Что вас беспокоит?
Впервые выявлена фолликулярная лимфома grade 3A с трансформацией в ДБКЛ (GCB), Ki-67 98%. Лечение ещё не начиналось. МГИ/FISH MYC, BCL2, BCL6 не готов
Здравствуйте. Очень нужно мнение онкогематолога по выбору первой линии лечения и допустимости ожидания результатов молекулярно-генетического исследования. Лимфома выявлена впервые, ранее никакого противоопухолевого лечения не получала. По биопсии левого подмышечного лимфоузла — классическая фолликулярная лимфома grade 3A. По ПЭТ/КТ выявлено множественное поражение лимфоузлов выше и ниже диафрагмы и селезёнки. Метаболическая активность значительно различается: подмышечные узлы SUVmax около 10,6, внутригрудные до 31, внутрибрюшные до 38,65, забрюшинные до 32. Поэтому дополнительно выполнена core-биопсия наиболее метаболически активного мезентериального лимфоузла. По результату этой биопсии: классическая фолликулярная лимфома grade 3A с признаками трансформации в диффузную крупноклеточную B-клеточную лимфому (DLBCL), GCB. ИГХ: CD20+, CD10 около 60%, BCL2+, BCL6+, MUM1 около 5%, Ki-67 98%. Рекомендовано молекулярно-генетическое исследование/FISH на перестройки MYC, BCL2 и BCL6, результат пока не получен. Лечащие врачи предлагают не ждать МГИ и госпитализироваться для начала лечения. Обсуждались R-CHOP, DA-EPOCH-R, а также вариант «блочной/высокодозной химиотерапии»; окончательную схему предполагается определить уже в стационаре. В настоящее время самочувствие удовлетворительное, выраженных болей, температуры и резкого ухудшения нет. Планирую также экспертный пересмотр гистологических препаратов в НМИЦ гематологии. Подскажите, пожалуйста: Насколько принципиально в такой ситуации получить результат MYC/BCL2/BCL6 до начала первой линии? Если начать с R-CHOP, а затем обнаружится перестройка MYC+BCL2 ± BCL6, допустимо ли изменить дальнейшую терапию на DA-EPOCH-R/другую интенсивную программу, или желательно определиться с программой до первого курса? При впервые выявленной FL3A с одновременной трансформацией в DLBCL, без предшествующей терапии лимфомы, какая первая линия сегодня считается предпочтительной, если double-hit/triple-hit ещё не исключён? Есть ли основания для DA-EPOCH-R или блочной/высокодозной программы уже сейчас, только на основании трансформации, GCB и Ki-67 98%, либо для такого усиления нужны дополнительные факторы? Насколько разумно при стабильном состоянии отложить начало лечения примерно на 7–8 дней, чтобы выполнить экспертный пересмотр гистологии и получить мнение федерального гематологического центра? Имеет ли смысл выполнить FISH MYC/BCL2/BCL6 одновременно с экспертным пересмотром в специализированном гематологическом центре, учитывая, что материал представлен небольшим core-биоптатом? Понимаю, что окончательная тактика определяется очно после изучения всех документов. Хотелось бы понять именно принципиальную тактику до начала первой линии, поскольку лечение ещё не начиналось и хочется не потерять возможность правильно выбрать стартовую схему.
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации онколога за 749 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Здравствуйте. В такой ситуации FISH принципиален, его результат может изменить выбор 1 линии. Сама трансформация FL3A в DLBCL и высокий КИ это не достаточное обоснование для DA-EPOCH-R или высокодозной блочной терапии .
Как бы все равно стандартом остается терапия как при впервые выявленной DLBCL, например R-CHOP. Если лечение требуется начать срочно, я бы провел 1 цикл R-CHOP и при выявлении MYC+BCL2 перестроить дальнейшую программу . Это международная практика, так делают.
При стабильном состоянии ожидание недели для экспертного пересмотра и FISH возможна, если только ваш онколог не настаивает на терапии здесь и сейчас.
Спасибо большое. Уточните, пожалуйста, ещё один важный момент. Лечащий врач рассматривает помимо R-CHOP и DA-EPOCH-R также «высокодозную блочную терапию», но конкретный протокол пока не назван. Окончательное решение планируют принять уже после госпитализации.
При каких результатах FISH или других факторах при впервые выявленной FL3A с трансформацией в DLBCL Вы считали бы действительно обоснованной высокодозную блочную терапию вместо R-CHOP/DA-EPOCH-R?
И второй вопрос: если FISH не выявит перестройки MYC+BCL2, видите ли Вы по описанной ситуации какие-либо другие основания для DA-EPOCH-R вместо R-CHOP?
Могу приложить ПЭТ, ИГХ если требуется и последние анализы крови.
Если FISH не выявит перестройки оснований предпочитать DA-EPOCH-R вместо R-CHOP я не вижу. GCB-подтип, трансформация и высокий КИ сами по себе показанием к интенсификации не являются.
Высокодозные блочные программы могут обсуждаться при подтвержденной MYC+BCL2 лимфоме у молодых и сохранных но даже тогда это не безусловный стандарт , возможен DA-EPOCH-R.
Спасибо большое за ответы. Тогда можно ещё уточнить именно по моей ситуации, потому что сейчас для меня это самое сложное решение.
8 сентября я записана на консультацию к Любови Саттаровне Аль-Ради в НМИЦ гематологии. Для меня очень важно получить до первой химиотерапии второе экспертное мнение, пересмотреть гистологию и по возможности определиться с FISH и правильной первой линией лечения.
При этом уже в среду меня настойчиво госпитализируют для начала терапии, рекомендуют не ждать консультации и говорят о риске быстрого ухудшения вплоть до возможной экстренной госпитализации. Сейчас мое самочувствие стабильное и удовлетворительное.
Поэтому я очень боюсь двух вещей одновременно: с одной стороны — потерять несколько дней и допустить ухудшение, а с другой — начать первую линию до экспертного пересмотра и FISH и прийти 8 сентября в НМИЦ уже после начатой терапии.
Как бы Вы оценили именно эту ситуацию: при стабильном состоянии разумно ли дождаться консультации 8 сентября, или Вы всё-таки считаете безопаснее госпитализироваться в среду и начать первый R-CHOP, а дальнейшую тактику корректировать после FISH?
Понимаю, что дистанционно невозможно гарантировать отсутствие ухудшения. Мне важно понять, насколько медицински оправдано моё желание получить второе мнение до первого курса, а не после него.
Ваше желание получить пересмотр до 1 курса я понимаю. Если состояние действительно стабильное, нет быстрого роста опухолевых масс, выраженных симптомов ожидание нескольких дней до 8 сентября допустимо.
Но если лечащие врачи видят конкретные признаки угрозы быстрого ухудшения, лечение откладывать не следует. Сам факт начала 1 курса не лишает возможности получить экспертное мнение в НМИЦ.
Здравствуйте. В данной ситуации подождать можно и даже нужно, как правило за такой короткий срок принципиально измениться ни в состоянии пациента, ни в клинической картине ничего не может. Возможно проведение коррекции выбора терапии после получения результатов МГИ/FISH, но одним из основных вариантов будет являться схема R-CHOP.
Здравствуйте!
Получение результатов молекулярно-генетического исследования (FISH или цитогенетики) на перестройки MYC, BCL2 и/или BCL6 имеет высокую клиническую важность, поскольку обнаружение сочетанных перестроек кардинально меняет подход к лечению. При подтверждении такой перестройки стандартная программа R-CHOP считается недостаточно эффективной, и предпочтение отдается более интенсивным режимам (например, DA-EPOCH-R).
Похожие вопросы по теме
- 5 Марта 20207 ответов
- 19 Мая 202218 ответов
- 16 Августа 20229 ответов
- 7 Ноября 20224 ответа