Что вас беспокоит?
Зб в 16 недель
Здравствуйте, доктор! Обращаюсь к Вам за консультацией, так как на сроке 15–16 недель беременность остановилась (сердцебиение плода отсутствует по УЗИ). На сроке 14 недель всё соответствовало норме — развитие плода, плацента, кровоток и сердцебиение были в порядке. Беременность протекала спокойно, без тонусов, кровотечений или болей. 🩸 Препараты, которые я принимала с ранних сроков: Энопар 40 мг (эноксапарин) – подкожно, ежедневно; Кардиомагнил 75 мг – перорально, ежедневно. Назначение было профилактическим, поскольку ранее у меня уже была замершая беременность. После той беременности мы проводили генетическое исследование плода — результат полностью нормальный, без хромосомных нарушений. Также я прошла обследование на тромбофилию и антифосфолипидный синдром. Ниже прилагаю результаты: --- 🧬 Генетическая панель по тромбофилии: Фактор II (протромбин 20210G/A) – норма Фактор V (лейденская мутация) – норма Фактор VII, XIII, FGB, ITGA2, ITGB3 – норма PAI-1 6755G/4G – гетерозигота MTRR 66A/G – гетерозигота MTHFR 677C/T – гетерозигота ➡ Остальные показатели — в пределах нормы. --- 🧪 Иммунологические и антифосфолипидные антитела: Антифосфолипид IgM – 2.4 (<10 норма) Антифосфолипид IgG – 1.5 (<10 норма) Антикардиолипин IgG – 1.6 (<10 норма) Антикардиолипин IgM – 3.5 (<7 норма) ➡ Все показатели в пределах нормы, без признаков АФС. --- Мне 40 лет. У меня есть двое детей (17 и 15 лет) — обе беременности прошли абсолютно без осложнений. Однако после этого у меня было 5–6 случаев замершей беременности на разных сроках. Мой врач предполагает, что последняя остановка развития могла быть связана с недостаточной дозой эноксапарина, и считает, что нужно было использовать 0.8 мл вместо 0.4 мл. Но я не уверена, могло ли это быть единственной причиной, если показатели свёртываемости и иммунологии в норме. Сейчас моё состояние стабильное, осложнений нет. Мои вопросы: 1. Может ли замершая беременность произойти из-за недостаточной дозы эноксапарина, если анализы не показывают гиперкоагуляции? 2. Следует ли пройти дополнительное обследование перед следующей беременностью (повторить тромбофильный и АФС-панель, гомоцистеин, Д-димер, фолаты, NK-клетки и др.)? 3. Через сколько месяцев после прерывания можно планировать новую беременность при нормальном восстановлении? 4. Какая доза эноксапарина рекомендуется при наличии гетерозигот по PAI-1, MTHFR, MTRR и наличии нескольких замерших беременностей в анамнезе? Заранее благодарю за внимание и консультацию.
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации акушера за 699 рублей. Время ответа - от 10 минут
Здравствуйте. По результатам обследования у вас не выявлено тромбофиллий высокого риска и АФС, но есть мутации генов говорящие о наличии тромбофиллий низкого риска, НМГ назначаются в таком случае если по шкале рисков с совокупностью с другими рисками (это должен был считать врач при постановке на учёт) по сумме баллов получился повышенный риск. Допустим если вот такой результат анализа + ожирение +курение+кесарево в анамнезе и вот по сумме баллов получился высокий риск тогда да, препарат назначен верно. Доза препарата рассчитывается по весу пациентки. Обычно 0,4 это стандартная доза для девушки среднего телосложения.
Отвечу на вопросы.
1. Вряд ли доза препарата могла повлиять на исход беременности, так как вы правильно говорите, подтвержденных серьёзных отклонений в системе гемостаза не выявлено.
2, 3,4 вопрос - последующую беременность рекомендовано планировать совместно с репродуктологом, необходимо тщательно обследоваться. выяснить причину привычного невынашивания, скорректировать все дефициты, обследовать щитовидную железу, обследовать вашего партнёра. Обратится на консультацию к генетику, гематологу. И только после этого планировать следующую беременность.
По большей части все вопросы связанные с гемостазом, нужно ли повторять анализы, подбор дозы, контроль анализов крови на фоне приёма препаратов должен осуществлять именно гематолог. Но в данном случае вероятно, есть ещё какая то причина неудач, нужно более тщательно обследоваться.
Спасибо за ответ.
Хочу попросить Вас, если возможно, расписать пошагово, с чего нам с мужем лучше начать обследование и какие анализы сдать перед планированием следующей беременности.
Мой рост 175 см, вес 85 кг. Это шестая замершая беременность после двух нормальных родов (детям сейчас 17 и 15 лет).
Каждый раз наблюдалась у разных врачей, все назначали разные анализы, но серьёзных отклонений ни разу не выявляли.
В первую очередь обращение к репродуктологу, который в свою очередь ставит вас к себе на учёт и назначает план обследования. Как правило обследование заключается в следующих шагах:
1.Совместно с супругом обратиться к генетику и пройти цитогенетическое исследование (кариотип).
2. Вам обратится на консультацию к врачу гематологу который даст план обследования по поводу тромбофиллий и даст рекомендации согласно уже имеющимся обследованиям, а также по препаратам и их дозам для вашего веса. Да для 85 кг возможно повысить дозу до 0,8, но опять же необходима консультация гематолога.
3. Обследование щитовидной железы. Узи щитовидной железы, анализ крови на гормоны ТТГ, Т4св. АТк ТПО(если ранее не обследовали), при выявленых отклонениях-консультация эндокринолога. Стремимся к ТТГ менее 3, как при планировании так и во всех триместрах беременности.
4. Общеклинические анализы крови (ОАК, биохимический анализ крови(глюкоза обязательно), свертывающая система крови). Ферритин(при выявлении дефицита, обязательная коррекция до наступления беременности) - желаемый уровень выше 40.
5. Гормональный профиль (на 2-5 день цикла фсг, лг, эстрадиол, тестостерон, пролактин, амг; прогестерон на 21-23 день цикла).
6. Исключение инфекций. Фемофлор 16 - с целью исключения бактериального вагиноза, ПЦР мазка на ИППП(хламидии, гоноррея, микоплазма гениталиум, трихомонады). Обследование на иппп обоим партнёрам.
7. Спермограмма с морфологией по Крюгеру мужу+консультация уролога или андролога по результатам спермограммы.
8. Узи органов малого таза на 5-7 день цикла.
Далее уже на усмотрение врача может назначаться гистерскопия с биопсией (осмотр полости матки для исключения различных патологий в полости и маточных трубах). Исключение хронического эндометрита по результатам биопсии.
Вероятно многое из данных рекомендаций вы уже обследовали, подскажите известен ли вам уровень ттг, ферритина из последних анализов, не было ли никогда выявлено иппп? Аборты? Внутриматочные манипуляции?
Щитовидная железа под контролем, постоянно принимаю Эутирокс 75 мкг.
— TSH — 2.8 мЕд/л, свободный T4 — 18.4 пмоль/л, глюкоза — 78.6 мг/дл.
Инфекций и ИППП ранее не выявлялось, аборты не проводились, только медицинские выскабливания после замершей беременности.
Ферритин никогда не сдавал. Во время беременности принимал Фолигин - 5, калций, Д3К2, омега 3, Кардиомагнил.
Ферритин обязательно сдать, нехватка железа тоже может быть причиной осложнений беременности и неудачных исходов.
Дозу эутирокса во время беременности увеличивали?
Нет, не увеличивал, уже 2 года на 75мкг.
Во время беременности как правило увеличивают вдвое. В первом триместре осматривает эндокринолог и корректирует дозу.
Этот анализ ТТГ я сдавала во время беременности, и тогда показатель был в пределах нормы, поэтому врач не менял дозировку.
Да и хотел бы поделиться что уже несколько лет у меня периодически появляется грибковая инфекция. Я проходила лечение свечами — после курса становится лучше на несколько месяцев, но затем грибок снова возвращается.
Во время последней беременности, на сроке 12 недель, я сдала мазок, и результаты получились следующие:
Лейкоциты: 16–18 (норма 5–10)
Эпителиальные клетки: 22–24 (норма 5–10)
Эритроциты: 1–2
Trichomonas vaginalis: не обнаружены
Neisseria gonorrhoeae: не обнаружены
Gardnerella: не обнаружена
Candida: обнаружена (+)
Diplococcus: не обнаружен
Слизь: не обнаружена
Микрофлора: смешанная
Степень чистоты: III
по результатам того мазка врач назначил мне лечение — вагинальные свечи (в упаковке было 6 штук). Я начала использовать их с 12-й недели беременности.
При обнаружении грибов во время беременности как правило проводиться санация при каждом рецидиве. Так как грибковая инфекция может вызывать внутриутробное инфицирование. Обычно рекомендуется сдавать ПЦР мазка на грибы с определением чувствительности к антиМИКотикам и по результату подбирать прицельное лечение. Также необходимо поступать и вне беременности если есть жалобы на белые выделения, зуд или жжение во влагалище. Также необходимо соблюдать диету с исключением сладкого, мучного, дрожжевого, грибы очень любят такую пищу и активно размножаются при переизбытке данных продуктов.
Уровень ттг желательно измерять в каждом триместре. Не только при постановке на учёт.
Обычно так и происходит если женщина наблюдается у до эндокринолога и пьёт эутиркс.
Здравствуйте, доктор 🌸
Хочу уточнить один момент и услышать ваше мнение.
Сегодня опять поговорил с моим лечащим врачом. По его словам, все результаты УЗИ до 16 недель были абсолютно в норме — развитие плода соответствовало сроку, двойной тест показал низкие риски, сердцебиение было стабильным, плацента и кровоток без отклонений.
Тем не менее, беременность вновь остановилась в развитии.
Мой врач предполагает, что при отсутствии анатомических или генетических нарушений это может быть связано с нарушением кровообращения или повышенной свёртываемостью крови, и в моём случае, возможно, дозу эноксапарина следовало увеличить до 0.8.
Однако все мои анализы, включая панель на тромбофилии, иммунологические и коагулологические показатели, были в пределах нормы.
В связи с этим у меня возник вопрос — может ли происходить усиление свёртываемости уже в процессе беременности, несмотря на нормальные исходные результаты анализов?
Если да, то как это можно отследить на ранних этапах, чтобы скорректировать лечение вовремя?
Буду очень признательна за ваше мнение и рекомендации.
Здравствуйте. Как я уже писала вам выше этим должен заниматься врач гематолог, как на предгравидарной подготовке, так и уже во время беременности. Простым языком объясню, ко мне приходит например уже беременная девушка и она во время подготовки к беременности уже сходила к гематологу и уже ставит уколы или пьёт таблетки для профилактики, и я должна ее направлять к этому врачу при постановке на учёт чтобы он увидел что беременность наступила - назначил новое обследование УЖЕ на фоне беременности и на фоне приема ещё старой дозы препарата (либо же вообще отсутствия ещё какого либо препарата), затем гематолог назначает прием во втором триместре и также новые обследования для коррекции дозы, потом в 3ем триместре. Тоесть должен быть постоянный контроль анализов.
Во время беременности физиологически происходит усиление свертываемости крови, так как организм готовится к предстоящей кровопотери в родах. И конечно при наступлении беременности результаты анализов будут отличаться от исходных до ее наступления. Гинеколог может назначит только обычный анализ на свертывающую систему крови и то, в условиях жк количество показателей там довольно скудное, гематолог назначает более расширенную панель обследования.
Принятый ответ
Также всетаки рекомендую проходить обследование и искать возможную причину не только в нарушения системы гемостаза
Здравствуйте.
1.Наследственные гетерозиготные тромбофилии, даже при сочетании не считаются клинически значимыми факторами риска потерь беременности, если нет лабораторных признаков гиперкоагуляции или тромбозов в анамнезе. Профилактическое введение эноксапарина не улучшает частоту живорождений. Соответственно увеличение дозы в таких случаях не улучшает исходы беременности и не снижает риск её прерывания.
2.Перед новой беременностью рекомендовано повторить только базовые анализы: общий гемостаз (АЧТВ, МНО,ПТИ, фибриноген, D-димер), гомоцистеин, уровень витаминов B12 и фолатов. Антифосфолипидные антитела стоит пересдать, если прошло больше 12 недель с момента предыдущего теста. Повторное исследование генетических мутаций или «расширенные иммунограммы» (NK-клетки, цитокины) не требуются, их диагностическая ценность для репродуктивных потерь не доказана.
3.Планировать беременность можно через 3–6 месяцев после остановившейся беременности, этого времени достаточно для восстановления эндометрия и обмена фолатов. До зачатия целесообразно принимать фолиевую кислоту или метилфолат в дозе 400–800 мкг в сутки и поддерживать нормальный уровень витамина B12.
4. Никакая.
Здравствуйте, доктор 🌸
Хочу уточнить один момент и услышать ваше мнение.
По словам моего лечащего врача, все результаты УЗИ до 16 недель были абсолютно в норме — развитие плода соответствовало сроку, двойной тест показал низкие риски, сердцебиение было стабильным, плацента и кровоток без отклонений.
Тем не менее, беременность вновь остановилась в развитии.
Мой врач предполагает, что при отсутствии анатомических или генетических нарушений это может быть связано с нарушением кровообращения или повышенной свёртываемостью крови, и в моём случае, возможно, дозу эноксапарина следовало увеличить до 0.8.
Однако все мои анализы, включая панель на тромбофилии, иммунологические и коагулологические показатели, были в пределах нормы.
В связи с этим у меня возник вопрос — может ли происходить усиление свёртываемости уже в процессе беременности, несмотря на нормальные исходные результаты анализов?
Если да, то как это можно отследить на ранних этапах, чтобы скорректировать лечение вовремя?
Буду очень признательна за ваше мнение и рекомендации.
Принятый ответ
Во время беременности свёртываемость крови действительно постепенно повышается — это нормальный защитный механизм, а не болезнь. Но при нормальных анализах и отсутствии антифосфолипидного синдрома это не требует увеличения дозы эноксапарина. Контролировать состояние можно обычной коагулограммой и D-димером раз в 4–6 недель. Корректируют дозу только при подтверждённой гиперкоагуляции, а не «на всякий случай».
Похожие вопросы по теме
- 23 Апреля 20191 ответ
- 12 Июля 202211 ответов
- 19 Марта 20238 ответов
- 14 Сентября 20233 ответа