Что вас беспокоит?
Высокое давление, сильная головная боль
Некоторое время назад начала болеть голова. Болела очень сильно, при этом повысилось АД до 190/120 мм.рт.ст. и в течении 5 дней никакие лекарства не помогали сбить давление. Была консультация терапевта, она направила на анализы, ранее я делала УЗИ почек. Для перестраховки сделали КТ головного мозга. У меня самой СД 1 типа уже в течении 26 лет. Уже 12 лет принимаю препарат Рамиприл 2,5 мг. Терапевт направила на консультацию к нефрологу, но доктора у нас нет и возможности уехать в другой город тоже. В связи с чем вопрос - что делать при подобных анализах? Сахар крови стараюсь держать в норме, но бывают резкие скачки и перепады, диету я держу - никакого сладкого, минимум солёного, не ем жирное.
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации нефролога за 699 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Здравствуйте.
Ранее было известно про повышенный креатинин?
Креатинин 180 мкмоль/л указывает на почечное повреждение или снижение функции почек, мочевина 13.8 ммоль/л тоже повышена, поддерживает подозрение на острое или хроническое поражение почек. Глюкоза 11.3 ммоль/л высокая, сахара плохо контролируются, риск декомпенсации диабета. Эритроциты в моче 9.2 частиц/мкл - незначительная гематурия, может быть связана с гипертоническим кризом, но нужно так же исключить менструацию как источник.
Учитывая длительный диабет, гликированный гемоглобин >9 %, (а целевой <6.5 %), контроль сахара крайне недостаточен - высокий риск диабетической нефропатии.
Возможно Ваше описанное состояние связано с:
1. Диабетическая нефропатия с декомпенсацией - повышение креатинина, мочевины.
2. Гипертонический криз - возможно провоцирует дальнейшее повреждение почек и глаз.
Если также сохраняется стойкое повышенное давление - это неотложное состояние, стоит срочно обратиться в ближайший стационар.
Диагностика и контроль:
- лабораторно рекомендую сдать кровь на калий, натрий, кальций, общий белок, альбумины, холестерин, ЛПНП, ЛПВП, ТГ, мочевая кислота; мочу на суточный белок или альбумин/креатининовое соотношение.
- инструментально: контроль ЭКГ, возможно Эхо-КГ.
- контроль сахара под контролем эндокринолога: непрерывный мониторинг глюкозы или частые замеры, коррекция инсулиновой терапии.
Рамиприл 2,5 мг явно недостаточен для контроля давления при таких цифрах; возможна необходимость комбинации антигипертензивных препаратов под наблюдением врача. При высоком креатинине и мочевине дозировка любых препаратов корректируется по функции почек.
Здравствуйте!
Определиться с тактикой непросто, в первую очередь потому, что неясно, креатинин такой выявлен впервые или повышение было также и ранее?
От этого зависит, какой стратегии мы будем придерживаться – агрессивного лечения или поддерживающей хронической терапии.
Пройду по пунктам анализов:
- гликированный гемоглобин достаточно высокий, при наличии поражения почек обычно рекомендуется менее 6-8. Уровень определяет эндокринолог, почкам приятнее 6-8, но учитываем и другие органы тоже.
- гемоглобин 111, это может указывать и на нефрогенную анемию – анемию от почек, и на анемию железодефицита, дефицита фолиевой кислоты, кровопотерь и так далее. План по анемии распишу ниже
- в ОАМ нет белка, это хорошо. Но есть гемоглобин, эритроциты. Если анализ сдавался не во время менструаций, с гигиеной, с закрытым влагалищем, тогда погрешности исключены и план по эритроцитам будет ниже. Если возможна погрешность – тогда ОАМ пересдают с соблюдением правил.
- повышены креатинин, мочевина. Скорость клубочковой фильтрации (по формуле CKD-EPI): 32 мл/мин/1,73м2 – это рассчитанная по калькулятору функция почек по креатинину. Если такое повышение выявлено впервые, это показание для плановой госпитализации, дообследования, составления плана лечения. Если впервые, особенно если недавно креатинин был нормальным, то показана госпитализация экстренная. В любом случае в идеале креатинин, мочевину, калий экстренно пересдаем, чтобы исключить ошибку, отследить динамику.
- на УЗИ почек размеры «нормальные» но по факту размеры не указаны,а это очень важно.Если размеры реально хорошие, это в пользу острой почечной ситуации, если уменьшены, в пользу хронической.
- коррекцию давления можно проводить еще до консультации нефролога, это может сделать и кардиолог, и терапевт. Есть несколько вариантов препаратов, которые не противопоказаны при такой СКФ – БКК (например амлодипин), бета-блокаторы, например бисопролол, петлевые диуретики, например торасемид, центральные препараты – доксазозин, моксонидин. Если давление постоянно сильно повышенное, это тоже показание для госпитализации.
Какой можно составить план дообследования в подобных ситуациях:
- креатинин, мочевина, калий натрий хлор экстренная пересдача
- УЗИ почек повтор с описанием размеров
- УЗИ сосудов почек (УЗДС, УЗДГ) – исключаем почечное давление, по анализам этого не понять
- низкий гемоглобин: ферритин, В9, В12 крови
- консультация офтальмолога, осмотр глазного дна – если есть поражение сетчатки диабетом, та же ситуация может происходить в почках
- кальций общий, мочевая кислота, фосфор, -25(ОН)D (витамин Д) -паратгормон
- холестерин ЛПНП, ЛПВП, триглицериды (липидный профиль) – общие факторы, которые могут влиять на работу почек
Уточните, пожалуйста, что для Вас сейчас более актуально – прогнозы, дообследование, варианты лечения в разных ситуациях? На что обратить внимание, что уточнить?
Если есть возможность, поищите пожалуйста более старые анализы крови и когда был последний нормальный анализ мочи.
Рамиприл в острых почечных ситуациях, пока ничего не понятно, лучше заменять на препараты из списка выше.
Здравствуйте. Креатинин выявлен такой уже не впервые, есть старый анализ, прикреплю сюда. Нормальный показатель креатинина и мочевины был примерно в 2022 году, но исследования об этом к сожалению утеряны.
Анализ мочи сдавала с полным соблюдением правил. Терапевт назначала вместо рамиприла Вальсакор Н 160 мг утром, леркамен 10 мг днём и Вальсакор 160 мг вечером, всё под контролем АД. После применения данных препаратов АД стабилизировалось, сменила дозу до 80 мг и давление держится в норме, не поднимается.
Интересует дальнейшее лечение, помимо компенсации диабета. Сейчас нет возможности посетить врача очно.
В предыдущем анализе креатинин тоже достаточно высокий, то есть можно предположить существование хронической болезни почек, которая или спрогрессировала до креатинина 180 (тогда мы просто проводим плановую поддерживащую терапию), или на эту ХБП наложилось острое повреждение почек (тогда в повторном анализе на креатинин может быть нарастание, или отклонение по УЗИ почек).
В целом, если мы не находим острой почечной патологии, поддерживающая терапия обычно в усредненном виде подобная:
- разбираемся с гематурией – возможно КТ или МРТ с контрастом, цистоскопия
В остальном – план в терапии ХБП чаще всего выглядит примерно так
- Избегать переохлаждения.
–Поддержание регулярной физической активности с учетом переносимости (как минимум по 30 минут 5 раз в неделю)
–Категорический отказ от табакокурения, в том числе
пассивного
- оптимизация массы тела
- Поддержание давление 120-130 мм.рт.ст. верхнего
- Диета - Снижение потребления белка до 0,8 г/кг/сут, предпочтение белкам
растительного происхождения, дробный режим питания 5-6 раз в день.
Ограничение поваренной соли до 3-5 г в сутки
Питье не менее 30-40 мл на кг веса в сутки при отсутствии патологии сердца, печени, отеков
Ограничение продуктов, богатых калием (бананы, фрукты, сухофрукты), строгость ограничения зависит от уровня калия в крови исходно
Избегать назначения нефротоксичных препаратов:
аминогликозидов, тетрациклинов, цефалоспоринов первого поколения, избыточного количества нестероидных противовоспалительных препаратов в токсичных дозах и режимах. Коррекция доз всех препаратов с учетом рСКФ.
Поддержание уровня гликированного гемоглобина <7,0% если разрешает эндокринолог
Препараты для защиты почек и продолжения их жизни:
сейчас назначен вальсакор, он один из них, НО через 2 недели с начала приема необходим контроль калия, креатинина, коррекция дозы.
- по результатам липидного профиля – решаем вопрос о назначении статинов, проведении УЗДС БЦА (артерий) шеи, хороший холестерин помогает почкам
- по результатам анализов на кальций, фосфор, мочевую кислоту, вит Д, ПТГ, ферритин, Б9, Б12 – корректируем, тут общей схемы нет, только по анализам.
Скажите пожалуйста, какие ещё необходимы анализы сдать в дополнение к уже имеющимся?
Подытог из сообщений выше
Креатинин, Мочевина, калий, натрий, хлор пересдача в ближайшее время для оценки динамики
УЗИ почек с указанием размеров УЗИ сосудов почек (УЗДС, УЗДГ)
Ферритин
Витамин B9
Витамин B12
Осмотр глазного дна (консультация офтальмолога)
Кальций общий, альбумин
Мочевая кислота
Фосфор
25(ОН)D (витамин D)
Паратгормон (ПТГ)
Холестерин ЛПНП
ЛПВП
Триглицериды (липидный профиль)
КТ или МРТ почек с контрастом
Цистоскопия возможно
УЗДС БЦА (брахиоцефальных артерий)
креатинин, калий – через 2 недели с начала приема вальсакора
Поняла. Спасибо огромное! Буду исправлять!
Принятый ответ
Рада помочь.
Похожие вопросы по теме
- 5 Ноября 20183 ответа
- 13 Марта 201922 ответа
- 27 Сентября 201914 ответов
- 18 Декабря 20194 ответа