Что вас беспокоит?
Боль в плечевом суставе и усиление боли после внутрисуставной инъекции
Добрый день! Женщина, 50 лет. После тяговых упражнений (вис на турнике, тяга верхнего блока и т.п.) начала появляться боль в плечевом суставе при физических нагрузках и амплитудных движениях. При прекращении проходила. Последние два года боль усилилась, стала постоянной, иногда появлялся небольшой дискомфорт даже в состоянии покоя. Занятия прекратила. Обратилась к ортопеду. Сделана МРТ (результат ниже). Диагноз основной: Плече-лопаточный болевой синдром справа: Тендинит сухожилия надостной мышцы справа, фаза затянувшегося обострения. Адгезивный капсулит 2 стадия. Осложнения: Умеренно выраженный синовит правого плечевого сустава. Сопутствующий: Начальные признаки артроза АКС и плечевого сустава слева 0-1 стадии. Назначено лечение НПВП внутрь курсом 5-7 дней для купирования воспаления и местно на сустав Найз, Вольтарен, Диклофенак до 10-14, физический покой 2-3 недели. Дополнительно: ЛФК, физиотерапия и препараты коллагенсодержащей группы 2р./г (эти методы пока не применялись). Во время визита сделана инъекция препаратом полинуклеотидного ряда Хронотрон, однако эффект оказался обратный ожидаемому. Через несколько часов боль в суставе приобрела несколько иной характер. Теперь даже при незначительном отведении плеча вправо и /или чуть назад в какой-то момент появляется острая боль в передней части сустава. Сложно, и, скорее боязно выполнять простые действия, например, достать ключ из кармана, использовать душевую лейку, одеваться – внезапно может возникть резкая сильная боль. Т.е. вместо облегчения боль усилилась. Визуально изменений в виде покраснений или припухлостей нет. Прошло пять дней. Изменений нет (боль не проходит). Физическая нагрузка отсутствует. Помогите, пожалуйста, разобраться: может ли такая боль возникнуть в следствие введения препарата (от самого препарата или непосредственно введения, возможно неудачного)? По какой еще причине может быть такой результат? Что делать в данной ситуации? Показан ли вообще данный препарат в моем случае и имеет ли он доказательную базу (сама нашла только несколько отрицательных отзывов)? Достаточно ли оснований для диагностики синовита и адгезивного капсулита 2 стадии? Субъективно сейчас такое ощущение, что боль вызвана излишним количеством жидкости в каком-то месте сустава, но это скорее мои домыслы, или так действительно может быть? Дополнительно сообщаю о наличии имеющихся проблем с ОПД в целом: ДДЗП всех отделов позвоночника (остеохондроз, спондилез, спондилоартроз), гонартроз коленных суставов, плоскостопие, щелчки в ТБС. Далее МРТ до инъекции Хронотрона: На серии МР-томограмм, взвешенных по Т1, Т2, PD-FS в сагиттальной, аксиальной и корональной плоскостях, визуализированы структуры правых плечевого и акромиально-ключичного суставов. Соотношения костей в суставах не нарушено. Форма, размеры головки правой плечевой кости не изменены. Суставная впадина лопатки скошена в задних отделах. Кортикальный слой сохранен. Зон отека костного мозга не выявлено. В области задней поверхности головки правой плечевой кости имеется субкортикальная киста размером- 3х3 мм. Суставная щель правого плечевого сустава сужена, суставной хрящ неоднородной структуры, неравномерно умеренно истончен. Вдоль суставных поверхностей правого акромиально-ключичного сустава имеются: неравномерное истончение суставного хряща. Суставная щель правого акромиально-ключичного сустава сужена. Расстояние от акромиона до головки плечевой кости сужено до 5,4 мм (норма более 8 мм). Сухожилие надостной мышцы прослеживается на всем протяжении, имеет нечеткие контуры, утолщено, отечно. Остальные сухожилия мышц ротаторной манжеты (подостной, подлопаточной, малой круглой мышц) без особенностей. Сухожилие длинной головки бицепса располагается обычно, прослеживается на всем протяжении, МР сигнал от него не изменен, в его сухожильном влагалище отмечается физиологическое количество синовиальной жидкости. Капсула сустава и подмышечный карман не изменены. Суставная губа дегенеративно изменена в передних отделах; целостность ее сохранена. В полости правых плечевого и акромиально-ключичного суставов визуализируется физиологическое количество однородного свободного суставного выпота. Окружающие мягки ткани не изменены. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР-картина узкого подакромиального пространства, тендиноза сухожилия надостной мышцы. МР-картина деформирующего остеоартроза правых плечевого и акромиально-ключичного суставов I ст.
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации травматолога за 699 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Добрый день, меня зовут Александр Александрович, врач травматолог-ортопед . Ваше беспокойство совершенно понятно, когда лечение не приносит облегчения, а усугубляет проблему.
Да, резкое усиление боли именно после инъекции, особенно с изменением ее характера, с высокой вероятностью связано с самой процедурой. Это могла быть реакция на препарат (индивидуальная непереносимость, раздражение синовиальной оболочки) или, что более вероятно, травматизация структур сустава иглой (например, сухожилия или хряща) во время укола. Ощущение "излишней жидкости" может быть следствием постинъекционной реакции или усилившегося синовита.
Диагнозы "тендинит" и "адгезивный капсулит" (или "замороженное плечо") полностью соответствуют данным МРТ, которая выявила тендиноз надостной мышцы и сужение подакромиального пространства. Синовит мог быть неявным на МРТ, но клинически проявиться после инъекции.
Препараты на основе полинуклеотидов (Хронотрон) относятся к группе "протез синовиальной жидкости" и имеют противоречивую доказательную базу. Их эффективность не является абсолютно доказанной, а в острой фазе воспаления они могут давать непредсказуемую реакцию.
Что делать сейчас? Самое правильное – немедленно связаться с вашим лечащим ортопедом, подробно описать ему ситуацию. Необходим очный осмотр для оценки состояния сустава после инъекции. Возможно, потребуется коррекция лечения, включая более мощные противовоспалительные средства или даже пункция сустава для удаления излишков жидкости. Пожалуйста, не откладывайте визит к врачу. Ваше состояние требует внимательной оценки специалиста. Вы правильно сделали, что прислушались к своим ощущениям и ищете ответы.
Добрый день, Александр Александрович!
Большое спасибо за подробный ответ! К сожалению, врач, проводивший инъекцию, ничего, кроме "странно" и "восстанавливайтесь" сказать не мог, поэтому ищу помощи у данного ресурса. Да и обращаться к врачу, не рассказавшему о возможных последствиях и о самом препарате обращаться уже нет желания.Травматизацию при инъекции не исключаю, т.к., не смотря на обезболивание, в момент укола была небольшая распирающая боль. Если Вас не затруднит, подскажите, пожалуйста, что подразумевается под более мощными противовоспалительными средствами? ГКС? Спасибо.
Блокады с гормональными препаратами
Благодарю!
Поправляйтесь
Принятый ответ
Здравствуйте
По описанию можно предположить, что боль после инъекции полинуклеотидного препарата связана не с самим веществом, а с реакцией тканей на его введение. Такие препараты относятся к средствам биоревитализации, которые, по заявлению производителей, стимулируют восстановление тканей.
После инъекции возможно усиление боли за счёт раздражения воспалённых тканей, микротравмы при проколе капсулы или реакции на объем введённой жидкости. Если в суставе уже имелся синовит (скопление жидкости), дополнительное введение препарата могло повысить внутрисуставное давление и спровоцировать боль при движении
МРТ-картина указывает на сочетание признаков дегенеративных изменений и воспаления сухожилия надостной мышцы, сужения подакромиального пространства и умеренного синовита. Это типичная причина боли при движении, особенно при отведении руки и закидывании назад. Адгезивный капсулит (ограничение подвижности из-за утолщения капсулы) может формироваться вторично, но подтверждается клинически, а не только по МРТ
Здравствуйте, Александр Сергеевич!
Спасибо за отклик на мой вопрос. Если усиление боли возникло из-за сдавливания объемом препарата и без того отечных тканей надо ли теперь удалять излишек жидкости? Пройдет ли восстановление самостоятельно, если боль возникла вследствие травмирования при инъекции? Или в обоих случаях надо что-то предпринять? Да, подакромиальное пространство сужено, но раньше боли не было совсем, последние пару лет появилась, а после укола стала критической в определенных положениях. Что может быть решением? Спасибо.
Если боль связана с временным повышением давления в суставе из-за введённого препарата или раздражением тканей иглой, состояние чаще проходит самостоятельно в течение 1-2 недель. При этом важно не провоцировать движение, вызывающее резкую боль, но и не допускать полной неподвижности плеча, чтобы не спровоцировать дальнейшее застывание сустава.
Удаление жидкости (пункция) обычно рассматривается только если отмечается выраженный выпот, отёк или значительное ограничение движений, сопровождающееся усилением боли даже в покое. В большинстве случаев умеренный синовит проходит без инвазивных процедур
Если боль сохраняется более 10-14 дней, целесообразно выполнить УЗИ плечевого сустава. Это исследование позволяет оценить объём жидкости и состояние сухожилий после инъекции. В дальнейшем при стихании воспаления обычно начинают курс мягких упражнений на растяжение, постепенно переходя к укреплению вращательной манжеты
Решением в таких ситуациях чаще становится поэтапное лечение: короткий курс противовоспалительных средств, физиотерапия с мягкими режимами (магнит, лазер, ультразвук), а при сохранении боли обсуждают инъекцию глюкокортикостероида под контролем УЗИ, что доказано снижает воспаление и риск хронизации боли
Если боль не уменьшается или усиливается, лучше обратиться к ортопеду для осмотра и исключения послеинъекционного бурсита или повреждения сухожилия.
Александр Сергеевич, спасибо большое за ответ!
Спасибо большое, Александр Сергеевич!
Принятый ответ
Здравствуйте. Ознакомился с результатами обследования . Имеется критическое сужение подакромильного пространства. Проще и понятнее для вас - в настоящий момент имеется удушен структур находящихся там (сухожилий и мышц надостной, подостной, длинной головки плеча) и как результат этого дегенеративное изменение их, особенно суставной губы ( гленоида) Введение препарата гиалуроновой кислоты не улучшило, а ухудшило состояние, чисто механически. Не понимаю на что рассчитывали врачи В данном случае показано оперативное лечение и чем быстрее тем лучше. Показана артроскопическая операция по декомпрессии подакромиального пространства. Проще говоря нужно как можно быстрее устранить эту удавку , которая сдавливает эти структуры. Иначе процесс будет необратим . Как говорится мертвое не болит , будет замороженное плечо и сделать с этим уже будет ничего нельзя. В настоящий момент нужно обратится с результатами обследования к травматологу артроскописту и решать вопрос об артроскопической операции. Оптимально конечно в федеральном центре травматологии и артроскопии, но там придется вызова ждать не менее 1 года, быстрее можно прооперироваться только в платных клиниках. Консервативное лечение в настоящий момент малоэффективно, надеюсь вы уже поняли . Это лечение может помочь, когда устранится основная причина на операции. Удачи.
Здравствуйте, Виктор Анатольевич!
Операция? Как же так? С какого же расстояния такое сужение считается критическим? Жаль, что никто не обращает на это внимания. Т.е., если сильная боль от введения препарата пройдет (хотя теперь сомневаюсь - пройдет ли) то показания к операции все равно остаются? И что происходит при такой операции, подтачивается акромион?
Спасибо большое за Ваш совет, обязательно проконсультируюсь с артроскопистом.
Здравствуйте. Вы поняли все правильно. Норма подакромиального пространства 0,62 - 0,91 см, у вас 5,4мм (0,54 см) т.е.меньше нормального минимального размера. На артроскопической операции визуально определяют за счет чего уменьшено подакромиальное пространство и эту причину устраняют. Сразу почувствуете облегчение. В стационаре находитесь 3-5 дней, затем переводитесь на амбулаторное лечение по месту жительства, проводится консервативное, противоотечное лечение структур находящихся в данном пространстве, которое вам ранее назначали. Эффект будет поразительный. Через месяц, а может быть и раньше восстановится полностью объем движения. Все таки случай запущенный,такое сужение подакромиального пространства в один день не наступает для этого нужно длительное время. За период лечения в течении 1 месяца нагружать оперированную руку не желательно. Через 3 месяца все ограничения снимаются. Удачи.
Добрый день, Виктор Анатольевич! А может ли сужение быть следствием ДДЗП, т.е. снижением высоты межпозвонковых дисков и/или самих позвонков? Спасибо.
Здравствуйте . Я такого в своей практике не встречал. Задайте вопрос практикующим артрологам, это их епархия .
Принятый ответ
здравствуйте! После инъекций иногда описывают подобный болевой синдром: Вы правильно объясняете его причину: в субакромиальном пространстве и так есть сужение (то есть структурам, которые там находятся было тесно, с стало еще теснее). Еще один момент - как Вам выполняли инъекцию: под УЗИ контролем или нет? Я бы рекомендовал в ближайшее время сделать УЗИ плечевого сустава, чтобы понять, где имеется повышенное скопление жидкости.
В любом случае, сейчас суставу нужен покой, можно принять обезболивающие препараты, контролировать температуры - вообще и местно - по сравнению со здоровым суставом. Дальнейшие рекомендации по результатам УЗИ.
Добрый день, Арсентий Борисович! Большое спасибо за участие в моей проблеме. Инъекции делали без УЗИ, надеялась, что специалист знал, что делал. Оказывается не вполне. Обязательно сделаю УЗИ. Сегодня шесть дней после введения, надо, как можно быстрее сделать или у меня есть немного времени? И что, если УЗИ покажет избыток жидкости? Придется делать пункцию?
Я бы не тянул с УЗИ. Думаю, что постепенно боль пройдет.
Похожие вопросы по теме
- 34 минуты назад1 ответ
- 3 часа назад3 ответа
- 3 часа назад1 ответ
- 4 часа назад2 ответа