с ИГКС?Это убирает причины воспаления бронхов?
Про исмиген изучу( не слышал) спасибо.
БактоБлис оральный лор пробиотик с очень слабеньким составом(вернее там вообще только один штамм стрптококков)
Я провожу сейчас ей массовую пробиотико ,метабиотическую коррекцию фитолизатами бактерий ЛоР и бронхо биотопов(Ведабиотика) Пока в процессе -за эффект ничего сказать не могу.
Вопрос:
Как подобрать набор препаратов «выбора» для купирования бронхоспазма до его развития? Какова методика подбора?Говорят сейчас в ходу более 30 препаратов.
Для использования в поездках когда кислород далеко.
Обычно дозированные ингаляторы ( Симбикорт, Серетид) назначаются на 1-3 месяца, при положительном эффекте, отсутствии бронхоспазма, дозировки снижаются или отменяются.
В поездки можно с собой возить МЕШ- небулайзер и ингаляции делать с Беродуалом\Атровентом, Лазолваном, Клинил УДВ\Пульмикортом.
Да,мы возим с собой электронно-сетчатый.И конечно беродуал.Беродуал не всегда работает.Тк он не снимает само воспаление,плюс дает экстремальную нагрузку на ССС.На пульмикорт парадоксальный спазм.
Какие препараты быстрого действия можно еще рассмотреть с минимальными побочками?
Какие побочные эффекты вы сами наблюдаете от применения «золотого стандарта» ИГКС?
Для небулайзера есть Новотрон\Сальбутамол в качестве бронхолитика, Клинил УДВ вместо Пульмикорта.
Симбикорт и Серетид при наблюдении за пациентами в моей практике прекрасно переносятся, даже при длительном применении и полоскании рта не дают побочных эффектов, так как оказывают только местное действие.
Принятый ответ
Здравствуйте, Андрей.
1 паразитоз никак не доказал свою связь с бронхообструкцией. В любом калл на глисты можно сдать. Обратите внимание, что только трижды отрицательный результат является достоверным.
2 перекрестные аллергены- к сожалению, очень вероятно, особенно при умеренной и высокой сенсибилизации.
3 также нет достаточно данных за связь
4 здесь тоже может быть некоторая роль, так как любые токсины вызывают выброс воспалительных медиаторов, а они чаще всего действуют на бронхи, вызывая именно спазм.
Уточните пожалуйста, спирометрию выполняли?
Если конкретно пульмикорт вызывает спазм, можно использовать ингалятор, который содержит другой кортикостероид. Это необходимо, так как без них астму взять под контроль не получиться.
С уважением
Арпине спасибо за ответ.
1.Не дадите ссыль на пабмед или как искать.Люблю доказательный подход🤝
Глисты вообще случайные находки как правило.По глистам( классические анализы)сколько не сдавали все чисто у нее.
НО! На биорезонансе настойчиво говорят за власоглава.И прямой имуноферментный анализ (генетики микробиоты)от мая дает наличие Бластоцистис хоминис.
На сентябрь планирую антипаравзитарку ей на 60дней с гепатобиллиарной поддержкой.
2.Искать и исключать перекрестные к молоку яйцу арахису?Береза у ней слабая и она не давала реакцию на пыльцу-но к березе навалом перекрестных все крестоцветы считай…
Последняя ваша мысль звучит от всех кто с астмой работает.
Что значит взять под контроль?
Я правильно понимаю, что механизм развития воспаления в бронхе недостаточно изучен и молекулярная биохимия процесса обьясняющая патогенез этого состояния не ясна?
И по сути ИГКС играют симптоматическую роль снимая воспаление ,НО с переспективой системного применения и неотвратимыми побочками ГКС?
В вашей практике дети уходили с системного применения ИГКС?
Lack of Consistent Association between Asthma, Allergic Diseases, Atopy, and Intestinal Helminth Infection in Angolan Schoolchildren. Например, эту статью посмотрите на пабмед.
Однозначно, да. Прокомментируйтесь с вашим аллерголог есть ли смысл сдавать расширенные аллергопанели на 300-350 аллергенов.
В целом, патогенез ясен. Идет иммунно-опосредованное воспаление в бронхах, в том числе мелких.
На счет, гкс и симптоматической роли, не совсем так. Скорее наоборот, эта группа убирает воспаление, что и есть основа всех дальнейших механизмов. А вот беродуал, имеет исключительно симптотическое действие- расширяет бронхи, то есть убирает следствие воспаления (спазм), но на сам процесс и причину не действует.
Игкс- то есть именно ингаляционные очень мало имеют побочных эффектов, чаще всего жто кандидоз и сухость во рту. Этот вопрос решается полосканием рта.
Золотой стандарт лечения это все таки именно Игкс, а не просто гормоны.
Спасибо за исследование!
Про патогенез.Тоесть если воспаление имунопосредовано и тучные клетки бронхов в переактивном состоянии,то в первую очередь нужно исключать аллерген.
Выявленные молочные и яичные белки не ингаляционные.Береза цветет 2недели.Тоесть постоянного контакта с этими аллергенами у ней нет.
Следовательно либо другой аллерген действует и его надо исключать, либо причина инфламации бронхов другая.
«Золотой стандарт» прописан в клинреках минздрава и врач законно не может выходить за эти рамки,я понимаю.
Я не врач и такими рамками не сжат.Мне не отвечают почему то врачи аллопатической медицины про фкатически наблюдаемые ими негативные последствия системного применения ИГКС втч у детей.
Тоесть что думаю я:
Игкс снимают воспаление в бронхе являясь симптоматическими средствами,так как ответить про влияние на патогенез на уровне клетки,а темболее на уровне молекул(биохимии) мне особо никто не может.
Я думаю ,что истинные причины понимаются на биохимическом,метаболическом уровне и там же купируются.
Оценивая возможные побочки в детском возрасте от ГКС я пока не сдался найти иные механизмы работы с этим воспалением и поиском его истинных причин.
Хотя в момент тяжелого спазма нам конечно страшно,особенно если нет кислорода рядом.
Сейчас у меня задача найти вариант купирования острого спазма в начале его развития.(например в поездке).
Для однократного нестстемного применения какие средства бы вы рекомендовали?И каков способ подбора-введения?
Здравствуйте, Андрей.
Вы правы, аллергенов очень много и выявить не всегда удается сразу.
Мне не отвечают почему то врачи аллопатической медицины про фкатически наблюдаемые ими негативные последствия системного применения ИГКС втч у детей---- системный это либо перорально либо инЬекционно, но ингаляционные гормооны почти не обладают системным эффектом, так как они действуют местно, поэтому потенциальный риск очень низок.
Можете изучить например, симбикорт и будесонид в составе самый дообследованный гормон
Принятый ответ
Добрый день, Андрей!
С учетом отягощенного аллергоагамнеза и повышения аллергомаркеров, все же рекомендовано подключить в схему комбинированные ингаляционные препараты с глюкокортикостероидами по клинической потребности (Симбикорт, Серетид). Они достаточно эффективно снимают воспалительный процесс и способствуют контролируемости течения обструктивного синдрома.
Приложите спирограмму, пожалуйста.
Очень интересна ваша гипотеза про паразитоз. Недавно вели такой случай, пациент сдал антитела ко всем возможным паразитам, которые были по нулям. Имела место быть микоплазме нная инфекция, а также наличие антител к токсоплазме.
Сдавали антитела к миклплазме, хламидиям?
В вашем случае, конечно, выявлен аллерген, но это не всегда значит, что нет других причин.
Здравствуйте Анастасия,паразитов традиционными способами выявить не получается.Биорезонанс давал настойчиво частоты власоглава.Лабой не подтверждается.В генетике микробиоты прямым ифа светится антиген бластоцистис хоминис.
Выявленные основные аллергены молока и яиц на мой взгляд не могут держать иммунитет в напряженном состоянии постоянно.тк не являются респираторными и постоянно действующими.
По факту ее бронхи находятся в постоянной вялотекущей инфламации и при нисходящей лор нифекции ,к примеру стафилококке, быстро спазмируются.Это похоже не на спазм от острой стадии инфекции,а на токсическую реакцию на невозможность утилизировать продукты деятельности бактерий и их отмершие остатки.(но это моя гипотеза,я не врач)
Спирометрию прикрепляю но она сделана через месяц после орви.Может быть неспецифичной.
В вашей практике,какие побочные эффекты применения ИГКС вы отмечаете у пациентов?
Кто то вообще с них слез после системного применения?
Андрей, мы говорим сейчас не о системном применении, а о ингаляционных препаратах.
Это не одно и то же. иГКС даже при беспорядочном неконтролируемом применении с передозировками не вызывает такого действия, как системная пероральная терапия.
Поэтому уход от их применения достаточно прост мне требует этапного снижения дозировок, как это работает с сГКС.
Сприрограмма нормальная, положительная проба может свидетельствовать в пользу скрытой обструкции
Похожие вопросы по теме
- 2 Октября 201811 ответов
- 21 Января 20191 ответ
- 19 Декабря 20191 ответ
- 7 Января 202015 ответов