Что вас беспокоит?
Витамин-В12-дефицитная анемия неуточненная у женщины 82 лет
Женщина была выписана из больницы со следующими диагнозами: Витамин-В12-дефицитная анемия неуточненная, макроцитарная полидефицитная анемия тяжелой степени, хронический в-клеточный лейкоз, тромбоцитопения, ХБП 4 ст., вторичная инфекция мочевых путей, ИБС, стенокардия напряжения 2 ФК, ГБ 3 ст., АГ 1 ст., риск 4 Подскажите, пожалуйста, какие есть пути облегчения состояния/лечения? Есть выписной эпикриз с рекомендациями от врача.
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации гематолога за 699 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Здравствуйте. Не увидела в выписке показателя витамина В12, на основании которого поставлен диагноз. Результат вероятно на другом бланке?
На фоне атрофического гастрита часто развивается дефицит витамина В12.
В таких ситуациях обычно рекомендуется введение цианокобаламина (В12) внутримышечно по 500 мкг в день, 14 дней, затем 500 мкг 2 раза в неделю в течение месяца, потом 500 мкг 1 раз в месяц.
Ферритин повышен: препарат железа показан только при % насыщения трансферрина железом менее 20, рекомендуется исследовать этот показатель.
Хронический лимфолейкоз установлен был раньше? По приложенным анализам нет лейкоцитоза за счёт лимфоцитоза.
Проводилось ли УЗИ органов брюшной полости и периферических лимфоузлов?
Анастасия, здравствуйте.
В подобной ситуации прежде всего имеет смысл определиться, что всё-таки является основной целью, как именно можно помочь человеку. Зависит это в первую очередь от её состояния.
Если целью является именно определиться с лечением, что нужно делать в смысле гематологического её заболевания — то нужно разбираться прежде всего с диагнозом и с тем, чем именно вызываны сейчас изменения в анализах. Прежде всего обращает на себя внимание достаточно выраженное снижение показателей красной крови (к сожалению, не увидела в выписке именно уровень гемоглобина при поступлении и при выписке, но количество эритроцитов и гематокрит существенно снижены) и снижение тромбоцитов — при нормальном уровне лейкоцитов и лимфоцитов. Эта ситуация не вполне типична для хронического лимфолейкоза, вынесенного в диагноз. Плюс очень смущает упоминание о терапии гидроксикарбамидом, который не применяется для лечения хронического лимфолейкоза, но используется для лечения миелопролиферативных заболеваний. Поэтому прежде всего важно для уточнения диагноза и дальнейшей тактики действий видеть общие анализы крови за предыдущие годы и на момент начала заболевания — какие там были уровни лейкоцитов и лимфоцитов, проводилось ли иммунофенотипирование для установления диагноза хронического лимфолейкоза. Для уточнения причины снижения показателей гемоглобина и тромбоцитов в настоящий момент, вполне вероятно, может понадобиться проведение исследования костного мозга, потому что к такому изменению анализов могут приводить очень разные заболевания крови, требующие разного лечения.
Терапевт с этой задачей не справится, это область компетенции именно гематолога, тут нужна очная консультация этого специалиста. Если в городе гематолога и гематологического отделения нет — в таких случаях человека направляют к гематологу в областной центр.
Принятый ответ
Однако бывают, к сожалению, случаи, когда состояние человека делает уже невозможным и нецелесообразным обстоятельное дообследование, и речь идет действительно только об облегчении состояния. В таком случае важно прежде всего видеть, а в чем состоит тяжесть её состояния, какие именно проявления в настоящий момент беспокоят человека, в чем требуется помощь — и исходить именно из этого. Тут как раз более всего может помочь терапевт, при необходимости он привлечет на консультацию врачей других специальностей — кардиолога, нефролога.
По приложенным выпискам можно предположить, что одной из причин плохого самочувствия может быть сниженный уровень гемоглобина — это может вызывать слабость, утомляемость, при значительном снижении — одышку, боли за грудиной. Назначенные при выписке препараты железа и витаминов группы В (феррум-лек, В12 и фолиевая кислота) могут поддерживать уровень гемоглобина в том случае, если есть их дефициты. Целесообразно добавить к лечению рекомендованные урологом препараты эпоэтинов — нарушение функции почек тоже может приводить к снижению показателей крови. Контроль общего анализа крови с подсчетом тромбоцитов осуществляется раз в неделю. При снижении гемоглобина менее 70-80 — проводятся переливания крови (эритроцитарной взвеси) в терапевтическом отделении.
Снижение тромбоцитов может проявляться кровоточивостью — появлением синяков, носовыми и десневыми кровотечениями. В выписке указан на 31 декабря уровень тромбоцитов 12. При таком уровне прежде всего настоятельно и как можно скорее имеет смысл обсудить с терапевтом временную отмену клопидогреля — применение его при таком уровне тромбоцитов опасно развитием тяжелых кровотечений. Для уменьшения вероятности кровотечений могут назначаться такие препараты, как этамзилат и транексам; проводиться переливание тромбоконцентрата в условиях терапевтического отделения.
В настоящий момент из доступных на амбулаторном этапе действий может быть полезно исследование уровня билирубина и фракций и прямая проба Кумбса (прямой антиглобулиновый тест) — с их помощью можно понять, не является ли снижение гемоглобина и тромбоцитов следствием аутоиммунного процесса. Это имеет значение для лечения — при выявлении аутоиммунной природы их снижения обычно назначаются глюкокортикостероиды.
Принятый ответ
Здравствуйте, макроцитарная анемия чаще всего сопровождает дефицитные состояния В9, В12, реже нарушения функции печени,ещё реже заболевания крови( миелодиспластический синдром,гемолитические анемии).
По дообследованию сдается:
- В9, В12, гомоцистеин
- коэффициент насыщения трансферрина железом, ОЖСС
- ГГТП, щелочная фосфатаза, трансаминазы, альбумин, креатинин, мочевина, с-реактивный белок, ЛДГ в линамике
- прямая проба Кумбса
- УЗИ брюшной полости с оценкой размеров селезенки, УЗИ периферических лимфоузлов
- по показаниям стернальная пункция
По результатам будет определена дальнейшая тактика лечения и дообследования через очного гематолога. Если у пациента имеется хронический лимфолейкоз, то лечение и дообследования могут проводиться в стационаре гематологии. Иногда подобные изменения могут быть связаны с прогрессией лимфолейкоза/лимфомой.
Принятый ответ
Здравствуйте, Анастасия
Чтобы определиться с дальнейшим лечением и тактикой, необходимо выяснить причины выявленных изменений.
В12-дефицитную анемию можно диагностировать по снижению уровня В12 в крови. Выполнялся ли данный анализ до начала лечения витамином? Подобные изменения в ОАК могут быть и при гемолитической анемии (она бывает при ХЛЛ), поэтому необходимо проведение прямой пробы кумбса.
Уровень ферритина в анализах повышен, в связи с чем прием феррум лека не требуется.
Лейкоциты и лейкоформула в приложенных файлах в норме.
Обращает внимание значимое снижение тромбоцитов. В последнем анализе их 12. Обычно подобные показатели являются основанием для продолжения стационарного лечения. Важно проверить количество тромбоцитов по Фонио (подсчет вручную). При сохранении тромбоцитопении может потребоваться переливание тромбоконцентрата.
Похожие вопросы по теме
- 30 Сентября 20201 ответ
- 6 Декабря 202011 ответов
- 18 Декабря 20203 ответа
- 16 Января 20211 ответ