Осложнения после компрессионного перелома и вертебропластики

Нурлан Иманов20 Апреля

4.0

Нейрохирург

Здравствуйте
По контрольному МРТ и КТ компрессионно-оскольчатый перелом Th12
дегенеративные изменения стеноз позвоночного канала
признаки спондилита Th11–Th12 с паравертебральным воспалительным компонентом компрессия позвоночного канала и спинного мозга
Остеоденситометрия: выраженный остеопороз , высокий риск повторных переломов.
Несмотря на вертебропластику и блокаду, боль сохраняется, так как помимо перелома есть вероятное воспалительное поражение (спондилит) и компрессия нервных структур на уровне Th12. Это объясняет стойкий выраженный болевой синдром и слабый эффект от проведённого лечения.
В таких случаях обычно рекомендуют
исключить спондилит , так как он уже описан на МРТ. Для этого рекомендуют сдать общий анализ, СОЭ, СРБ, при необходимости прокальцитонин и посевы. Если инфекция подтвердится, потребуется специфическое лечение чаще всего антибиотики и наблюдение в стационаре.
Параллельно обычно рекомендуют очную осмотр нейрохирурга для оценки неврологического статуса, результатов обследований (DICOM файлов) и оценить, насколько выражена компрессия спинного мозга на уровне Th12.
Отдельно рекомендуют начинать лечение остеопороза, чтобы снизить риск новых переломов: препараты для укрепления костной ткани (по назначению врача), витамин D и кальций, наблюдение у эндокринолога.
Обезболивание сейчас может включать противовоспалительные препараты и средства от нейропатической боли, но это временная мера и не решает основную проблему.

Сергей Тихомиров20 Апреля

4.2

Нейрохирург

Принятый ответ

Здравствуйте.
Последовательность событий и лечение, которое провели пациентке, вызывают серьезные вопросы с позиции доказательной медицины.
Вертебропластика (введение цемента в позвонок Th12) была выполнена 6 апреля. Успешная вертебропластика при остеопорозе в подавляющем большинстве случаев приводит к быстрому и стойкому регрессу боли: в течение первых суток-недель. У пациентки же после кратковременного улучшения боль вернулась в еще более тяжелой форме, что само по себе аномалия.
Дальнейшее еще более нелогично: вместо того чтобы искать причину неэффективности вертебропластики (а это, по данным КТ, затек цемента за пределы тела позвонка и сохраняющаяся компрессия), ей делают радиочастотную денервацию (РЧД) крестцово-подвздошных сочленений и фасеточных суставов. РЧД — это процедура при хронической фасеточной боли, а не при острой компрессионно-оскольчатой травме Th12 с затеком цемента и компрессией канала. Это принципиально неверная тактика: лечат не тот источник боли, а пациентку вводят в заблуждение, называя это «блокадой».
Итог: выписывают 20 апреля с теми же болями: «стоны при попытке встать и ходить». Клинического эффекта нет, неврологическая симптоматика не купирована.
Как быть дальше: немедленно направлять пациентку не к нейрохирургу «для консультации», а в спинальное нейрохирургическое / ортопедическое отделение (другой, если в текущем не могут помочь) с требованием исключить:
1. Инфекционный спондилит (затек цемента + лихорадка? + отек костного мозга на МРТ не показано, но нужно СРБ, прокальцитонин).
2. Компрессию спинного мозга или корешка затеком цемента (это требует хирургической ревизии, а не РЧД).
3. Нестабильность или вторичный перелом.
ЛФК, плавание и массаж из выписки при таком статусе противопоказаны до полного исключения компрессии и инфекции. Срочно нужна повторная МРТ (с контрастом при подозрении на воспаление) и консультация спинального нейрохирурга/ортопеда, а не выписка «с улучшением», которого нет.

Елена Кириченко21 Апреля

4.8

Нейрохирург

Принятый ответ

Здравствуйте! Данные представленной выписки крайне противоречивы. 17.04 была выполнена МРТ грудного и поясного отделов позвоночника, где был выявлен спондилит (гнойный?) тел позвонков Th11-Th12 (в последствии вертебропластики?) с формированием гнойного? натечника в паравертебральных мышцах, описан стеноз позвоночного канала и компрессия спинного мозга на этом уровне.
На фоне воспалительного гнойного процесса манипуляции по типу РЧА противопоказаны, при этом РЧА была выполнена в этот же день. При спондилите с натечником показана внутривенная массивная антибиотикотерапия и декомпрессия спинного мозга, если он грубо сдавлен.

Вы можете требовать разъяснений от заведующего отделения, почему не было назначено никакого лечения поводу спондилита и пациентка была выписана с такими изменениями по МРТ.
Также рекомендуется забрать исследования МРТ и КТ, выполненные после операции в больнице и записанные на диск (нужно обратиться в отделение диагностики в больнице) и получить консультацию другого нейрохирурга по самим снимкам.