Что вас беспокоит?
Очень частые головные боли
Добрый вечер, такой вопрос, последние три четыре недели болит голова практически каждый день, пью по несколько обезболивающих в день, но они не помогают. Боль такого давящего характера, как спазм в висках и боль, бывает иногда идет с нарастанием. Ещё больно когда трогаешь закрытые глаз, если на них слегка надавить и если ими вправо влево водить тоже бывает больновато. Такое бывало раньше, было и две недели так болело, и неделю, но так долго это впервые. Пару лет назад дела уздг сосудов головы и шеи, когда как раз были такие же боли, там было все хорошо. Из сопутствующих заболеваний тревожное расстройство, остеохондроз шейного и грудного отделов. Очень переживаю что это может быть, да и терпеть каждый день головную боль просто невыносимо. Плюс последнее время плохо сплю, бессонница, до утра не могу уснуть, но такое бывало и раньше. Скажите пожалуйста что можно попринимать на данный момент и какие нужно сделать обследования в такой ситуации? Мои, кт возможности сделать на данный момент точно нет. Заранее спасибо за ответы
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации невролога за 699 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Здравствуйте! Самыми частыми причинами головных болей являются мигрень и головная боль напряжения. Это клинические диагнозы, т е на обследованиях ничего не будет. Т к принимаете часто обезболивающее, то может быть ещё и лекарственно-индуцированная головная боль.
Сопровождаются ли головные боли тошнотой или рвотой, снижением аппетита? Раздражает яркий свет, громкий звук (хочется сделать громкую музыку потише, надеть солнцезащитные очки на ярком солнце и т п)? Односторонние или двусторонние? Пульсирующие или давящие? При физической активности боли усиливаются? Легче лежать или заниматься привычными делами? На сколько баллов от 1до 10 болит голова? Обезболивающее полностью снимает приступ? В менструацию боли сильнее? Принимаете КОК?
Анастасия Юрьевна, тошнотой и рвотой нет, снижением аппетита тоже нет. На шум и свет да, бывает реакция что мешает и раздражает. Бывает что болит вся голова, а бывает и с одной стороны, больше с левой, там как раз мышцы сильно напряжены в области шеи и лопатки, плюс с этой стороны бывает всем хрустит, думаю может из-за него так голова болит? Нет, боли не пульсирующие, а больше давящие как спазм в висках сильный. Усиливаются когда например покричу или понервничать, бывает такое. Легче да, лечь, и чтобы меня никто не трогал в такие моменты. Обезболивающие вообще не снимают боль, или редко, или совсем совсем частично. В месячные не замечала чтобы сильнее болело. Нет, кок я не принимаю. По 10ти бальной шкале когда как, но вот допустим сейчас наверное на 6 где то
По описанию вероятнее это мигрень (это выраженные или средней интенсивности головные боли со свето и звукочувствительностью, усиливающиеся при физической активности). Могут быть как односторонними, так и двусторонними, как пульсирующими, так и давящими.
Мигрень- это хроническое наследственное заболевание и является клиническим диагнозом, т е на обследованиях ничего не будет. Наследуется не сама мигрень, а предрасположенность к ней. В приступ может быть чувство жара, слабость, разбитость, болезненность кожи головы, головокружение, шум в ушах, которые могут сохраняться и после приступа 1-2 дня.
Для купирования приступа можно использовать триптаны(препараты именно при мигрени). Например, эксенза спрей в нос 1-2впрыска(препарат выбора при тошноте и рвоте и помогает быстрее, чем таблетированные препараты), капориза 10мг. При следующем приступе мигрени постарайтесь принять нпвс или триптан в начале головной боли в первые 30минут. При развернутом приступе уже может не помочь. При тяжёлых приступах нпвс и триптаны можно сочетать.
Т к приступы мигрени частые,необходимо обратиться к доказательному неврологу или цефалгологу(врач, специализирующийся именно на головных болях) очно для подбора профилактической терапии для уменьшения количества и выраженности приступов.
Есть несколько вариантов профилактической терапии:
1.Моноклональные антитела(аджови,иринекс). Инъекция 1 р в месяц на протяжении не менее 12 месяцев.
2. При хронической мигрени более 15 дней в месяц - ботулинотерапия по протоколу PREEMPT.
3. Медикаментозная профилактика: венлафаксин, анаприлин, топирамат и др. - курс составляет как минимум 12 месяцев
4. Новые препараты - гепанты( в России зарегестрирован только один препарат - кьюлипта).
При хронической мигрени (более 15 дней головной боли в месяц) эффективнее всего 1,2 и 4 варианты лечения, либо используется их сочетание.
При профилактической терапии лекарственно-индуцированная головная боль пройдёт сама,иногда требуется отмена комбинированных препаратов.
Анастасия Юрьевна, приступы мигрени судя по описаниям выглядят по другому, именно как приступы, а здесь просто постоянная монотонная непроходящая головная боль
Хроническая мигрень- это может быть ежедневная головная боль и между ней нет светлых участков без боли, но это все та же мигрень. Не все критерии мигрени обязательны, важно только их сочетание.
Если не лечить хроническую мигрень, то повышаются риски развития депрессии и других хронических болевых синдромов
Анастасия Юрьевна, и опять же если эта боль такого характера как спазм, то нужно наверное что-то из серии именно спазмолитиков, а не просто обезболивающие препараты?
Спазмолитики - это препараты для расслабления гладкой мускулатуры внутренних органов. Они никак не влияют на скелетные мышцы. Боль обусловлена периферической сенситизацией на фоне чрезмерной активности тригеминальной системы и нарушением работы противоболевой системы. Если боль соответствует критериям мигрени,то это мигрень, а не что-то ещё.
Анастасия Юрьевна, вы говорите мигрень, второй врач пишет головная боль напряжения, третий вообще другое, не знаешь как тут и лечится
Головная боль напряжения никогда не сопровождается свето и звукочувствительностью, об этом обязательно необходимо спрашивать,даже если вы сами про это не рассказываете.
Новая ежедневно персистирующая головная боль- это боль в течение не менее 3 месяцев. Чаще всего возникает после орви в один день и больше никогда не проходит. Крайне сложно поддаётся лечению. Человек помнит конкретную дату и время, когда она возникла.
Вы же пишите,что такие боли были и ранее, проходили( новая ежедневная персистирующая головная боль не может возникать и пропадать)+ соответствие критериям мигрени. Есть отдельная международная классификация головных болей,на которую должны опираться все врачи,т к там прописаны строгие критерии всех диагнозов.
Анастасия Юрьевна, может быть это вообще не мигрень ни какая, ни головная боль напряжения и так далее, а что-то с сосудами? Или глазное или внутричерепное давление?
Головная боль напряжения не сопровождается свето и звукочувствительностью, это уже исключает диагноз.
Аневризмы и мальформации редко дают головную боль и обычно есть красные флаги: ночные головные боли, появление или усиление боли при кашле, чихании, натуживании, постоянная выраженная головная боль.
При повышенном глазном давлении нет головных болей, только боль в глазах.
При повышенном внутричерепном давлении могут быть подобные головные боли,но опять же они более постоянные, часто снижается зрение. Исключить можно на осмотре у офтальмолога (как и глазное давление) при осмотре глазного дна по отеку диска зрительного нерва. Если отека диска зрительного нерва нет, то данных за повышенное внутричерепное давление также нет
Анастасия Юрьевна, спасибо за ответ. Но касаемо реакции на свет и звуки я писала ранее что не всегда она есть. Вот сегодня например она начала болеть днём, боль все того же характера, сдавливание, как спазм, в области висков и глаз, и к вечеру сильнее стала, таблетка спазмолитика, Спазмалгон, как обычно не помогла
Анастасия Юрьевна, бывает что встаёшь когда с кровати как будто как кровь прилила к голове, не знаю как объяснить, часто бывает шум в голове и звон в ушах. Если тужится или допустим сморкаться, кашлять, от этого напряжение в голове усиливается
Анастасия Юрьевна, зрение за последний год полтора упало, это прям чувствуется, картинка расплывается
Принятый ответ
Здравствуйте! По описанию у вас головные боли напряжения со спазмом шейного отдела позвоночника и перикраниальной мускулатуры. Тревога может усиливать спазм, головные боли на фоне этого учащаются. Сейчас при болях можно ибупрофен или пенталгин, важен полноценный сон и отдых ; исключить переутомление. Сдайте кровь на Ферритин ; гормоны щитовидной железы- дефициты могут усиливать тревогу . Если боли будут сохраняться - в таких случаях показано назначение препаратов для профилактики; как правило это антидепрессанты например амитриптилин 25 мг на ночь длительно
Регина Динисламовна, Нурофен и Пенталгин не помогают, принимаю их уже не далеко не первый раз, в том числе Новиган, Спазмалгон, Ксефокам, Дексонал, Цитрамон, Но-шпа, Папазол и так далее, ничего из этого боль не снимает
Регина Динисламовна, я же написала что есть ещё бессонница, откуда с ней возьмётся полноценный сон и отдых!?
Регина Динисламовна, ну наверное для того чтобы назначать ад сначала нужно выяснить причину этих болей, а не просто бездумно травить себя то одним препаратом то вторым то десятым, поэтому я и спрашиваю какие обследования нужны в таких случаях
Как и написала выше - в таких ситуациях показано назначение антидепрессантов с противоболевым эффектом ; например амитриптилин 25 мг на ночь 6-9 месяцев ; он нормализует сон в том числе, но в первую очередь- купирует головные боли напряжения , сокращает эпизоды приступов . Препарат рецептурный , стоит обратится к врачу очно
Регина Динисламовна, то есть кроме амитриптилина вы сейчас ничего посоветовать что можно принять не можете?
Регина Динисламовна, а также я задавала вопрос касаемо обследований
Вы написали выше что ранее по поводу болей проходили и уздс и МРТ - изменений не было . При головных болях напряжения как правило не бывает никакой органической патологии на обследованиях . В идеале сейчас нужно повторить и МРТ головного мозга обзорное + ангиография ; уздс сосудов шеи и головы + анализы на дефицитные состояния+ очный неврологический осмотр у специалиста. По клинике это головные боли напряжения ; согласно клиническим рекомендациям если нет эффекта от нпвс, боли не копируются ; приступы чаще 10 раз в месяц - показано назначение препаратов для профилактики, препараты выбора это антидепрессанты ( амитриптилин). Конечно же лечение вам назначит врач очно ; выпишет рецепт если будет такая необходимость . Здесь мы ориентируясь на ваши симптомы можем высказать только теорию , предварительный диагноз
Регина Динисламовна, это было два с половиной года назад, за это время все могло изменится, столько времени прошло. Про МРТ я не писала ни слова
Регина Динисламовна, а что это за анализы на дефицитные состояния?
Регина Динисламовна, то есть пока я не дойду очно до невролога получается я должна терпеть эти боли, а что принять до этого вы не можете подсказать?
Острой очаговой симптоматики ( головная боль со рвотой; нарушением сознания; нарушением функции черепных нервов ) по описанной вами клинике нет. Но МРТ если ранее не проходили желательно пройти . УЗИ сосудов шеи и головы исключает только аномалии строения и атеросклеротические бляшки, поэтому если уровень холестерина в норме - смысла повторять нет . Головная боль напряжения это клинический диагноз ; ставится на основании жалоб и осмотра ; по обследованиям не выявляются какие то серьезных патологии . Вы можете очно обратится к неврологу; доктор вас осмотрит ; по необходимости направит на МРТ по ОМС. Боль терпеть не нужно , лучше обратиться к специалисту, тем более длительный прием НПВС может спровоцировать лекарственно - обусловленную головную боль, она тяжело поддается лечению
Сейчас вы можете принимать только Нпвс для купирования боли( ибупрофен; пенталгин , дексалгин, парацетамол; кеторол), все препараты используемые для профилактики- подбираются очно и они по рецепту. Поэтому не тяните - покажитесь врачу . Кровь на дефицитные состояния - гормоны щитовидной железы, ферритин ; магний , калий, кальций , витамин д
Принятый ответ
Здравствуйте
Есть такой вид головной боли , называется :
Новая ежедневная постоянная головная боль (NDPH) - это тип расстройства, связанного с головной болью, которое начинается внезапно и продолжается ежедневно в течение как минимум 3 месяцев( у вас месяц только , но профилактика нужна ) . Обычно люди с NDPH могут четко вспомнить точный момент или дату, когда началась боль. Боль может напоминать головную боль напряжения, мигрень или их сочетание
Рекомендуется в таком случае
Амитриптилин 12,5 мг на ночь 5 дней , затем повышать дозировку на 12,5 мг каждые 5 дней до 50 мг в сутки 3 -6 месяцев .
• КПТ: релаксационный тренинг, избегание стрессов, положительные эмоции, хобби, прогулки, поездки
Лилия Альбертовна, первый раз слышу о таком виде головной боли
Лилия Альбертовна, а до похода ко врачу и выписки рецепта и покупки препаратов вот в данный момент вы можете что-то предложить что можно принять от этих болей?
Больше данных за мигренозную боль
Для купирования головной боли рекомендуется выбрать один из препаратов :
1. ибупрофен 800 мг ( нурофен экспресс форте) 2 таб по 400, или
2. налезин форте 550 мг - 1таб, либо 750 мг или
3. аспирин 1000 мг (2 таб по 500 лучше шипучий), или
4. диклофенак калия (порошок, диапралид 50 мг (1 шт), или
5. парацетамол 1000 мг (2 таб по 500мг шипучие-эффералган)
6. Декскетопорфен (дексалгин) - таблетки 50 мг -1 т.
Правила снятия приступа головной боли: 1. Купировать необходимо каждый приступ головной боли. Простые анальгетики принимать менее 12 дней в месяц. При этом в течение 1 дня можно повторить прием анальгетика спустя 4 часа, если первой дозы не хватило.
2.Можно чередовать препараты, если у больше 2 приступов головной боли в неделю.
3.Принимать анальгетики в самом начале приступа.
4.не принимать комбинированные анальгетики (препараты, содержащих в составе более одного обезболивающего вещества, например: цитрамон, пенталгин, спазмалгон)
При неэффективности вышеперечисленных анальгетиков в течение часа возможен приём триптанов (Триптан в идеале должен быть принят в течение 1 часа от начала боли):
1.спрей Эксенза - 1 нажатие в ОДНУ любую ноздрю) - или
2.растворимая во рту таблетка Ризатриптан (Капориза) 10 мг - 1 таб либо
3.суматриптан 100 мг (не более 8 дней в месяц с триптанами).
Лилия Альбертовна, а почему нельзя принимать комбинированные препараты? Практически все что вы перечислили не помогает, выше перечисляла все препараты, смысл их пить, если от них нет толка? Принимаю - Нурофен, Пенталгин, Новиган, Спазмалгон, Ксефокам, Дексонал, Цитрамон, Но-шпа, Папазол и так далее, ничего из этого боль не снимает
Лилия Альбертовна, а что такое триптаны? Они по рецепту продаются?
Лилия Альбертовна, а что насчёт обследований смогли бы подсказать? Ведь головная боль может быть от чего угодно, не обязательно что это именно мигрень или просто сама по себе болит голова
Лилия Альбертовна, и опять же если эта боль такого характера как спазм, то нужно наверное что-то из серии именно спазмолитиков, а не просто обезболивающие препараты принимать?
Комбинированные препараты вызывают лекарственную зависимость очень часто. Затем развивается из-за этого лекарственно – индуцированное головная боль. То есть голова начинает болеть от избыточного приема лекарственных препаратов.
Мигрень клинический диагноз.
Триптаны специальные препараты для лечения мигрени. Эксенза хороший спрей
Лилия Альбертовна, а касаемо каких либо обследований сможете что-то подсказать?
Лилия Альбертовна, может быть это вообще не мигрень ни какая, ни головная боль напряжения и так далее, а что-то с сосудами? Или глазное/ внутричерепное давление?
Вчд исключают осмотром глазного дна исключением отека диска зрительного нерва.
Лилия Альбертовна, вы можете написать какие конкретно нужны обследования в такой ситуации, может какие то ещё анализы нужно сдать?
В таком случае необходимо дообследование в виде мрт головного мозга + мр-ангиография мозга.
Осмотр офтальмолога
Принятый ответ
Здравствуйте.
То как вы описываете головную боль, больше данных за головную боль напряжения, которая возникает при напряжении перикраниальных мышц, причиной которой может быть психо-эмоциональное напряжение, патология шейного отдела позвоночника.
Сейчас есть боль в шейном отделе позвоночника?
Какое-то лечение по поводу тревожного расстройства получаете?
Анастасия Владимировна, здравствуйте есть напряжение мышц в шее и лопатках, нет по поводу тревожного расстройства на данный момент ничего не принимаю. А оно что может провоцировать такие головные боли?
Да. Нарушение эмоционального фона является одной из причин головных болей напряжения помимо физического напряжения мышц. Учитывая наличие ощущения напряжения мышц стоит убедиться в этом очно. Для этих целей обычно проводится очный осмотр у неаролога. Обычно а такой ситуации рекомендуют миорелаксанты курсом (мидокалм или толперизон, или тизанидин, или сирдалуд), массаж воротниковой зоны, если нет противопоказаний. Если причина в нарушении эмоционального фона, то Когнитивно-поведенческая терапия и консультация психотреапевта для решения вопроса о медикаметозной терапии.
Анастасия Владимировна, а на данный момент пока я не дошла до врача что я могу понимать от этих болей?
Только нпвс курсом без злоупотребления (декскетопрофен или лорноксикам, или мелоксикам, или ибупрофен и т.д)
Анастасия Владимировна, я же писала выше что ничего из этого не помогает, смысл тогда их принимать? Принимаю - Нурофен, Пенталгин, Новиган, Спазмалгон, Ксефокам, Дексонал, Цитрамон, Но-шпа, Папазол и так далее, ничего из этого боль не снимает
Милокалм и другие миорелаксанты без осмотра смысла принимать нет. А все остальные препараты по рецепту.
Анастасия Владимировна, ну вы может хотя бы названия препаратов напишите, которые по рецепту? И какие обследования можно пройти в такой ситуации?
Пройдите пожалуйста тест по ссылке.
https://onlinetestpad.com/ru/test/58880-gospitalnaya-shkala-trevogi-i-depressii
Анастасия Владимировна, если это шкала тревоги, то проходила ее неоднократно, тревожность высокая, депрессии нет
Для лечения тревожного состояния обычно используют:
-СИОЗС (эсциталопрам, пароксетин, сертралин, циталопрам),
-СИОЗСН (венлафаксин)
-препараты из группы бензодиазепинов (алпразолам, диазепам, клоназепам, лоразепам)
Это препараты первого ряда.
Принятый ответ
Здравствуйте! вероятно Вы описываете проявления мигрени
рекомендуют принять таблетку в первые 30 минут от начала головной боли
НПВС на выбор ( принимаем наименьшую эффективную дозировку, если через 1 час препарат не убрал боль либо на половину то через 1ч-2ч возможен повторный прием препарата)
• Ибупрофен 200-400 до 1200мг в дозе 10 мг/кг/сут. массы тела
• Напроксен (налгезин)250-550 мг
• Диклофенак 12,5-25 мг 50мг и выше
• Парацетамол 500-1000мг в дозе 15 мг/кг/сут.
При неэффективности НПВС и тяжелых приступов мигрени рекомендуют триптаны:
• Суматриптан( Амегренин/Сумамигрен) 50 или 100 мг
• Элетриптан Релпакс 40 или 80 мг
• Золмитриптан Эксенза ( назальный спрей более быстрее действие таблетированной формы, при попадании на стенки носоглотки может вызывать неприятные ощущения, для этого используйте холодную воду запейте или прополоскайте горло) 2,5 или 5 мг
Рекомендации:
- Исключение триггеров (недо/пересып, голод/жажда, алкоголь, кофе, сыр, шоколад, стресс)
- Ведение дневника головной боли (телеграм: @migrebot)
- техники и методы уменьшения головной боли (телеграм: @headacheschool_bot)
- Отказ от комбинированных анальгетиков в пользу простых анальгетиков
- регулярная физическая активность (кардиотренировки 3 раза в неделю по 45 мин.)
- доп. литература: Скоробогатых Кирилл «По голове себе постучи»
Профилактическое лечение головной боли может включать:
противоболевые антидепрессанты, например: Венлафаксин
Применение моноклональных антител к CGRP (при мигренозных приступах более 4 раз в месяц)
- Фреманезумаб (Аджови) 225 мг 1 раз в 28 дней п/к или 675 мг 1 раз в 3 месяца
3 последовательные инъекции - оценка эффективности, терапия 12-18 месяцев
- Эренумаб (Иринекс) 70/140 мг ежемесячно
-Применение Ботулинотерапии по протоколу PREEMPT (155-195 ЕД)
Ростислав Сергеевич, здравствуйте, все что вы перечислили из нпвс не помогает, смысл их пить, если от них нет толка? Принимаю - Нурофен, Пенталгин, Новиган, Спазмалгон, Ксефокам, Дексонал, Цитрамон, Но-шпа, Папазол и так далее, ничего из этого боль не снимает
Ростислав Сергеевич, Вы пишите что это мигрень, другие два доктора что это головная боль напряжения, третий ещё какой то вид, не знаешь как лечиться в таком случае
Ростислав Сергеевич, Ещё присутствует бессонница, плюс сильное напряжение в шее и лопатках, хрустит и болит иногда всем слева, от чего то из этого тоже ведь могут быть головные боли? Да и не от этого тоже, поэтому я спрашивала какие можно пройти обследования чтобы не пить таблетки наобум?
Ростислав Сергеевич, может быть это вообще не мигрень ни какая, ни головная боль напряжения и так далее, а что-то с сосудами?
Ростислав Сергеевич, или глазное/ внутричерепное давление?
Юлия, вы правильно думаете что без уточнения причины головной боли бессмысленно подбирать лекарства методом проб и ошибок. Важно пройти очное обследовани
Чтобы исключить сосудистую патологию, повышение внутричерепного давления и офтальмологические причины рекомендовано сделать МРТ головного мозга с ангиографией сосудов головы и шеи, консультацию офтальмолога с осмотром глазного дна и измерением внутриглазного давления, общий и биохимический анализ крови, исследование липидного спектра, УЗИ сосудов шеи
Ростислав Сергеевич, спасибо большое за ответ
Ростислав Сергеевич, а вы по описанным симптомам к чему больше склоняетесь? Что это мигрень все таки?
вероятно это сочетанный синдром с участием перикраниальных мышц и тригеминальной системы, усугубляемый тревогой, бессонницей и нарушением кровообращения, поэтому точный диагноз и безопасное лечение можно определить только после МРТ с ангиографией, осмотра офтальмолога
Ростислав Сергеевич, а касаемо бессонницы могли бы что-то порекомендовать?
бессонница это вероятно симптом тревожного состояния,
рекомендуется консультация психотерапевта для оценки необходимости назначения препарата из группы СИОЗС - эсциталопрам, сертралин (это основное лечение).
также рассмотреть психотерапию (предпочтение когнитивно-поведенческой терапии), возможны онлайн-консультации, в т.ч. с психологом (youtalk.ru, zigmund.online, yasno.live), схематерапия.
Рекомендации по режиму:
• устраивать прогулки перед сном при недостатке двигательной активности;
• спать на удобной, в меру мягкой, большой и ровной кровати;
• избегать за час до сна и в постели чтения, просмотра телевизора и т.д.;
• всегда спать в темноте и тишине при закрытых жалюзи и шторах;
• ложиться спать и вставать по утрам в одно и то же время.
ритуалы перед сном (книга, теплый душ), ложиться до полуночи, методы релаксации) https://www.b17.ru/article/metody_relaksatsii
Рекомендации по питанию:
избегать употребления продуктов, содержащих кофеин и стимуляторы: кофе, большинства сортов чая, колы, тонизирующих напитков, шоколада и других;
ужинать не позже, чем за три часа до сна;
не принимать перед сном лекарства, за исключением успокоительных.
Для сна можно добавить - Тразодон (Триттико) 150 мг начать с 1/6 таб. Вечером (за 2 часа до сна, не позже!) – 3 дня, затем по 1/3 таб. – 2 месяца
Ростислав Сергеевич, Триттико это ад, не очень хотелось бы с таких сильных препаратов начинать, может сможете порекомендовать что-то полегче?
триттико относится к АД, но в монотерапии работает только как корректор сна
рассмотрите
Мелатонин по 1 таб. за 30-40 мин. до сна – 1 месяц.
Доксиламин (Донормил®) по ½ - 1 таб./сут, запивая небольшим количеством жидкости, за 15-30 мин до сна в течение 5-7 дней.
Похожие вопросы по теме
- 5 Декабря 202129 ответов
- 10 Ноября 202223 ответа
- 27 Марта 20247 ответов
- 4 Апреля 202413 ответов