Что вас беспокоит?
Бактерии и лейкоциты в моче у пожилой женщины с СД2, повышение температуры
Добрый день! Женщина 79 лет, вес 78 кг, сахарный диабет 2 типа с 2008 года. Хронические заболевания: инфаркт миокарда в 2011 году, ИБС, кардиосклероз, гипертония, полинейропатия, диабетическая нефропатия, нефросклероз левой почки, многоузловой зоб (объем около 200), жировой гепатоз, камни в желчном пузыре и почках. Принимает препараты: гликлазид мв 120 мг утром, тражента 5 мг утром, джардинс 25 днем , инсулин Гларгин 300 Туджео) 16 ед. вечер, метформин 1000 на ночь. Тирозол 2,5 мг через день, от давления конкор 2,5, престанс 5/10, липримар 20 мг вечер, тригрим 2,5 мг ежедневно. 3 января после падения был чрезвертельный перелом и операция остеосинтеза. На данный момент передвижение ограничено с ходунками. После операции три дня кололи антибиотики, какие не знаем, в выписке не указано. Через неделю поднялась температура, было подозрение, что из-за почек, т.к. в моче обнаружили бактерии и лейкоциты, какие-либо болевые ощущения отсутствовали. Пропили 10 дней с 26 января Амоксиклав. Через два дня температура опять поднялась. В анализе крови СОЭ 96, С-реактивный белок 51. Диагностировали пневмонию, которую лечили Супраксом с 6 по 12 февраля и Дексаметазоном. И в течении 7 дней принимали фурагин. Анализы пришли в норму СОЭ 14, СРБ 0,7. 20 февраля температура поднялась опять, терапевт назначил нитроксолин 10 дней и канефрон 1 месяц. 10 марта температура опять поднялась до 38,1 через день 36,6. По анализам крови СОЭ 37, СРБ 70. С 14 марта принимаем метипред по схеме на 14 дней. 17 марта прошли обследования Рентген легких и оперированного тазобедренного сустава ( Заключение: Достоверных данных за наличие свежих очаговых изменений не получено, состояние после операции удовлетворительное) и УЗИ ( протокол прикладываю). А вчера вечером появились сильные боли сначала справа, затем по всей пояснице, температура поднялась до 38,5. Болевые симптомы прошли в течении часа после приема но-шпы и ибупропрофена. Сегодня температура держится 38,5-38,7, болей нет. Сегодня сдали ОАМ , результаты прикладываю. Терапевт назначает Ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки, канефрон мама принимает. Подскажите, пожалуйста, что еще можно предпринять, чтобы избавиться от бактерий и воспаления, т.к. за 3 месяца это уже четвертый антибиотик, а почка работает только одна, ее нужно сберечь.
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации нефролога за 699 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Здравствуйте!
В ситуации, когда есть сахарный диабет + рецидивы мочевой инфекции + прием джардинса + снижение гемоглобина что мы делаем стандартно в первую очередь:
- анализ крови на креатинин, мочевину, калий, ннатрий, хлор, мочевую кислоту. посмотрите, пожалуйста, возможно, файл не прикрепился. Почему это важно: 1 - для коррекции дозы антибиотиков 2 - если понижение гемоглобина вызвано не только дефицитом запасов железа например, а еще и ухудшением работы почек, это уже другая история. Также метформин может быть противопоказан при выраженно сниженной работе почек!
- посев мочи на расширенный спектр антибиотиков и бактериофагов. Просто в выборе спектр антибиотиков очень маленький, может быть больше. Ципрофлоксацин должен работать, но могут быть и другие варианты. К ципролоксацину допустимо добавлять фосфомицин каждые 14 суток. В идеале начать антибиотики сразу после сбора мочи на посев, то есть условно завтра, но ждать ночь тоже невыгодно, а если антибиотики уже начаты, то посев сейчас не имеет смысла. тогда повторяем посев на 5е сутки после конца антибиотиков.
- смотрим объем питья, должен быть не менее 30-40 мл на кг веса в сутки.
- смотрим на сахара: нецелевые сахара - это одна из причин рецидивов мочевой инфекции. Немного может помочь повышение витамина Д, если он низкий, но сначала надо его посмотреть в крови.
- решить вопрос об отмене джардинса. Препарат хороший, НО постоянная глюкоза в моче повышает риски мочевой инфекции, и мы видим, что эти риски очень плохо реализуются, это не цистит раз в полгода, это очень вероятный пиелонефрит, который может легко осложниться. Вместо джардинса подбираем препараты опять же по функции почек, по креатинину.
- в идеале если креатинин условно хороший, сделать КТ с контрастом, в плановом порядке. К сожалению апостемы, то есть мелкие гнойнички почек, не видны на УЗИ до конца, МРТ мы сделать не можем, на КТ с контрастом тоже не 100% что могут быть видны, НО эту мысль надо обсудить с урологом и нефрологом, если рецидивы будут продолжаться.
- с учетом низкого гемоглобина, возможно высокого креатинина, особенно если креатинин резко вырос- это может быть показанием для госпитализации и введения антибиотиков внутривенно!
Напишите, пожалуйста, обратную связь по шагам и если есть, приложите, пожалуйста, последние данные по креатинину, мочевине и т.д. почечным показателям.
Дарья Владимировна, спасибо за ответ. Но мама сейчас маломобильна, поэтому все обследования проблематичны, кроме анализов, которые сдаём дома. И в стационар сложно по той же причине. А дома кроме одного антибиотика что ещё сейчас можно предпринять?
Подумать, можно ли вызвать на дом медсестру для забора анализов крови;
терапевта / уролога, чтобы подумал о возможности введения спазмолитиков (ношпа), обязательно обсудить с терапевтом гемоглобин, что нужно для обследования по нему (ферритин крови, анализ на В12);
эндокринолога для решения вопроса о смене терапии -для этого ему понадобится гликемический профиль - сахар глюкометром + в идеале глюкоза натощак и гликированный гемоглобин, на фоне стресса и воспаления сахара могут и повышаться и падать, плюс недавно был метипред, он может немного повышать сахар и тоже провоцировать активизацию мочевой инфекции;
По диете - есть небольшая доказательная база у ограничения красного мяса, бульонов, консервации, чуть больше у ограничения соли до 3-5 г в сутки;
Внимательно следим за объемом питья, это очень важно
Можно контролировать мочу в процессе утренние порции тест-полосками, на них должна отражаться динамика. По полоскам также видно удельный вес мочи, если он выше 1020, то питье недостаточное
Следим за давлением и отеками и количеством мочи.
Красные флаги - это рост лихорадки, устойчивая к препаратам лихорадка (безопасен до получения уровня креатинина крови только парацетамол), уменьшение количества мочи, покраснение мочи, помутнение мочи сильнее чем раньше, нарастание давления.
В любом случае именно маломобильность - это фактор риска развития более тяжелых инфекций, которым и нужно стационарное лечение.
Дарья Владимировна, спасибо.Будем думать по поводу стационара
Если получится сдать кровь - присылайте, до закрытия вопроса еще есть время, успею посмотреть. Пусть у Вас все получится.
Дарья Владимировна, спасибо
Принятый ответ
Здравствуйте. Здесь лучшим вариантом будет стационарное лечение, понимаю, есть сложности с передвижением, но подобная ситуация требует постоянного наблюдения.
Частые рецидивы инфекции мочевыводящих путей приводят к ухудшению почечной функции, а так же есть риск развития острого пиелонефрита впоследствии.
Учитывая, что сейчас одна почка работает за двоих, уровень креатинина скорее всего уже выше нормы. Поэтому нельзя допускать осложнений.
Прием джардинса, метипреда могут провоцировать частые рецидивы инфекций. Поэтому здесь нужно решать вопрос комплексно- совместно с эндокринологом и урологом. Необходима коррекция терапии сахарного диабета. Малоподвижный образ так же усугубляет застой мочи, джардинс выводя глюкозу с мочой создает благоприятную среду для размножения бактерий.
Ципрофлоксацин сработает в настоящий момент, но возможно это будет снова кратковременный эффект.
Вы сейчас можете вызвать терапевта на дом для определения показаний для госпитализации. Дополнительно потребуется и коррекция анемии, низкий уровень гемоглобина и железа так же ухудшает общее состояние.
Похожие вопросы по теме
- 20 Января 20161 ответ
- 11 Октября 20196 ответов