Что вас беспокоит?
Женщина, 67 лет, тяжелый остеопороз, ХБП 3Б, стеноз L4-L5, парапарез. Нужна ли операция и возможна ли она?
Пациентка: 67 лет, женщина. Диагнозы: 1. Абсолютный стеноз позвоночника на уровне L4-L5 (по МРТ сагиттальный просвет 8 мм, протрузии L3-S1). 2. Нижний вялый парапарез (сила в ногах 4 балла по MRC). Лежа не поднимает ногу, стоя поднимает с трудом с ходунками. Чувствительность снижена по корешковому типу L4-L5 слева. 3. Остеопороз тяжелый (T-критерий -3,6 по L1). 4. Хроническая болезнь почек 3Б стадии (СКФ 35 мл/мин). 5. Гипокальциемия, дефицит витамина D. 6. Пароксизмальная фибрилляция предсердий, постоянный прием апиксабана (Эликвис) 5 мг × 2 р/д. 7. Подозрение на системное заболевание соединительной ткани. 8. Увеличение матки (75×63 мм) с гидронефрозом справа (миома?). В стационаре 21 день: проведена инфузия золедроновой кислоты (Акласта), отменены НПВС. При выписке ходила с ходунками по палате. Вопросы: 1. Считаете ли вы, что абсолютный стеноз L4-L5 (8 мм) является основной причиной парапареза (слабость в ногах, невозможность поднять ногу лежа)? Или слабость может быть связана с компрессией нервов на другом уровне (например, в малом тазу на фоне миомы и гидронефроза)? 2. Возможна ли операция — декомпрессия (эндоскопическая или микрохирургическая, без фиксации) — у пациентки с тяжелым остеопорозом (Т-3,6) и ХБП 3Б (СКФ 35)? Каков риск расшатывания винтов (если они нужны) и прогрессирования почечной недостаточности? 3. Если операция возможна, то какой метод предпочтителен: эндоскопическая декомпрессия под местной анестезией (без винтов) или открытая операция с фиксацией? Как решить вопрос с апиксабаном (Эликвисом) в пред- и послеоперационном периоде (мостинг гепаринами, отмена)? 4. Если операция невозможна или нецелесообразна, что вы посоветуете для улучшения ходьбы и качества жизни в долгосрочной перспективе (корсет, реабилитация, ходунки, лечение остеопороза, компрессионные чулки)? 5. Какой минимальный набор обследований (МРТ с контрастом, ЭНМГ, консультации нефролога и эндокринолога) необходим для окончательного принятия решения?
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации нейрохирурга за 699 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Здравсвуйте
Основная причина слабости в ногах более вероятно выраженный стеноз L4–L5 с компрессией корешков и структур конского хвоста. Клиника полностью соответствует этой локализации. Патология малого таза может вызывать урологические и болевые симптомы, но не объясняет проксимальный парез, поэтому ведущий источник проблемы поясничный отдел позвоночника.
Операция возможна и функционально оправдана, так как есть прогрессирующий неврологический дефицит. Однако риск высокий из-за тяжелого остеопороза, ХБП, возраста и приема антикоагулянта. При таком остеопорозе установка винтов нежелательна из-за высокого риска их расшатывания.
Предпочтительная тактика декомпрессия позвоночного канала (микрохирургическая или эндоскопическая) без фиксации, если нет подтвержденной нестабильности сегмента. Открытая операция с винтами рассматривается только при необходимости стабилизации.
Апиксабан обычно отменяют за 48–72 часа до операции (при ХБП ближе к 72 часам). Мостинг гепарином чаще не требуется и решается индивидуально с кардиологом. Возобновление антикоагулянта через 24–72 часа после операции при отсутствии кровотечения.
Если операция не проводится, лечение консервативное:ЛФК, ходунки, ограниченный корсет, лечение остеопороза с учетом ХБП, коррекция витамина D и кальция, профилактика тромбозов и падений.
Для принятия решения нужен минимум обследований: свежая МРТ поясницы, ЭНМГ нижних конечностей, очнве консультации нейрохирурга, кардиолога и нефролога, контроль почечных и электролитных показателей, а также уточнение патологии малого таза (УЗИ или МРТ).
Принятый ответ
Здравствуйте! Представленные снимки МРТ малоинформативны, если хотите получить оценку самих снимков, загрузите их в облачное хранилище, а сюда пришлите ссылку.
Надо сказать, что стеноз позвоночного канала 8мм не самый критичный из возможных. Он может быть причиной корешковых болей в ногах, синдрома нейрогенной перемежающейся хромоты, но вялый нижний парапарез чаще встречается при более грубых изменениях. На уровне L4-L5 сдавливаются корешки L5, в таком случае будет максимально ярковыраженная слабость в стопах, проксимальная слабость для данного уровня не характерна. Однозначно, чтобы принять решение об оперативном лечении нужно тщательно осматривать пациентку очно неврологически, а также необходимо выполнить качественную игольчатую ЭНМГ нижних конечностей.
Другие причины слабости не исключаются (полинейропатия, поражение на вышележащих уровнях), но никак не миома или гидронефроз.
В данном случае стабилизирующая конструкция не требуется, смещения позвонка на представленных снимках нет. Возможна стандартная декомпрессия позвоночного канала, эндоскопическая же может не обеспечить адекватной декомпрессии п/к.
Если стеноз п/к является причиной пареза в обеих ногах, то требуется двусторонняя декомпрессия п/к в положении на животе под общим наркозом. В такой клинической ситуации односторонняя декомпрессия в положении на боку под спинальной анестезией маловероятна.
По поводу Эликвиса нет проблем, в таких случаях поводится стандартная мост-терапия НМГ.
ХБП С3б обычно является противопоказанием для планового оперативного лечения. Операция может быть переквалифицирована в разряд срочных ввиду неврологического дефицита. Либо рекомендуется консультация нефролога для получения заключения, назначения терапии, на фоне которой категория ХБП может улучшиться.
Если операция не показана, в первую очередь нужно поставить точный неврологический диагноз, от чего развивается слабость в ногах, и получить по этому поводу корректное лечение. На втором этапе требуется реабилитация.
Елена Александровна, большое спасибо за разъяснения. Дополнительно прикладываю ссылку на мрт, может будет возможность еще посмотреть более подробно
https://disk.yandex.ru/d/SOrf7SCpDgeiZw
По снимкам и правда определяется выраженный стеноз позвоночного канала на уровне L4-L5. На практике часто встречаемся с такими стенозами, но обычно с болевым корешковым синдромом. Для нижнего парапареза должен быть стеноз ещё грубее.
Если причина в стенозе, то должны быть корешковые боли в ногах (по боковой поверхности), слабость в стопах, но не в бёдрах, онемение в стопах преимущественно по тыльной поверхности до 1 пальца, часто нарушении функции тазовых органов (затрудненное/учащенное мочеиспускание). Такая клиническая картина будет соответствовать компрессии корешков L5. Пока заочно у меня клиническая картина не укладывается в картину стеноза п/к на уровне L4-L5.
Повторюсь, что для решения вопроса об оперативном лечении, нужно тщательно осмотреть пациентку неврологически и выполнить ЭНМГ н/к.
Оперативное лечение в таких случаях будет заключаться в двусторонней декомпрессии позвоночного канала в положении на животе под общим наркозом. Установка металлоконструкции не требуется, эндоскопическая техника в таких случаях малоэффективна.
Принятый ответ
Здравствуйте. Стеноз 8 мм на уровне L4-L5 критическое сужение, которое полностью объясняет нижний вялый парапарез и корешковую симптоматику. Искать причину слабости в миоме или гидронефрозе нет оснований: малый таз не создает компрессии спинного мозга или конского хвоста.
Операция возможна, но строго без металлоконструкции. Декомпрессия (эндоскопическая или микрохирургическая) при таком остеопорозе единственный допустимый вариант. Имплантация винтов при Т-критерии -3,6 приведет к их миграции и несостоятельности конструкции. ХБП 3Б повышает риски инфекции и непереносимости препаратов, но сама по себе не противопоказание.
Предпочтительна минимально инвазивная декомпрессия без фиксации. Апиксабан отменяется за 48 часов до вмешательства (СКФ позволяет), мостинг гепаринами не требуется, возобновление через 24–48 часов после операции при сухом гемостазе.
Если операция исключена, прогноз по ходьбе сдержанный. Рекомендованы ходунки, жесткий корсет для симптоматической поддержки, продолжение терапии остеопороза и ЛФК в щадящем режиме.
Минимальный набор для принятия решения: свежая МРТ с контрастом, ЭНМГ для исключения сопутствующей нейропатии, допуск нефролога и кардиолога (коррекция антикоагуляции). Состояние малого таза требует отдельной оценки, но на нейрохирургическую тактику не влияет.
Похожие вопросы по теме
- 32 минуты назад1 ответ
- 5 часов назад7 ответов
- 7 часов назад6 ответов
- Вчера в 21:154 ответа