Что вас беспокоит?
Расшифровать холтер. Насколько опасны изменения за год?
Данные холтерского исследования за прошлый год отличаются от сегодняшнего свежего холтера. Присутствуют изменения В чем они заключаются и насколько это опасно? Данные о пациенте: Мужчина, 51 год, 1,5 года назад был инфаркт, установлены 2 стента на одной артерии. Вторая артерия закрыта на 75% Применяются препараты Пролуэнт150 Престраиум 2,5 Эзитимип Плавикс Глюкофаж Д3 Омега
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации кардиолога за 699 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Выложите протоколы целевом, включая картинки
Александр, здравствуйте. Не предоставили доктора
Сможете запросить полный протокол, который от этого года.
Александр, добавила фото
Принятый ответ
Мария, здравствуйте. Приложите пожалуйста полный протокол. Какие у него сейчас жалобы, есть ли отрицательная динамика? Какие цифры АД, ЧСС по дневникам?
Наталья Викторовна, здравствуйте
Ничего нет
Поняла. Попросите в поликлинике полный протокол пожалуйста. Чат активен 5 дн. Судя по заключению, желудочковых экстрасистол почти нет, но появились преходящие ав и са блокады больше 2 сек. Возможно связь с пульсурежающими. Уточните, что по давлению, пульсу? Не бывает загрудинных болей, головокружения, предобморочного состояния?
Наталья Викторовна, добавила фото
Посмотрю в ближайшее время, отпишусь
Наталья Викторовна, еще приложила свежие анализы крови
Извините за ожидание, посмотрела протоколы. Хорошо, что стало значимо меньше число жедудочковых экстрасистол, т к после инфаркта такое количество- не хорошо. Вероятно, что стентирование в этом помогло- коронарное кровообращение восстановилось.
Но появились паузы, преходящие блокады, то есть замедление импульса, пропуск желудочкового комплекса в ответ на сердечное сокращение. Но эти паузы все не значимы, менее 2 сек это хорошо. Верно понимаю, что головокружения не беспокоят? Не бывает предобморочного состояния? Из пульсурежающих ничего не принимает точно?
И по анализам. Для вас значимо, чтобы ЛПНП был менее 1э,4. Почему он статины не принимает? Побочное действие было?
Наталья Викторовна, а в заключении написано, что паузы более 2 сек 10 пауз. Нет противоаритмические не принимает
Наталья Викторовна, нет реакций на статины не было, посчитали , что пролуэнт более щадящий для организма, скажем так просто наше желание. Да. Повысился на пролуэнте, с 1.05 до 4.37 , это мы щас эзитимибом сбиваем пока вот только до этой цифры
Да, верно, извините, опечатка! Истинно клинически значимые паузы идут от 3 сек и более, здесь менее 3 сек. Поэтому здесь пока наблюдение. У него не бывает обмороков, предобморочных состояний?
По статинам поняла, Мария! Но все же целевой уровень ЛПНП менее 1,4, чтобы максимально уменьшить риски прогресмирования атеросклеротических бляшек. Поэтому с кардиологом/терапевтом очно все же решить вопрос по подбору терапии: розува/аторвастатин, хотя бы в средних дозах - 20 мг 1 р д
По обморокам поняла, почитала ниже. А выраженные головокружения, предобмороки? Жжение за грудиной? И по родственникам-наследственность уточните, т к может опечатка в слове
Наталья Викторовна, наследственность по холестерину есть, по сердцу нет
По состоянию здоровья никаких жалоб нет вообще
Наследственность по холестерину- гиперхолестеринемия? И приложите пожалуйста протокол коронарангиографии или выписку, когда был инфаркт, где есть КАГ. Посмотреть, что за артерия на 75% закрыта
Наталья Викторовна, загрузила файл
Наталья Викторовна, а скажите, пожалуйста, посмотрели ли Вы гемостазиологическое исследование в анализах?
По жалобам поняла. Значит, пока холтер в динамике.
По КАГ наверно опечатка, артерия, закрытая на 70% в нижней/3 протяженный стеноз. Т к что такое п/3 непонятно.
Видимо, она не была причинной
Ее 2м этапом не рекомендовали стентировать планово?
По анализам посмотрела
Оьычно эти показатели не сдают. По какой причине их пациенту назначили? И так понимаю, вместо аспирина именно клопидогрел советовали. Анализы сданы на фоне приема клопидогрела? (плавикс)
Наталья Викторовна, планово стентирование не назначали. Наблюдают по динамике
Но вот сейчас по текущим анализам, изменения по холтеру - может стоит уже делать стентирование?
Анализы назначил кардиолог, не знаю почему
Мария, извините за ожидание ответа, развернуто смогу ответить только часа через 1,5-2, не раньше. По анализу- с таким, к сожалению, опыта работы не было, мне нужно более детально изучить информацию, чтобы Вам ответить. И уточните, кровотечений никаких на плавиксе нет видимых?
Наталья Викторовна, конечно, спасибо! Кровотечений не было
По стентированию- в протоколе указано, что рекомендована консультация рентгенэндоваскуярного хирурга о необходимости стентирования ВТК.
Стеноз в ней не 75%, а 70%- проксимальная треть, пролонгированная. В такую стент не очень удобно ставить скорее всего плюс она не дает клиники стенокардии, судя по всему. По крайней мере по холтеру. Обычно в такой ситуации могут на базисной терапии нагрузочные тесты делать. И если более 10% левого желудочка ишемии выявится при нагрузочном тесте или же если бы стеноз был 90 % и более с симптомами стенокардии или ее эквивалента ( слабость, потливость, частые желудочковые экстрасистолы) . По результатам холтера основное, что было прогностически неблагоприятно - это желудочковые экстрасистолы. Их стало значимо меньше. Блокады могут проявляться на фоне фиброза на фоне рубцовых изменений, которых по узи сердца не видно. По рубцовой ткани импульс проходит тяжелее. Если бы желудочковых экстрасистол стало больше, были бы пароксизмы желудочковой тахикардии, то это прогностически неблагоприятно, это ишемия. Это был бы повод к повторной КАГ и вероятной реваскуляризации еще одной артерии.
А здесь Сергей Александрович, так понимаю, жалоб никаких не имеет, эквивалентов стенокардии тоже
Если только нагрузочный тест делать, обсудить с лечащим врачом
По гемостазиограмме могут проверять эффективность работы плавикса на блокирование агрегации тромбоцитов. Возможно, что его мало.
Антитромбин 3 чуть снижен, что может говорить о гиперкоагуляции. С агрегацией тромбоцитов с АДФ пока не могу разобраться, поговорю с врачом КДЛ. Как мне кажется тут противоречие. Уточню еще.
И все-таки, чтобы бляшка в ВТК не росла, нужно чтобы холестерин низкой плотности адекватно снижался. Нынешней терапии недостаточно.
Рекомендовано добавить статины. Есть комбинации эзетемиба и розувастатина. Можно рассмотреть их
Мария, благодарю за перевод и отзыв!
В любом случае вся информация полученная на сайте- это формат 2го мнения и все лечение должно быть согласовано с лечащим врачом. Т к мы не видим человека и информация поступает выборочно. Но так понимаю, что статины предлагались, он их не захотел принимать просто.
По анализам постараюсь в течение дня узнать.
Еще уточните, как долго принимает пралуэнт 150 мг с эзетемибом, прежде чем сдать липидный спектр? Все принимается согласно инструкции? Что по ОАК, печеночным ферментам? И врач очно, так понимаю, пациенту оставил после года после инфаркта и стентирования именно клопидогрел, а не ацетилсалициловую кислоту. По какой причине? Когда случился инфаркт, какие были симптомы, спустя какое время он обратился за мед помощью?что сейчас по ОАК, в бх по АСТ, АЛТ?
Мария, уточняла у коллег смежных специальностей и с заведующим кардиологом говорила.
Нужно полные анализы, коагулограмму смотреть, вообще цель назначения. Т к обычно этот анализ не смотрят, а терапия назначается по стандартам. И чаще назначается с подозрением на коагулопатии разные, в т ч наследственные, нарушение работы тромбоцитов. Тогда лучше это с лечащим врачом обсудить, результат этот. Т к изначально коагулограмма будет сдвинута на приеме антиагреганта. И не понятно, раз по сути 2 года прошло после инфаркта, через год после стентирования он должен был остаться на одном аспирине. Иногда 2йную терапию аспирином и клопидогрелом дают до 3х лет, если высокие риски повторного тромбоза или тромбоза стента. Нужно смотреть выписку, полные актуальные анализы, а не выборочно. Тогда обсудить с лечащим врачом, т к он пациента ведет, знает все нюансы
Наталья Викторовна, Да, безусловно с лечащим врачом все будет обсуждаться и корректироваться, но всегда хочется послушать несколько мнений докторов)Пролуэнт принимает 3 месяца, сдавали каждый месяц смотрели динамику и холестерин поднимался постоянно пока не включили эзетимиб! Все принимает по инструкции, пол наблюдением лечащего врача. Предыдущие 1,5 года был все время на розулипе 10/10 и хорошо держал холестерин , значения были 1.04 ЛПНП. Да все верно, доктор после инфаркта были назначены Брилинта и Аспирин, через пол года перевели на Плавикс ( так как на брилинте сильно кровотичили десна и кровь из носа) . ОАК и Биохимию могу приложить, там АЛТ, АсТ все норме, сдвиги только в мочевой кислоте, в остальном все ок. Когда случился инфаркт, были боли в грудине сильные, в течении 40 мин была оказана помощь ( уже отправили на стентирование) потому со слов врача рубцов не видно, что все своевременно быстро.
Да, приложите пожалуйста. Посмотрим.
Да, вовремя оказанная помощь важна!
Кровоточивость была с ДААТ брилинтой и аспирином. Как правило брилинта дает бОльшие кровотечения. Так что можно решить вопрос замены плавикса на аспирин 75-100 мг, посмотреть, не будет ли кровить. Плавикс более мягкий препарат. Как правило дается, если у пациента в анамнезе язвенные поражения ЖКТ, гематомы значимые.
Наталья Викторовна, приложила 2 файла
Хорошо, смогу посмотреть, но попозже
Мария, ознакомилась. Мочевую кислоту лучше держать ниже 360. Аллопуринол/ милурит не назначался, если детой не справляется?
Принятый ответ
Здравствуйте по холтеру стало меньше экстрасистол, но есть блокады, обмороков нет?
Гульнара Рафиковна, здравствуйте. Обмороков нет. Прикрепила еще фото
Принятый ответ
Здравствуйте, Мария .
По сравнению с данными холтеровского мониторирования от 17.03.2022 г. отмечается выше средняя ЧСС за периоды суток,
зарегистрированы эпизоды АВ-блокады ІІ-ой степени 2:1, возможно, 1 эпизод СА-блокады І-ой степени 3:1, больше пауз
длительностью более 2 сек, но гемодинамически значимых пауз нет , это главное !!
значительно уменьшилось количество ЖЭС (было 8 228 ЖЭС)., в этом положительная динамика .
В целом ничего опасного нет !!!
Жалобы какие то беспокоят ?
Рада помочь , обращайтесь
С уважением, врач высшей категории, кандидат медицинских наук,
г Санкт Петербург
Принятый ответ
Здравствуйте, Мария.
По холтеру положительная динамика в виде значительного уменьшения количества ЖЭС, возможно это заслуга стентирования, так как кровоток в миокарде улучшился. Есть паузы,связанные с синусовой аритмией, ав блокадой, они более двух сек, но ввиду отсутсвия клиники ничего с ними делать не нужно, только контроль ХМ ЭКГ ежегодно или при появлении симптомов. Возможно они также связаны с питанием миокарда, так как в сосудах есть бляшки и даже гемодинамически значимые ( 75%). Только мы не знаем в какой именно артерии...
Есть ли какие-либо жалобы?
Какой показатель ЛПНП достигается на фоне гиполипидемической терапии? У вас очень эффективный алирокумаб (пралуэнт). Почему идёт на нём? Есть семейная гиперхолестеринаемия или нет? Какие показатели гликемии на фоне глюкофажа?
и точно ли это вся терапия и вы ничего не упустили из внимания?
Валентина Михайловна, сейчас на пролуэнте+эзитимиб 1.65 ( ЛПНП), но без эзитимиба подлетает мгновенно! Только в такой комбинации работает. Следует отметить, что и статины не понижают без эзитимиба. Перешли на пролуэнт из-за нежелания пациента пить статины. В анамнезе родственников есть гиподипидоденамия
Оцените динамику через 4 недели. Если ЛПНП будет более 1,4 то, стоит попробовать комбинированный препарат сочетание эзетимиба и розувастатина в минимальной дозе. Например Зенон или розулип плюс( 10+10 мг) . Так как показатель ЛПНП напрямую связан с прогнозом для жизни.
Конечно, заставить взрослого человека нельзя, но стоит объяснить врачу для чего все это делается. Что это поможет продлить его жизнь!
Похожие вопросы по теме
- 1 Марта 202222 ответа
- 24 Июня 202226 ответов
- 2 Марта 20245 ответов