Что вас беспокоит?
Не сбивается высокая температура, отсутствие пота
Бабушка 97 лет (через 2 недели — 98). ХОБЛ, деменция, пароксизмальная форма фибрилляции предсердций, лежачая второй год после перелома шейки. Получает постоянно: Ксарелто 10 мг Беталок 50 мг Золофт 50 мг Нольпаза 20 мг Верошпирон 25 мг (после появления отеков) Ингаляции по ХОБЛ. Болеет с 3 июня. 3-5 июня — температура до 37.2. Подумали на перегрев, так как на улице и в квартире 30 градусов. С 6 июня — повышение Т до 37.6. Начали Амоксиклав 500 гр 2 раза в день. Давали парацетамол — ноль эффекта. 7 и 8 июня — повышение Т до 37.8. Ответа на парацетамол нет. 9 июня — осмотр терапевта. Легкие чистые, не пневмония. Предположил пиелонефрит, назначил ОАМ. ОАК не назначил, так как наша поликлиника не может взять у бабушки кровь, а частная (которая может) в этом месяце не приехала. Амоксиклав давать 5 дней, при отсутствии эффекта — смена а/б на Цефтриаксон или Левофлоксацин. 10 июня — Т выше 38. Нимесил и Парацетамол (с промежутком в 9 часов) — эффекта нет. Начали Цефтриаксон 1 гр. Вечером Т скакнула до 38.6, вызвали скорую, фельдшер подтвердил, что легкие чистые. Поставили литическую смесь (анальгин, димедрол, но-шпа) — нет эффекта. Всю ночь обтирали бабушку полотенцами — Т падала до 37.7. 11-12 июня — по ОАМ терапевт сказал, что пиелонефрита нет. Тем временем Т 38.0-38.6, при обильных обтираниях можно снизить до 37.6. Сама бабушка вообще не потеет, лежит горячая и абсолютно сухая. ОАМ 11 июня: цвет желтая, плотность 1014, белок нет, лейкоциты 2-3, эпителий 3-5, осадок - трипельфосфаты +++ Бабушка сама пьет через трубочку, основное питание — разные напитки нутридринк (до 1000 калорий в сутки), так было и до болезни. Кашля нет, выраженной одышки нет, сатурация на доп.кислороде 92-94, иногда проседает (при смене положения), но так было и раньше. ЭКГ без изменений (снимаем сами). Мочеиспускание присутствует. Последняя дефекация — 10 июня, обычная. Давление — около 95/65, пульс 75-85 - Появились отеки на нижней стороне (бабушка лежит всегда на каком-то боку) — подключили верошпирон, который ранее выписывал кардиолог. - Единственный рабочий способ снизить Т сейчас — обтирания мокрыми салфетками. Жаропонижающие не работают. Бабушка лежит абсолютно сухая. До болезни потела как обычный человек. Сегодня был третий укол Цефтриаксона, кажется 4-й смысла делать нет, надо опять менять а/б? Цефтриаксон мы уже кололи в феврале на фоне обострения ХОБЛ и бронхита 7 дней, но терапевт сказал, что пауза в три месяца достаточная, чтобы начать его снова. Левофлоксацин пить проблематично — таблетки большие и горькие, плюс у бабушки удлинен интервал QT. Ну и главный вопрос — что с бабушкой? Почему нет потливости? Почему не работают жаропонижающие препараты? Это настолько сильная инфекция и интоксикация, что сосуды спазмированы? Но ведь бабушка ест и пьет. Если гипертермия — разве она может быть с такими высокими значениями температуры?
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации терапевта за 699 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Александр, здравствуйте!
Учитывая возраст и то, что температура держится уже 10 дней без ответа на антибиотики и жаропонижающие, продолжать лечение на дому без верификации диагноза смертельно опасно. В таких случаях необходимо вызывать скорую помощь для экстренной госпитализации в многопрофильный стационар. Аргументировав вызов, тем, что:«Длительная лихорадка неясного генеза у лежачей больной 97 лет, некупируемая антибиотиками и жаропонижающими, нарастание отеков, падение давления».
Лучше незамедлительно вызвать СМП🙏🏼
Афсана Ровшановна, поправка — давление обычное для нее. Но ответ понятен.
Даже если давление обычное для нее, неэффективность лечения это признак развивающегося воспалительного процесса, поэтому дома оставлять так нельзя
Принятый ответ
Здравствуйте. Меня зовут Фатима Зауровна, я врач общей практики (семейный врач), терапевт.
Ознакомилась с вашей ситуацией.
Уточните, пожалуйста, какую дозу парацетамола применяли?
В таких случаях отсутствие жаропонижающего эффекта может быть связано с низкой дозировкой относительно веса - может требоваться 1000 мг не более 2 раз в сутки
Относительно общей ситуации - учитывая неэффективность антибиотиков широкого спектра действия, в таких случаях крайнее сложно принять корректное решение относительно терапии без анализов - важно оценить клинический анализ крови, с-реактивный белок, прокальцитонин, чтобы оценить тип и выраженность воспалительного процесса в крови
При таких результатах мочи мы не видим убедительных данных за активный инфекционный воспалительный процесс в мочевыводящих путях
Эффективность антибиотика оцениваем через 72 часа - по температуре и симптомам
Аускультация это не точный метод для исключения пневмонии, опять же, без рентгенографии/КТ мы не можем исключить пневмонию только аускультации, а ее риски высокие на фоне возраста, ХОБЛ и малоподвижности
В таких случаях в приоритете решить вопрос с участковым терапевтом о госпитализации - так как необходима оценка анализов, КТ грудной клетки
Уточните, пожалуйста, рост и вес
Фатима Зауровна, 130 см, вес - 25 кг (на глаз).
Парацетамол давали детский в суспензии — в пересчете получалось где-то 360 мг. Дозировки литической смеси, которую ставила скорая, не знаю.
Фатима Зауровна, 1000 мг (2 таблетки) — это за раз?
Уточните, пожалуйста, общая масса тела 25 кг? Когда взвешивались в последний раз?
Нет, при таком весе нельзя такие дозы, ваша доза достаточная
Фатима Зауровна, оценку веса дали терапевт и кардиолог по внешнему виду, когда был прием на дому, реальное взвешивание, думаю, нереализуемо
Поняла, при такой массе тела ориентировочная доза 375 мг парацетамола, не более
Принятый ответ
Здравствуйте .
Первое что могу сказать подобная температура в таком возрасте - это хороший признак , что иммунитет вообще работает . Пожилые пациенты часто даже не отмечают повышения температуры.
В подобных случаях важно исключить воспаление мягких тканей- пролежни ,если вдруг пациент лежачий .
Иногда подобная Реакция не связанная с бактериями
подобная температура может быть при вирусных процессах или системной воспалительной реакции, где антибиотики не дают эффекта.
Отсутствие эффекта от парацетамола и нимесила в таком возрасте описано в клинических наблюдениях, это связано с изменением работы простагландиновой системы и снижением ответной реакции организма(организм не работает полноценно как должен у пожилых людей ).
В таких случаях обычно рекомендуют не только менять антибиотики, а в первую очередь искать источник воспаления более широко.
В подобных случаях учитывая возраст рекомендуют госпитализацию в больницу . В больнице подобным пациентам в первую очередь берут анализы :
Общий анализ крови +соэ , срб, прокальцитонин - чтобы окончательно понять вирусная или бактериальная инфекция .
Делают кт грудной клетки (пневмонии не всегда слышны ) - у пожилых пациентов часто развиваются застойные пневмонии .
Выполняют анализ биохимический анализ крови - чтобы понять на каком уровне воспаление : алт аст билирубин глюкоза общий белок креатинин мочевина
При необходимости если не найдут причин начинают искать в иных местах - узи брюшной полости , почек .
В подобной ситуации врачи всегда будут рекомендовать госпитализацию .
Руслан Рафикович, интересно, что до болезни бабушка часто потела, ведь жарко в комнате и на улице — мы ее постоянно от пота протирали, меняли белье и т.д. А сейчас полностью сухая, даже нижний бок (лежит всегда на боку). Как будто система, отвечающая за потливость, отключилась.
Руслан Рафикович, состояние по симптомам похоже на тепловой удар, но это понятно не он
Учитывая возраст и состояние, здесь чаще всего речь не о тепловом ударе.
При тепловом ударе обычно есть чёткая связь с перегревом, резкое ухудшение состояния, выраженная слабость, спутанность сознания, иногда падение давления и тяжёлое дыхание. В вашей ситуации температура держится уже несколько дней и идёт волнами, это больше похоже на внутренний процесс, а не только на перегрев.
То, что сейчас нет потоотделения, может объясняться несколькими механизмами:
В 97–98 лет кожа и потовые железы уже работают слабее. Даже если раньше она активно потела, сейчас реакция может резко измениться на фоне воспалительного процесса
2)Обезвоживание и общее истощение
Даже при том, что она пьёт, у лежачих пациентов часто есть скрытый дефицит жидкости и белка. Это тоже снижает потоотделение. Плюс жидкость возможно уходит в другие места - вы описывали отеки что появились
3.Положение тела
То, что одна сторона тела сухая, тоже объяснимо при длительном лежании кровоток и работа кожи на этом участке снижены, и потоотделение там может почти отсутствовать.
С учётом всей картины это больше похоже на возрастной сбой терморегуляции на фоне воспалительного или системного процесса, а не на перегрев как основную причину.
В данном случае все же необходимы исследования о которых я писал выше , течение затянувшееся
Руслан Рафикович, я правильно понимаю, что нет смысла давать тот же Парацетамол по схеме до 4-х раз в сутки, если он даже первый раз не сработал?
Обычно рекомендуют прием парацетамола 500мг, если не дал эффекта то комбинированный препарат , например , ибуклин (там и парацетамол и ибупрофен ) если оба препарата не дают эффекта друг за другом , то значит температуру собьет только смп .
Но температуру всегда рекомендуют сбивать вредную - выше 38 . Или же если при значениях ниже отмечается плохое самочувствие
Ниже 38 пытаются не сбивать так как мы мешаем организму таким образом бороться с инфекцией
Руслан Рафикович, >значит температуру собьет только смп
Если речь про литическую смесь, то ее ставили, она не помогла, к сожалению, плюс бабушка сильно уснула после димедрола, мы кое-как ее растормошили потом
Просто у вас экстренное состояние , если не помогает парацетамол , ибуклин и литичка, то смп забирают в больницу . Дома оставаться опасно
Принятый ответ
Здравствуйте, Александр. Описанная Вами ситуация для лежачей пациентки 97 лет с ХОБЛ, деменцией и температурой 38–38.6 в течение нескольких дней- это повод не менять антибиотики “вслепую”, а добиваться госпитализации сегодня, потому что в подобной ситуации нужно исключать сепсис, пневмонию, инфекцию мягких тканей, пролежни, тромбоз, обезвоживание, лекарственную гипертермию.
В подобной ситуации будет целесообразным вызвать скорую помощь повторно, особенно с учётом возраста, давления около 95/65 мм.рт.ст., отсутствия эффекта от жаропонижающих и неясного очага инфекции.
В стационаре в подобной ситуации, как правило, нужен следующий минимум: ОАК, СРБ, прокальцитонин, креатинин, мочевина, электролиты, АЛТ, АСТ, общий белок, альбумин, глюкоза, лактат, посев крови до смены антибиотика, повторный ОАМ, посев мочи.
Для поиска источника инфекции: рентген/КТ грудной клетки; осмотр кожи и зон давления на пролежни, раны; при одностороннем отёке или боли в ногах- УЗИ вен ног.
Цефтриаксон самостоятельно обычно не рекомендуется отменять и менять на левофлоксацин без врача, тем более при удлинённом QT; после 48–72 часов антибиотик оценивают по температуре, анализам и найденному очагу, а не только “на глаз”.
Отсутствие потливости может быть из-за обезвоживания, перегрева, низкого поступления жидкости и калорий, возраста, вегетативной дисфункции, принимаемых лекарств.
Пока ждёте врача -поддерживать в комнате прохладу, раскрыть, обтирать водой комнатной температуры, давать пить небольшими порциями, контролировать сатурацию, давление, пульс, частоту дыхания и объём мочи; не использовать холодные ванны, лёд, спиртовые обтирания.
Скажите, пожалуйста, все ли понятно? Если есть вопросы -задавайте.
Александра Евгеньевна, да, всё понятно. К сожалению, мы живем в очень маленьком городе, и тут не делают 70% того, что вы описали.
Дополню. Пролежней нет и никогда не было, по инфекции мягких тканей есть кандидоз от памперса, иногда кровит, но это уже давно, по тромбозу (делали кач. тест на д-димер - но ясно, что это не точный анализ).
Про госпитализацию подумаем, но бригады скорой сами рекомендуют этого не делать — мол, там условия нам не подойдут совершенно, плюс щас выходные — со слов фельдшеров — "в отделении никого нет, будете лежать до понедельника"
Александра Евгеньевна, если смотреть по температуре и появившимся отекам (на нижней части тела - лицо, рука), которых не было вообще никогда — антибиотик через 72 часа не отработал 100%. Сегодня как раз идут третьи сутки, и если он должен заработать, то это сегодня, но предпосылок к этому пока нет.
Понимаю, что возможности больниц отличаются, что впереди выходные и пугает возможное отсутствие должной медицинской помощи. Но описываемая Вами пациентка имеет не одно хроническое заболевание, в том числе деменцию, которая, вероятно, затрудняет контакт с ней, к тому же она подчтенного возраста. Да, требуется определенный подход к таким пациентам в условиях стационара, что создаёт дополнительную нагрузку на медицинских работников, вероятно, поэтому бригада скорой помощи и отговаривает Вас от госпитализации. Но длительная лихорадка, отсутствие эффекта от антибактериальной терапии (нет клинического улучшения на 3и сутки введения Цефтриаксона), появление позиционных отеков, которых не было ранее, что может быть на фоне низкого уровня белка из-за недостаточного поступления с пищей или декомпенсации хронической сердечной недостаточности (когда сердце не выполняется свою функцию и плохо качает кровь), может оказаться фатальным для пациентки. Ей в любое время может потребоваться поддержание витальных функций, которое в домашних условиях обеспечить невозможно.
Принятый ответ
Здравствуйте. В возрасте 97 лет при 30 градусах в комнате у лежачего человека развивается не обычная лихорадка, а тепловой перегрев. Из-за деменции центр терморегуляции в мозге дает сбой, а потовые железы атрофированы, поэтому бабушка сухая и горячая. Жаропонижающие тут бессильны. Влажные обтирания водой комнатной температуры единственный рабочий способ, ведь они охлаждают тело физически, продолжайте их.
Поскольку легкие и моча чистые, явного бактериального очага нет. Менять антибиотик на левофлоксацин опасно из-за риска тяжелой аритмии на фоне удлиненного интервала QT. По поводу продолжения или отмены цефтриаксона проконсультируйтесь с врачом, но новые антибиотики вслепую не колите.
Охладите комнату вентилятором, направленным на бутылки со льдом. Нутридринк очень плотный, в жару почкам нужна жидкость. Каждые 20 минут давайте бабушке по паре глотков чистой воды через трубочку. Обязательно осмотрите крестец и пятки, скрытые пролежни часто дают стойкую высокую температуру.
Похожие вопросы по теме
- 20 Августа 201817 ответов
- 12 Декабря 20189 ответов
- 1 Июля 20208 ответов
- 14 Октября 20206 ответов