Что вас беспокоит?
Эритроциты гематокрит повышены
Здравствуйте. У дочки 1,9 года с августа повышены эритроциты, гемоглобин, гематокрит. Пьет много, в общем где-то 1,5 литра жидкости. Понижена плотность мочи. Из-за чего так? И какие доп анализы нужно сдать? По биохимии повышены билирубин прямой и альбумин. Пол года лечим дисбактериоз. Безглютеновая диета пол года. Новые продукты не вводили пол года. С июля по октябрь пили мальтофер, ферритин в ноябре стал 47. В июле лечили остриц. С августа повышены лимфоузлы в воротах печени и кишечника, в ноябре проверяли чуть уменьшились. Лечили джвп летом-осенью, сейчас сказали нормально.
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации терапевта за 699 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Здравствуйте. У ребёнка возможны два отдельные или взаимосвязанных симптома, которые требуют проверки: 1) относительный или истинный эритроцитоз/повышение гемоглобина/гематокрита нужно подтвердить и исключить причины (дегидратация, хроническая гипоксия, редкие причины).
2) полиурия/полифагия/поли‑потребление жидкости и пониженная плотность мочи (уд. вес 1009) это сигнал на оценку водного обмена: возможны первичная полидипсия или диабет инсипидус (центральный/нефрогенный) или другие метаболические причины. Одновременно отмеченные небольшие сдвиги в билирубине и альбумине и история повышения лимфоузлов в воротах печени/кишечнике требуют дополнительной оценки печени и брюшной полости (УЗИ, печёночные пробы). Диета без глютена и лечение дисбактериоза (согласно МКБ нет такого диагноза, микрофлора формируется и меняется каждый день) полгода нужно пересмотреть показания и сделать целевые обследования (например, на целиакию), а не продолжать бесполезные и длительные схемы без подтверждения. Ниже детальный план обследования и рекомендации: Что на очном приёме рекомендовал бы сделать в ближайшее время (порядок важности): Повторить ОАК и биохимию (утром, натощак) для подтверждения показателей, перед анализом дать ребёнку попить воды простой без сахара и газов и вкусовых наполнителей чтобы исключить артефакт: ОАК (включая ретикулоциты) венозная кровь. Показатели гемолиза при подозрении (если ретикулоциты повышены): ЛДГ, билирубин общий/непрямой, гемолитические маркёры. Исследование водного обмена и почечной функции: замер сывороточного натрия, калия, креатинина, мочевины, глюкоза сывороточная, определение осмолярности сыворотки (или расчёт по Na, глюкозе, мочевине), утренний анализ мочи плотность/уд. вес и осмолярность мочи, тест на глюкозу в моче. Собрать дневник потребления жидкости и объёма мочеиспускания (сколько пьёт, сколько мочи ориентировочно, были ли ночные туалеты). Повторить печёночные тесты: АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ, общий/прямой билирубин, белок общий и альбумин и сделать УЗИ брюшной полости (печень, желчный пузырь, воротные лимфоузлы). Исследования по уточнению причин эритроцитоза (если сохраняется): сатурация кислорода (пульсоксиметрия в покое и при нагрузке), при показаниях спирометрия/ЭХО‑КГ/консультация Кардиолога и Пульмонолога. Скрининг на целиакию: тТГ‑IgA и общий IgA (перед повторным длительным безглютеновым питанием важно возобновить глютен на 6–8 недель перед тестированием, иначе тест может быть ложноотрицательным). Копрологические исследования и тесты на паразитов / энтеробиоз (если есть основания) с учётом что остриц лечили в июле. При сохраняющейся низкой плотности мочи и большом питье направление к детскому Эндокринологу, Нефрологу для динамики (возможна проба на водную дегидратацию/динамика осмолярностей, тест с ограничением жидкости в условиях врача или проба десмопрессином -только в условиях стационара/под наблюдением). Возможные причины текущих находок: Повышенные эритроциты, гемоглобин, гематокрит: относительная эритроцитемия при дегидратации (обычно сочетается с повышением гематокрита и концентрацией белков крови), вторичная эритроцитемия при хронической гипоксии (схемы: врождённые пороки сердца, хронические заболевания лёгких, проживание в высокогорье, длительное снижение сатурации, также недостаток ферритина – по анализам есть снижеине индекса распределения эритроцитов. Редкие причинные состояния (увеличение эритропоэтина при опухолях почек, врождённые полицитемии и т. п.) в педиатрии крайне редки. Лабораторная погрешность, разница между капиллярной и венозной кровью важно повторить венозно утром. Пониженная плотность мочи + повышенное потребление жидкости: первичная полидипсия (психогенная/поведенческая) ребёнок много пьёт, моча разбавлена, диабет инсипидус (центральный или нефрогенный) при этом низкая плотность мочи сохраняется несмотря на высокую осмолярность плазмы. Почечная неспособность концентрировать мочу (редкие заболевания), при сахарном диабете была бы глюкозурия и гипергликемия (его нужно исключить). Немного повышенный прямой билирубин и альбумин: малые колебания могут быть вариантом лабораторной погрешности или отражать лёгкий холестаз/нарушение оттока желчи, требуется динамика и УЗИ. Дисбактериоз и безглютеновая диета: термин ,,дисбактериоз,, клинически спорен, микрофлора у детей меняется после каждого приёма пищи и дозревает слизистая вменсте с микробиотой, каждый день будете анализ сдавать и каждый день он будет разный, при сдаче анализа не учитывается рост пристеночной флоры, анаэробной флоры, а аэробная флора продолжает размножаться пока анализ несёте в лабораторию. Поэтому точной картины мы не узнаем никогда. Необоснованная длительная безглютеновая диета у ребёнка без подтверждения целиакии может быть лишней и даже вредной для питания. Не рeкoмeндую лишать ребёнка еды, если на то нет клинической необходимости. Если не давать ребёнку глютен-содержащие продукты начиная с 1 грамма, то ферменты не смогут адаптироваться к перевариванию этого продукта никогда. Всё что не переварили ферменты, идёт как гистаминолибератор. Ферментные системы у детей пластичные и адаптируются в течение 2-3-4 недель практически под любой продукт.
Фермент, расщепляющий глиадин дипептидилпептидаза IV – сложный по структуре и дозревает позже остальных ферментов и он же самый первый выходит из строя при любом воспалении. То есть иногда при воспалении мы рекмоендуем убирать глютен до выздоровления (и взрослым и детям), но не на постоянной основе. На постоянной же основе - только при подтверждённой целиакии рекомендуется безглютеновая диета.
Для информации: на сегодня есть в продаже фермент в виде капсул дипептидилпептидаза IV, NOW Foods Gluten Digest – это БАД, разработан для людей с непереносимостью глютена. Комплекс ферментов для переваривания глютена. С уважением, доктор медицинских наук, профессор Михаил Николаевич Ивашев.
Что обсудить с лечащим Врачом на приёме: просьба о повторном венозном ОАК утром натощак и ретикулоциты. Оценка потребления жидкости и объёма мочи можно ли вести дневник (сколько пьёт, сколько раз и сколько мочится). Замер сывороточной натрии/креатинина/мочи осмоляльности и утренней плотности мочи. УЗИ органов брюшной полости (печень, селезёнка, лимфоузлы, желчные пути). Проверка сатурации пульсоксиметром и, при показаниях, направление на ЭХО-КГ/консультацию Кардиолога. Оценка необходимости прекращения/пересмотра безглютеновой диеты и план по тестированию на целиакию (tTG‑IgA + общий IgA). Перечень текущих препаратов, добавок (Мальтофер и т. п.) обсудить уместность- под контролем анализа на анемический профиль- ферритин, ОЖСС, трансферрин, В12 и В9. Пояснения по диете и ,,дисбактериозу,,. Диагноза дисбактериоз не существует и в международной классификации МКБ его нет. Набор бактерий индивидуален, как отпечаток пальца, как форма ушей, изгиб бровей и стандартизировать его нельзя. Меняется после каждого приёма пищи. Каждый день будете сдавать анализ и каждый день он будет разный. Длительная безглютеновая диета у ребёнка без подтверждённой целиакии не рекомендована: она может ограничивать питание, мешать диагностике целиакии (если её предполагали) и создавать психологические/питательные риски. Термин ,,дисбактериоз,, в официальной международной классификации мало используется, современные подходы- при жалобах на ЖКТ делают конкретные исследования (копрограмму, посев, фекальный кальпротектин, при показаниях тесты на патогены). Массовые ,,пробиотики + диета,, без диагноза сомнительны. Если цель была проверить целиакию нужно выполнить tTG‑IgA и общий IgA, а перед этим ребёнок должен получать обычный глютен в рационе несколько недель (иначе тест может дать ложный отрицательный результат). По поводу лимфоузлов: это биофильтры, собирают и фильтруют оттекающую жидкость от клеток, реагируют на воспалительный процесс в близлежащих тканях и органах, реагируют на вирусы, бактерии, токсины, ребёнок постоянно с ними контактирует, иммунитет обучается, поэтому у детей лимфоузлы могут быть увеличены, Кроме того паразиты недавно были - это тоже повод для увеличения лимфоузлов. После перенесённого воспаления приходят к норме долго – несколько недель, иногда и месяцев. Что делать - наблюдаем. Когда срочно обращаться: быстрое ухудшение состояния, дегидратация (сухие губы, очень мало мочи, вялость). Значительное повышение температуры, желтуха, сильная боль в животе. Резкое ухудшение дыхания/снижение сатурации. Какие тесты можно сдать сразу (шаблон для направления)
Просьба выполнить и/или назначить:
1. Повторный венозный ОАК (утром, натощак) + ретикулоциты.
2. Биохимия: Na, K, urea, creatinine, ALT, AST, ALP, GGT, общий/прямой билирубин, общий белок, альбумин.
3. Сывороточная осмолярность (или расчёт) и мочевая осмолярность (утренняя) / уд. вес мочи (утро).
4. Сахар крови, тест мочи (глюкоза, белок, анализ мочи).
5. УЗИ органов брюшной полости с оценкой лимфоузлов ворот печени.
6. tTG‑IgA + общий IgA (для скрининга целиакии) — обсуждение необходимости возобновления глютена перед тестом.
7. Копрологическое исследование и исследование на яйцеглист/энтеробиоз (по показаниям).
8. Пульсоксиметрия в покое, при показании ЭХО‑КГ.
9. При сохранении полиурии/полидипсии направление к детскому Эндокринологу, Нефрологу для теста на концентрационную функцию почек (включая возможную пробу с десмопрессином под наблюдением).
Михаил Николаевич, спасибо за ваш ответ. В ноябре сдавали анемический профиль. По нему ферритин 47,9 мкг/л; железо 18.8 мкмоль/л; лжсс 39,3 мкмоль/л; трансферин 2,48 г/л; коэффициент насыщения трансферина 32%; В9 11,3 нг/мл; В12 холотранскобаламин 251,8 пмоль/л.
Сейчас веду дневник потребления воды и мочеиспусканий, перед сном пьет достаточно много и ночью писает несколько раз. Самое большее за последние пять дней 1600 мл жидкости в день, в среднем 1200 мл ( с учетом еды, считаю так в день ест 1000 грамм : 2 = жидкость из еды).
Сегодня мало пила.
ОАМ получилось сдать два раза только в 9,30 ч., до этого писала утром в 7.00 ч. и в 4.00 ч. где-то. Ложится спать только в 23.00 ч.
Анализы получается только платно сдавать, живем в маленьком городе где только общие анализы берут. Все приложенные анализы крови из вены.
Наблюдаемся у гастроэнтеролога в платной клинике Казани. У нас только острицы один раз обнаружились и то вживую когда увидела, по анализам кала всегда все чисто и по крови, Не обнаружено всегда. Но нарушения со стулом неоднократно. Кальпротектин 30 в августе, 34 в ноябре. Панкреатическая эластаза больше 500. В начале декабря после прививки пентаксим 3 было очень много слизи и стул как вода и немного крови. С того момента пили энтерофурил, назначили на три месяца хилак форте и баксет беби на месяц. Недавно была сыпь, посадили на гипоалергенную диету, сейчас возвращаю обратно продукты в рацион. Походу просто потница была или не знаем что. На счет целиакии гастроэнтеролог говорит, что и так не можем нормализовать , поэтому нужно соблюдать безглютеновую диету и не нагружать жкт.
Сейчас сдавали парасеп и на энтеробиоз- отрицательно.
Показатели анемического профиля - норма, можно пока не принимать Мальтофер. Субнормальная обеспеченность В12 - не дефицит, но хотелось бы повыше (хорошо если он не ниже 300) - эффективно увеличить продукты с содержанием кобаламина. У ребёнка 1 года значение панкреатической эластазы 500 мкг/г в кале это отличный показатель, который говорит о нормальной и адекватной работе поджелудочной железы, норма начинается от 200 мкг/г, а 500 и выше указывает на полноценную функцию железы без признаков недостаточности. Кальпротектин норма, это не повышен. Касаемо безглютеновой диеты: если речь идёт о нескольких днях или максимум 2-3 недели, то да, поддержал бы рекомендацию. Но полгода без глютена - нужно иметь основания. Наоборот, питание должно быть разнообразным потому как именно сейчас идёт закладка ферментной активности - выше писал. Не вижу надобности и далее держать ребёнка на б/г диете. Нифуроксазид (Экофурил, Энтерофурил, Стопдиар) - это кишечный антисептик, его назначаем только при подтверждённой бактериальной этиологии. Без оснований его принимать нельзя, он сильно нарушает микрофлору кишечника. Энтерофурил тормозит моторику ЖКТ, чем провоцирует спазмы и нарушение микробиоты, в итоге увеличивается время для прорастания микрофлоры условно-патогенной и патогенной в том числе. Если этиология не бактериальная, эффекта лечебного не даст, а фармакологическую нагрузку даст существенную. Кровь в стуле после вакцины Пентаксим- это нетипичная реакция, которая не является нормальной побочным эффектом, не думаю что связана именно с вакциной, это совпадение. Кровь единично может появиться при натуживании, требует внимания, может указывать на другое заболевание (например, инфекции, не связанные с прививкой. Пентаксим обычно вызывает местные реакции (покраснение, отек, боль) и общие (температура, сонливость, раздражительность), а кровь в стуле не характерно. Рекомендую получить консультацию другого Гастроэнтеролога. На сегодня паразитов не обнаружено - это хороший признак.
Михаил Николаевич, спасибо. Не могли ли эритроциты, гематокрит и гемоглобин повыситься от мальтофера? Повышение наблюдается с начала приема мальтофера. В рационе преобладает красное мясо, гречка, брокколи каждый день. На счет холотранскобаламина сказали что намного выше нормы, что норма до 165.
Хотела так же проверить эритропоэтин, вазопрессин, коагулограмму. Нужно ли?
Если сразу после приёма препарата Мальтофер, то да, могли повыситься. Анализы - да, если есть возможность - хорошо было бы сделать.
Михаил Николаевич, спасибо . Обязательно с вашими рекомендациями пойду к педиатру. Еще один момент про целиакию. Мы обследовались в июле 2025 , по результатам все антитела к трансглутаминазе igA 0,05 и igG 0 при норме меньше 10; антитела к дезодорированным пептидам альфа-глиадина igA 0,99 ; igG 1,69 - при норме меньше 25; АТ к эндомизию igA <1:5 (норма). Но при всем этом общий иммуноглобулин А был понижен 0,16 всего, при норме от 0,2 и выше. Сейчас Общий иммуноглобулин А=0,24. Будет ли достоверно проверится сейчас?
если есть возможность, то проверьтесь сейчас.
Принятый ответ
Здравствуйте. Меня зовут Фатима Зауровна, я врач общей практики (семейный врач), терапевт.
Ознакомилась с результатами анализов
1. Такие снижения плотности мочи обычно не опасны и не считаются патологическими, могут быть связаны с ускоренной фильтрацией мочи на фоне обильного питья. Однако учитывая признаки гемоконцентрации в крови, такие изменения требуют внимания.
2. Такие цифры билирубина это умеренное повышение, может быть связано с дисфункцией желчевыводящих путей, особенностями питания
3. Такие цифры альбумина допустимы
Учитывая снижение плотности мочи и признании гемоконцентрации в крови, в таких случаях оптимально проконсультироваться у детского эндокринолога, проверить антидиуретический гормон, выполнить УЗИ почек
Также в таких случаях оптимально оценить электролиты крови - калий натрий хлор
В таких случаях получить направления можно через участкового педиатра
При необходимости вы можете задать дополнительные вопросы в ответ на мое сообщение!
Фатима Зауровна, спасибо. Узи почек делали в ноябре- написано щелевая пиелоэктазия 3 мм- уролог сказал это норма. Нужно ли повторить?
Электролиты - по биохимическому анализу смотреть?
Ребенок много пьет особенно вечером и ближе ко сну, соответственно писает несколько раз ночью. Можно ли в нашем случае мне ограничивать в воде или запрет может навредить?
В таких случаях ограничивать питье не целесообразно
Электролиты по биохимии, да
Такие изменения считаются физиологическими, в таких случаях УЗИ пока повторять не требуется
Фатима Зауровна, спасибо. У нас пришел еще анализ по Нечипоренко- лейкоциты 2000, эритроциты 250, цилиндры Не обнаружено. Веду дневник мочеиспусканий. Писает столько же сколько и выпивает, опасно ли это? В день общее количество жидкости учитывая еду 1100 -1200, иногда до 1500. В основном пьет вечером.
Такие результаты укладываются в пределы допустимого, однако рекомендации по дообследованию остаются актуальными 🙏🏻
Принятый ответ
Здравствуйте
На счет дисбактериоза и безглютеновой диета важно понимать, по какой причине была назначена такая диета (подозрение на целиакию? диагноз установлен?). Хроническое воспаление в кишечнике может влиять на общее состояние и косвенно на обмен веществ
Сейчас актуально посетить педиатра и детского эндокринолога. Повторить общий анализ крови предварительно выпить бокал теплой воды, повторить анализ мочи: общий анализ мочи сдается методом средней струи (купить стерильную баночку в аптеке, утром, после сна подмыться, вытереться чистым полотенцем! Далее помочиться мимо баночки пару секунд, потом наполнить баночку и в конце опять мимо помочься)-этот метод позволит наиболее точно провести анализ мочи в лаборатории.
невыполнение даже одного из условий этой инструкции может привести к неправильному результату анализа
Так же важно оценить уровень сахара в крови натощак , а так же УЗИ почек
Не ограничивайте питье! Ребенок пьет много, потому что теряет много воды. Ограничение может привести к тяжелому обезвоживанию
Ведите «питьевой дневник»: записывайте, сколько жидкости выпивает дочка и сколько выделяет мочи (в мл) за сутки. Это очень поможет врачу
Соберите все предыдущие анализы и заключения специалистов и идите на прием
Наиболее вероятная причина комплекса симптомов сильная жажда, низкая плотность мочи, сгущение крови нарушение концентрационной функции почек, в первую очередь, необходимо исключить несахарный диабет
Повышение прямого билирубина и изменения в лимфоузлах могут быть сопутствующими состояниями или частью общей картины
Ксения Геннадьевна, спасибо. Анализ мочи пересдали, ждем результат. По Нечипоренко: лейкоциты 2000; эритроциты 250, цилиндры Не обнаружено.
По целиакии в июле сдавали анализы- все в норме, по нулям, но общий иммуноглобулин А был ниже нормы (0,16), сейчас 0,24; по генетике-носитель гена.
Питьевой дневник веду неделю, 5 и 6 января в день 1,5 литра пила; сейчас 1200 где-то учитывая жидкость из еды, писает столько же.
Правильно ли я считаю жидкость из еды порция 250 грамм : 2 ?
Завтра идем сдавать кровь и к педиатру
Точные коэффициенты могут незначительно отличаться, но общее правило: жидкость из плотной пищи (каши, супы, овощи, фрукты) учитывается примерно как 50-70% от их веса
Ваш расчет 250 г : 2 = 125 мл это хорошая, усредненная и верная оценка для ведения дневника. Главное делать это последовательно, чтобы видеть динамику и адекватность потребления
На счет результатов анализа нужно сделать узи почек все таки
Ксения Геннадьевна, на узи ОБП и почек записались только в четверг.
Потом с результатами узи нужно их показать педиатру так же как и кровь завтрашнюю
Ксения Геннадьевна, обязательно. У нас пришел сегодняшний общий анализ мочи, плотность 1016.
Похожие вопросы по теме
- 7 минут назад1 ответ
- 40 минут назад6 ответов
- 45 минут назад7 ответов
- 1 час назад22 ответа