Длительные и ноющие боли в зубах по двум верхним сторонам челюсти

Юлия6 Июля

Клиент

Боли постоянные, не проходят ни на минуту, больше распирающие, будто мне вшили что то под кожу, мигрируют по лицу, то с одной стороны, то с двух, то больше вверху, то опускаются вниз, но больше сосредоточены от носа по верхней челюсти к уху. Головные боли, головокружения, тошнота присутствует всегда, но это усиливают мне принимаемые препараты. В связи с лечением зубов сильнейший стресс был из-за постоянных болей зубов и до лечения у меня есть диагноз тревожное расстройство, 5 лет назад пила флуоксетин и тераледжен. Немного легче лежать при боли, но они не проходят, а от боли у меня растет тревога и я лежать не могу. Не очень понимаю отпечатки ли это от зубов на языке и белая линия, но вроде есть, какие то вмятинки на языке по бокам. При открытии рта боль не меняется, чувствую, что тяжело открывать рот, мышцы болят.

Анастасия Стрателюк6 Июля

5.0

Невролог

А головные боли тоже ежедневные ,как и лицевые?
С учетом двухсторонних симптомов и миграции боли в лице - это уже исключает нейропатию тройничного нерва.
Можно предположить 3 варианта диагноза в таких случаях:
-дисфункция височно-нижнечелюстной области, которая связана не с суставом, а с его мышечно-связочным аппаратом(чаще возникает на фоне бруксизма и тревоги). Вмятины на языке - это частый признак бруксизма.
- лицевая(фациальная) мигрень, если головные боли тоже постоянные.
- идеопатическая персистирующая лицевая боль. Функциональное расстройство,чаще возникает на фоне сопутствующих тревожного расстройства или депрессии

Юлия6 Июля

Клиент

Головные боли в самом начале были постоянные на пол головы, они у меня на фоне тревожного расстройства, 5 лет назад делала мрт, сдавала анализы, ничего не выявили, лечили тревожное расстройство, но не
очень удачно. Препараты усиливают головную боль. Бруксизм я подозреваю, замечаю ,что ночью просыпаюсь с сжатыми зубами, да и днем я постоянно стискиваю зубы, не могу себя остановить. Как вы считаете, поможет ли флуоксетин или надо что то менять?Карбамазепин мне не нужен, если это не тройничный?И почему сильно болит зуб и тянет, и есть реакция при простукивании, если это невралгия, может стоматологи что то упустили.

Юлия6 Июля

Клиент

Блокаду мне делала невролог, но не в щеку, а в шею ближе к уху с двух сторон, мне показалось что немного стало легче. Амитриптилин я пробовала давно при лечении и сейчас два дня, очень чумная после него даже с 1/4 . Очень и очень тяжело переношу препараты, ходить не могу, как под наркотой нахожусь, голова вообще ничего не соображает. Миорелаксанты пробовала, в самом начале болей казалось что помогали, потом боли возобновились с новой силой и уже не помогают.Гапапентин тоже как то пила при боли в ноге, месяц не выдержала, не говоря о наращивании дозы. Лидокаином и мажу и зубы и щеки, димексидом, долгитом, прикладываю холодное лишь бы как то облегчить.
Подскажите пожалуйста, если боль есть при простукивании по зубу это может быть неврология?И зуд в деснах не может ли быть на фоне приема антидепрессанта?

Мария Гришанина6 Июля

3.9

Невролог

Да, это абсолютно возможно,постукивание по зубу — это механический раздражитель. Обычно боль на него означает воспаление именно в области корня зуба.Но есть и другой механизм:при длительной хронической боли нервная система становится гиперчувствительной — это называется центральная сенситизация. и начинает реагировать болью даже на слабые или нейтральные раздражители.В таком состоянии лёгкое постукивание, прикосновение, даже дуновение воздуха может вызывать боль — это называется аллодиния (боль от того, что обычно не больно) и гипералгезия (чрезмерно сильная боль от слабого раздражителя).
Именно поэтому у вас несколько стоматологов расходятся во мнениях: зуб реагирует на постукивание, но по снимкам и КТ там нет никакой структурной проблемы. Это классическое противоречие для нейропатической боли — объективных находок нет, а субъективная реакция есть.Учитывая, что вы и раньше и сейчас чувствительны к очень маленьким дозам разных препаратов — сухость слизистой и зуд на фоне амитриптилина у вас вполне вероятны и физиологически объяснимы.То, что блокаду делали не в щёку, а в область шеи ближе к уху с двух сторон — это, судя по описанию, похоже на блокаду большого затылочного нерва или окружающих структур в верхнешейной области,то,что вам стало легче говорит в пользу того, что в вашей боли есть компонент, связанный с верхнешейным отделом, а не только с зубами или тройничным нервом напрямую.Про крайне тяжёлую переносимость препаратов — это отдельная важная проблема,то,что вы описываете выходит за рамки обычной чувствительности,иногда в таких случаях назначается фармакологическое тестирование(анализ на CYP2D6, CYP2C19 — ферменты печени, которые расщепляют большинство антидепрессантов и противосудорожных). У части людей эти ферменты работают медленно генетически — препарат накапливается даже в маленькой дозе и даёт эффект, как от завышенной дозы.так как вы, судя по всему, неплохо переносите именно то, что не всасывается в кровь в большом объёме: лидокаин, димексид, долгит уже используете — это правильное направление, его стоит усиливать.То, что миорелаксант сначала помогал, а потом эффект пропал и боль вернулась с новой силой — это типично для чисто мышечного компонента боли: снятие спазма даёт временное облегчение, но, если есть более глубокий нейропатический процесс, поддерживающий боль, — мышцы снова напрягаются защитно, и эффект теряется,в таких случаях рассматриваются инъекции ботулотоксина в жевательные и височные мышцы. Это локальная процедура, действующая только в месте введения, без системного действия на голову и общее самочувствие, применяется при хронической миофасциальной и лицевой боли, и может быть для вас более переносимым вариантом.И важно МРТ головного мозга — обязательно с прицельным исследованием тройничных нервов (иногда это называется протокол на выявление нейроваскулярного конфликта, используются тонкие срезы, специальные режимы.МРТ шейного отдела позвоночника (обычно достаточно уровня C0–C4, так как именно верхние шейные сегменты связаны с лицевой болью через тригеминоцервикальный комплекс)
цель: посмотреть на состояние межпозвонковых дисков, наличие компрессии корешков, состояние мышц и связок в этой зоне.

Юлия7 Июля

Клиент

Спасибо за развернутый ответ. Как вы, считаете стоит ли ждать эффекта от лечения флуоксетин, атаракс, карбамазепин или не тратить время и рассмотреть ботулинотерапию?
Может ли такое состояние само прийти в норму вообще?
И ещё вопрос, когда мы с лор врачем кололи дексаметазон коротким курсом зубная боль практически прошла, я иногда когда совсем не в моготу вкалываю сама себе его, на лицевую боль не влияет, а зуб меньше болит, с чем это связано? Дексаметазон же противовоспалительный, не означает ли это что снимает воспаление в зубе?

Мария Гришанина7 Июля

3.9

Невролог

Флуоксетин — это препарат долгого накопления. Он начинает полноценно работать только к концу первого-второго месяца приема в адекватной дозе, сейчас ваша главная задача — не бросать его, а дать ему время накопиться.Атаракс хорошо работает как прикрытие: он снимает тревогу и улучшает сон, но сам по себе нервную боль не лечит. Карбамазепин при подобной боли часто действительно оказывается слабее, чем те же антиконвульсанты (Габапентин).Если основная причина сейчас нейропатическая , ботулотоксин в жевательную мышцу может облегчить симптомы "затвердений" и скованности, но не уберет глубинное жжение и зуд. Кроме того, эффект от ботулинотерапии отсроченный — он наступает через 2–4 недели после инъекции. Поэтому отказываться от подбора базовой таблетированной терапии ради нее преждевременно. Идеальный вариант — грамотная комбинация.Спонтанное излечение хронического болевого синдрома случается редко, потому что за месяцы боли мозг формирует болевую память. Центральная нервная система привыкает генерировать сигнал тревоги даже тогда, когда первичное воспаление стихает. Однако ваше состояние обратимо,при правильно подобранном лечении нервы восстанавливают свой нормальный порог чувствительности,но это тоже занимает время — от нескольких месяцев до года.То, что вам помогает дексаметазон означает,что в тканях вокруг корня зуба сохраняется активное биологическое воспаление. Дексаметазон — мощнейший противовоспалительный препарат, быстро снимает отек тканей. Когда отек спадает, давление внутри тканей уменьшается, и защемленный веточками тройничного нерва чувствует себя лучше. Отсюда и временное облегчение зубной боли (т.к та фоне общего нейропатического процесса любое локальное воспаление (даже минимальное, которое стоматолог считает нормой заживления) вызывает непропорционально сильную реакцию нерва. Организм реагирует на вмешательство слишком остро)

Юлия7 Июля

Клиент

А не означает ли то что дексаметазон снимает боль, что там имеется все-таки воспаление в зубе, именно этот зуб я недавно не лечила, а лечила 4 месяца назад и там не может быть процесса заживления?
Паксил не быстрее ли начинает работать, нежели флуоксетин, я чувствую что флуоксетин добавляет больше тревоги, понимаю что вначале лечения это нормально, но когда принимала неделю паксил, чувствовала, что он больше расслаблял, но было очень сильное головокружение и заторможенность на нём. Флуоксетин и карбамазепин я читала плохое сочетание, усиливает токсичность препаратов. Стоит ли оставлять карбамазепин, я узнавала в аптеке, сейчас запретили продажу гапапентина и его нет.
И возможно ли делать теплые компрессы на область боли, не ухудшит ли ситуацию?

Мария Гришанина7 Июля

3.9

Невролог

Процесс заживления костной ткани вокруг корня длится от 6 месяцев до года и более. То, что вы лечили его 4 месяца назад — это как раз тот этап, когда кость начинает перестраиваться, и именно сейчас она наиболее чувствительна к любым изменениям нагрузки или гормональному фону.Вокруг верхушки корня любого пролеченного зуба всегда есть тонкая зона микрокальцинатов или рубцовая ткань. Когда нервная система перегружена, любая уязвимая точка в теле отекает. Давление жидкости в этой зоне вокруг корня начинает давить на нервные окончания. Как только дексаметазон убирает лишнюю жидкость, давление исчезает, и зуб перестает болеть. Это реакция связки зуба на общий системный фон, а не новый воспалительный процесс,он биологический.
Фармакологически паксил начинает действовать быстрее,но за счет этого у него тяжелее и побочные реакции при старте (сильное головокружение, заторможенность, тошнота), которые вы и испытали. У него один из самых тяжелых синдромов отмены среди всех антидепрессантов. Флуоксетин мягче выходит из организма, но тревогу в начале приема он усиливает чаще. Карбамазепин ускоряет разрушение флуоксетина в печени, снижая его концентрацию, а флуоксетин, наоборот, замедляет вывод карбамазепина, повышая риск его токсичности (головокружение, двоение в глазах, сыпь). Оставлять их вместе можно только при условии частого контроля анализов крови и хорошего самочувствия, чего в вашем случае пока не наблюдается.Флуоксетин пока оставляем, так как вы зашли на него стабильнее всего, но ждем эффекта дольше (минимум 4–6 недель),а на счет карбамазепина,вероятнее лучше обсудить с лечащим врачом отмену,навряд ли от него будет положительный эффект,тем более при условии приема Флуоксетина. Габапентин не запрещен,просто он сейчас выписывается на других бланках,у него есть альтернатива-Прегабалин(Лирика).
Сухое тепло можно использовать-шерстяной шарф, солевая грелка через ткань на щеки и шею на 15-20 минут,без дискомфорта, должно ощущаться как "горячо, но терпимо". .После этого нужно сделать перерыв минимум на час. Длительное прогревание одной точки вызывает обратный эффект. Исключите твердую пищу (жевание поддерживает воспаление связок зубов). Спите на спине или на стороне, противоположной основной боли, используя ортопедическую подушку.В перспективе все же необходимо рассмотреть ботулинотерапию, если в течение 4–6 недель адекватная медикаментозная терапия не даст снижения боли хотя бы на 30%.

Юлия7 Июля

Клиент

Я читала, что Прегабалин вызывает зависимость. Может мне стоит вновь попробовать миорелаксанты? Моя врач в дополнение к флуоксетину предлагала 1/4 амитриптилина, но я боюсь такое сочетание, два антидепрессанта. Подскажите пожалуйста можно ли мне совместно пить препараты от давления и иногда мочегонные, сильно повышается и стала отекать. Не знаю или из-за препаратов, что принимаю побочные или давление на фоне болей и тревоги.

Мария Гришанина7 Июля

3.9

Невролог

При приеме Прегабалина в терапевтических дозах как таковой зависимости нет,он также как Габапентин назначается с постепенным повышением и постепенной отменой после достижения терапевтического эффекта.Поэтому рассмотрите прием.
Миорелаксанты можно принимать 2–3 недели, исключительно для того, чтобы облегчить мышечный спазм на фоне подбора основной противосудорожной терапии.Можно использовать Сирдалуд 2мг на ночь,при необходимости дозу увеличивают до 4мг .Назначение двух антидепрессантов одновременно риск,требует ежедневного контроля,т.к флуоксетин сам по себе сильно замедляет работу печеночных ферментов. Из-за этого концентрация даже минимальной дозы амитриптилина в крови может непредсказуемо взлететь в несколько раз.Кроме того, оба препарата влияют на сердечный ритм,их сочетание без контроля ЭКГ небезопасно.Вместо добавления амитриптилина грамотнее будет либо поднять дозу флуоксетина до рабочей ,но очень постепенно,если сможете, либо заменить связку антидепрессант + карбамазепин на один современный препарат двойного действия, например, СИОЗС-Дулоксетин,если его еще не пробовали.Повышение АД и отеки-хроническая боль и тревога держат симпатическую нервную систему в постоянном тонусе. Адреналин сужает сосуды, сердце качает кровь под большим давлением — это физиологическая реакция организма.Плюс препараты-карбамазепин может вызывать задержку жидкости и провоцировать падение натрия, что иногда ведет к повышению давления. Флуоксетин редко, но тоже может влиять на уровень натрия.
Совместный прием с препаратами от давления возможен,но некоторые мочегонные вместе с карбамазепином требуют жесткого контроля уровня калия и натрия в крови,особенно быстрые диуретики.

Юлия7 Июля

Клиент

А какая рабочая дозировка флуоксетина, я сейчас принимаю 1 капсулу 20 мг 17 дней, надо поднимать? Дулоксетин не рассматривали, врач сказала, что на него очень трудно зайти, ещё тяжелей, чем те препараты, что я пробовала.
А противосудорожное обязательно надо подключать, без него никак, если я останусь на флуоксетине?

Мария Гришанина7 Июля

3.9

Невролог

Противосудорожные не обязательно,если останетесь на Флуоксетине, и он будет работать,но эффект развивается чуть дольше (минимум 4–6 недель),при необходимости под контролем вашего лечащего врача можно будет постепенно поднять дозировку ( 40–60 мг в день.).

Юлия8 Июля

Клиент

Спасибо вам большое, очень много полезной информации от вас получила. А не подскажите мне еще, пожалуйста, затвердения, что я ощущаю под кожей, это могут быть спазмированные мышцы или искать другую какую то патологию? Я заметила, что при движении боль усиливается, все непонятное еще больше меня пугает.

Мария Гришанина8 Июля

3.9

Невролог

Рада помочь!
Да-при перегрузке/спазме жевательных и лицевых мышц формируются уплотнённые болезненные участки – триггерные точки,они у вас и ощущаются как затвердения,тяж,и как раз при нажатии появляется локальная боль,усиливается при активной работе мышц (жевание, разговор, мимика) и может иррадиировать в зубы, ухо, висок, глаз, шею,ослабляется в покое и после мягкого тепла/растяжения.

Юлия8 Июля

Клиент

А может ли флуоксетин вызывать спазмы мышц еще больше? Читала в побочных есть такое от антидепрессантов. Или вызывает зуд из-за сухости во рту?

Мария Гришанина8 Июля

3.9

Невролог

Да, флуоксетин теоретически может усиливать мышечное напряжение/спазмы но у вас параллельно есть и собственный фоновый источник этих симптомов (невропатическая боль + миофасциальный спазм), поэтому всё накладывается друг на друга.Зуд и жжение дёсен у вас так же часть невропатической боли,а флуоксетин за счёт сухости и общей активации может их подсвечивать и усиливать.

Юлия8 Июля

Клиент

А что же делать, если он усиливает, менять на другой или они все будут с таким побочным эффектом? Или со временем это уйдет?

Мария Гришанина8 Июля

3.9

Невролог

Часто эти эффекты ослабевают в течение 2–4 недель на одной и той же низкой дозе,если на очень маленькой дозе у вас уже выраженное ухудшение состояния,ждать обычно не является хорошим решением,риск, что вы просто истощитесь, а препарат так и не станет переносимым.титрация должна быть ультра‑медленной (условные 1/8 таблетки, повышение раз в 1–2 недели);
иногда подбирают вообще незначительные дозы, которые формально ниже антидепрессивных, но помогают .Реакция на другие антидепрессанты очень индивидуальна.В таких случаях,если АД необходим-то максимально возможное снижение дозы до той, где побочки приемлемы (иногда это крошечные дозы);очень медленное повышение, если вообще возможно;иногда – смена на другой, более седативный препарат в микродозах, но у вас и на пароксетин была тяжесть, поэтому это вопрос тонкой настройки.параллельно усиливать локальные меры против сухости во рту (искусственная слюна, гели, частое питьё, избегание раздражающих средств).
Если главная цель – контроль боли, а не выраженной депрессии, иногда делают акцент на:
локальных методах (блокады, ботулотоксин, местные средства),работе с мышцами,мягких схемах психотерапии/седации,а от АД отказываются или сильно их минимизируют.

Юлия8 Июля

Клиент

Я пока однозначно не могу сказать, что у меня выраженное ухудшение, наверное просто устала от постоянной боли, нервное истощение уже. Просто думаю, а не мешает ли препарат своей побочкой мышцам расслабится. Хотя при приёме золофта я однозначно почувствовала усиления напряжения в мышцах. Остаюсь пока на флуоксетине.
Ещё раз вам большое спасибо, вы мне очень помогли!

Мария Гришанина8 Июля

3.9

Невролог

Рада помочь!Понимаю вашу усталость, при такой длительной боли это естественно.Действительно, часть напряжения – от самой боли и нервного истощения,часть, возможно, – от флуоксетина,отделить одно от другого бывает трудно, если нет резкого контраста, как было с Золофтом.Понять для себя, мешает он мышцам или нет,можно условно -понаблюдать 1–2 недели и оценивать по простой схеме (для себя, не для диагноза):
Выберите один и тот же вечерний момент (например, перед сном), когда:вы лежите,челюсти разомкнуты (губы вместе, зубы раздельно),вы сознательно пытаетесь расслабить лицо и плечи.
Оцените по 0–10:
0 – мышцы лица и шеи почти не чувствуются,
10 – каменные, сильное тянущее/ломящее напряжение.
Записывайте этот балл каждый день на фоне стабильной дозы флуоксетина.
Дальше,если за 1–2 недели на одной и той же дозе нет тенденции к нарастанию (условно, было 7–8, осталось примерно 7–8),возможны небольшие колебания, зависящие от дня/стресса,то есть смысл считать, что флуоксетин сильно не усугубляет именно мышечный спазм, а значимая доля напряжения – от самой боли и нервного истощения.
Если же вы увидите, что:в первые дни был, условно, 6–7,
а через 10–14 дней стало 8–9 и держится, при том что режим тот же,это уже аргумент обсудить с врачом возможную коррекцию (доза/время приёма/смена)
Таже обычно помогают мышечному компоненту, независимо от АД- осознанная "позиция покоя" челюсти:
несколько раз в день на 20–30 секунд:
-губы сомкнуты,
-зубы не касаются,
-язык лежит у нёба,
-плечи опущены.
Это тренирует мозг отпускать привычку сжимать зубы.
Мягкое сухое тепло на мышцы,как уже обсуждали
И постарайтесь ограничить поиск уплотнений,тяжей пальцами: чем меньше вы щупаете и проверяете, тем меньше мозг фиксируется на этом и накручивает сигнал боли.

Юлия6 Июля

Клиент

В том то и дело, что по стоматологи есть проблемы по зубам, но мнения расходятся, они разные. Но болят те зубы, у которых ничего критичного нет, кроме небольшого вывода пломбировочного материала за верхушку, говорят многие это в норме. Воспаления в них нет. Кто то предлагает перелечить.

Нурлан Иманов6 Июля

4.0

Небольшой выход пломбировочного материала за верхушку корня сам по себе часто не требует перелечивания, если на КТ нет признаков воспаления и нет явной инфекции.
Боль в таких зубах при нормальных снимках чаще связана не с самим зубом, а с раздражением тройничного нерва или проблемой ВНЧС и мышц лица, из-за чего боль ощущается как зубная.
Перелечивание в такой ситуации без четких показаний обычно не помогает и иногда может усилить симптомы. Лучше сначала дообследовать нейропатическую и мышечно-суставную причину боли.

Юлия7 Июля

Клиент

Здравствуйте, а бывает нейрогенное воспаление? А не воспаление в тканях.Мне когда делали укол в десну линкомицина и лидокаина, зуб занемел и не беспокоил два дня,читала,что есть даже такой тест, если действует анастезия, значит проблема в зубе, а не невропатическая боль. Я чувствую как болевые точки в области над зубами в районе кончика носа, означает ли это что образовались какие то уплотнения в мышцах и может дексаметазон снимает отёк в мышцах и становится легче? Не считаете ли вы, что Паксил быстрее начнет работать, нежели Флуоксетин. Противоболевые антидепрессанты мне не назначали, тк плохо переношу даже более лёгкие, как мне сказали, а на дулоксетин и венфлаксин говорят ещё тяжелее зайти. Ваше мнение, стоит ли попробовать?

Ростислав Синельников7 Июля

4.9

Невролог

Нейрогенное воспаление является реальным механизмом боли при центральной сенситизации, когда нервная ткань реагирует отеком на минимальные раздражители. Эффект анестезии не исключает невропатическую природу, так как блокада проведения импульса временно отключает гиперчувствительный нерв. Паксил действует быстрее, но имеет более тяжелые побочные эффекты и синдром отмены, что критично при вашей чувствительности. Противоболевые антидепрессанты (дулоксетин) могут быть эффективны, но их назначение требует осторожности из-за риска усиления тревоги в начале приема.

Ростислав Синельников7 Июля

4.9

Невролог

Ботулинотерапия жевательных мышц является безопасной альтернативой для снятия миофасциального компонента боли без системного воздействия.