Что вас беспокоит?
Женщина, 93 года. В 2021 году поставлен диагноз ХБП 4 стадия, СКФ=23. Сопутствующие хронические заболевания - АГ компенсированная, повышенная мочевая кислота компенсирована. На протяжении пяти лет СКФ при малобелковой диете и кето
На протяжении пяти лет пациент придерживается малобелковой диеты и принимает кетоаналоги аминокислот 15 табл. в сутки. С сентября 2025 г. упала плотность мочи до 1005 (сегодня впервые 1010). Сегодня сдавали ряд анализов - резкое падение СКФ до 13,87 ( в мае с.г. - 18,23), в период 2021-2025 г.г. СКФ была 21-23 мл/мин. Мочевина за период 2021-2025 - от 11 до 17. Сегодня мочевина - 18,50. Калий - 4,67 (в мае - 5,6). Ферритин - 620, т.к. 18 мая 2026 была проведена внутривенная инъекция Феринжект 500 мг, необходимость в препарате железа была низкая КНТ 11,2 (сегодня 26,28). Антигипертензивная терапия - занидип 10 мг утром, торасемид 5 мг утром. Какие предположительно могут быть причины резкого падения СКФ (креатинин за 4 недели поднялся в 200 до 251), лаборатория выставила 5 стадию ХБП. Как связана плотность мочи с сентября 2025 года 1005 и падение почечных функций, нужно ли добавить как нефропротектор сартан (апровель или телмисартан даже при компенсированной АГ,хотя при такой низкой СКФ сартаны не назначают), как влияет торасемид 5 мг на уровень креатинина? Снять торасемид невозможно из-за роста калия в крови. Как влияет высокий ферритин на ухудшение почечной функции. Гемоглобин сегодня 117 (4 недели назад 115). Делаем по потребности Мирцеру, в мае и июне делать инъекции Мирцеры не планируем.
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации нефролога за 699 рублей. Время ответа - от 10 минут
Здравствуйте!
Падение СКФ может быть связано на самом деле со множеством причин, тут надо обсуждать много вопросов. Я их напишу, а Вы подумайте пожалуйста, что-то было похожее в последнее время или нет.
Падение удельного веса мочи может быть связано со снижением концентрационной функции почек, когда плохо канальцам почек, а может быть просто такой объем питья.
Отдельно хочу отметить, что лерканидипин он же занидип запрещен при СКФ менее 30, эффект может быть небольшой, а побочных эффектов больше. Обычно при такой СКФ применяют амлодипин или уже сартаны. Абсолютных показаний к сартанам даже с учетом белка нет, их можно применять при СКФ меньше 15, а вот когда креатинин растет непонятно почему, их не стартуют, сначала разбираемся.
Возможно что-то было:
- скачок давления
- падение давления
- питья меньше чем 30-40 мл на кг веса в сутки
- жара, потери с потом
- диарея, рвота
- ОРВИ, любая лихорадка, стресс
- обезболивающие
- это только по УЗИ: расширение ЧЛС почек или сужение сосудов почек, неоптимальный липидный профиль
- снижение количества мочи
- кровотечения, возможно геморроидальные, маточные
- новые лекарства, пропуск лекарств, смена производителя
- любые ухудшения самочувствия, что-то необычное на Ваш взгляд
Скачки давления наблюдались на даче до 180 (возможно физическая работа в наклон), препарат заменен - норваск 5 мг на занидип 10 мг. Причина - лерканидипин является нефропротектором. Липидный профиль чуть превышен на 10%, от статинов пациент отказывается. С 5 июня добавлен 20 мг телмисартана для снижения внутриклубочкового давления, торасемид в мае увеличен с 2,5 до 5 мг для снижения калия и калий пришел в норму (с 5,6 до 4,6).
Скачки давления и работа на жаре (пот, мало питья) могут быть связаны с ростом креатинина. Лерканидипин не относится к нефропротекторам, и его нельзя применять при СКФ менее 30, это четко указано в инструкции. Его прием теоретически мог вызвать рост креатинина. Вот телмисартан - нефропротектор.
Но надо понимать, что через 2 недели с начала приема телмисартана креатинин и калий могут вырасти, поэтому очень важен контроль калия и креатинина через 2 недели с начала приема. особенно при условии что есть повышении ЛПНП больше 1,8 (это целевой уровень при ХБП), тогда есть атеросклероз сосудов почек, возможно, значимый для кровообращения.
Я бы не стала начинать телмисартан, пока креатинин выровняется обратно, основная тактика при подобном росте - убрать все вредное, посмотреть УЗИ и пересдать.
Когда есть что-то непонятное, мы не стартуем сартаны, тк они в первое время повышают креатинин.
Вот такие моменты.
Подведем итоги консультации: телмисартан 20 мг снимаем, 10 июня сдаем анализ на липидный профиль, занидип заменяем на норваск ( 5 мг или 10 мг?). Не решен вопрос с приемом 5 мг торасемида, возможно он виновник низкой плотности мочи 1005 с сентября 2025 г. Может отменить торасемид совсем или снизить до 2,5 мг? Напишите,пожалуйста, окончательное мнение по тактике лечения. Пройти УЗИ невозможно из=за маломобильности пациента. Физическая работа в наклон может служить скачкам АД? Может быть резкое падение СКФ за май (на 5 ед.) необратимым?
В подобной ситуации я бы сделала так
посмотрела креатинин и мочевину и калий через 1 неделю после предыдущего анализа, телмисартан не начинала, успеется
Лерканидипин (занидип) точно не показан при низкой СКФ, амлодипин (норваск) оптимален. Обычно если он хорошо переносится, поддерживает давление как надо, его просто возвращают в прежней дозе.
Торасемид может понижать удельный вес мочи, но это как бы его работа разводить мочу, если он нужен например для поддержания давления или лечения сердечной недостаточности – значит, нужен. Тут вопрос в целесообразности + в том, чтобы не допускать обезвоживания на фоне его приема, сам по себе он канальцам не вредит.
Липидный профиль имеет смысл смотреть,если пациент согласится в итоге на статины..анализ должен приносить пользу, а не просто информацию..
Физическая работа в наклон конечно безусловно служит скачкам давления. Падение СКФ может быть необратимым, но по сути если СКФ будет стабильна, то может быть не критично.
Норваск как монотерапия может контролировать АД? Липидный профиль покажет ЛПНП, буду уговаривать на статины - розувастатин? В растерянности от приема торасемида, ХСН отсутствует.
Принятый ответ
Может, если раньше до замены на лерканидипин контролировал. А может и нет. Все же индивидуально, человек живой и то, что работало раньше, может недорабатывать, все смотрим по дневничку давления.
Розувастатин при СКФ менее 30 тоже нельзя, возможен только аторвастатин.
Вот надо посмотреть, когда был впервые назначен торасемид, почему, может были отеки, может амлодипина-норваска не хватало от давления и его добавили, может их сразу вдвоем назначили..удельный вес мочи это не то чтобы великая потеря, просто хорошо бы понять, зачем.
Дарья! Признателен за содержательные и конкретные ответы. Еще раз спасибо за консультацию!
Здравствуйте.
Резкое падение СКФ с 23 до 13,9 за месяц - это острое повреждение почек на фоне хронической болезни почек 4 ст. Основная вероятная причина торасемид, вызвавший обезвоживание (гиповолемию) и снижение почечного кровотока. Низкая плотность мочи (1005) с сентября указывает на потерю способности почек концентрировать мочу - это фон, а спусковым механизмом стало действие диуретика.
Рекомендовано:
1. Отменить торасемид под контролем веса и АД. Восполнить жидкость - питьевой режим 1-1,5 л/сут (если нет отеков).
2. Ферритин 620 следствие недавнего укола железа, на падение СКФ не влияет. Гемоглобин 117 коррекция Мирцерой не нужна.
Через 10-14 дней после отмены торасемида и нормализации питья контроль креатинина. Если СКФ не вернётся к 18-20 мл/мин - это необратимая потеря функции, переход на консервативное ведение ХБП 4 ст. (диета, контроль калия).
Здравствуйте! Отменяем диуретик, контролируем вес, АД и суточное потребление жидкости. 10 июня сдаем анализы,смотрим динамику.
Здравствуйте
Любое негативное воздействие на почки может спровоцировать декомпенсацию. К таким факторам относятся эпизоды обезвоживания (рвота, диарея, недостаточный питьевой режим), прием нефротоксичных препаратов (НПВС, некоторые антибиотики), обострение инфекций (в том числе мочевыводящих путей бессимптомных), закупорка мочевых путей или выраженная артериальная гипотензия со скачками давления особенно.
Торасемид в дозе 5 мг обычно не вызывает прямого токсического повреждения почек, но при развитии дегидратации или гиповолемии на фоне его приема (снижения объема крови) он может спровоцировать ишемию почечной ткани и падение СКФ. Рассмотреть отказов препарата с диетой с ограничением продуктов с высоким содержанием калия. При необходимости снижения уровня калия и неэффективности диеты могут назначить препарат Калимейт. По одному Саше 2 -3 раза в день три – пять дней с контролем уровня калия.
Низкая плотность мочи это не причина падения функции, а следствие гибели функционирующей почечной паренхимы как проявление хбп, это ожидаемо.
Назначение сартанов нецелесообразно и опасно (роста калия). Контроль артериального давления должен осуществляться другими препаратами (например, амлодипин).
Сейчас основные рациональные меры это эффективный контроль артериального давления с достижением целевых значений менее 130 на 80 мм ртутного столба, отмена торасемида, контроль креатинина и мочевины в динамике. Дополнительно назначается узи почек для исключения расширения чашечно-лоханочной системы в качестве причины декомпенсации хронической болезни почек.
Здравствуйте! Возможно держать АД под контролем только амплодипин (5 мг или 10 мг?). Диуретик торасемид 5 мг помог привести к норме калий в крови. Калий поднимается независимо от диеты, от низкой СКФ. Неужели его регуляция только Калимейтом? Телмисартан 20 мг для снижения внутриклубочкового давления нецелесообразен, принимается с 5 июня 2026?
Похожие вопросы по теме
- 21 Июля 20218 ответов
- 5 Августа 202419 ответов
- 10 Марта 202510 ответов
- 23 Сентября 202515 ответов