Что вас беспокоит?
Грыжа, обострение. Корректировка лечения, новые симптомы
Здравствуйте, мужчина 38 лет. лет. Грыжа поясничного отдела позвоночника более 12 лет, беспокоила раз в год или два (только мышечные боли в области поясницы, которые проходили за 1-2 недели) За 10 лет, судя по мрт, грыжа увеличилась на 3 мм. Боли появились в декабре 2024, сначала в области поясницы, потом переодически переходили и в ягодицу, иногда полностью стихали. 1,5 месяца назад появились сильные боли в правой ноге при ходьбе, в горизонтальном положении и при сидении боль стихала. После визита к неврологу сначала проведено лечение амелотекс нейробион и тизанидин без эффекта, затем смена на декскетопрофен и калмирекс с дексаметазоном и блокада тоже без эффекта. После этого лекарственная терапия отменена и проведено два сеанса по методу «сухая игла», был положительный эффект (боль слабее и начинается позже). Затем 2 недели лфк по бубновскому через день и электрофорез с карипазимом. Через день после очередной лфк 5 дней назад начались силтные новые боли в области ягодицы, поясницы, бедра, не проходящие ни в каком положении. Боли прошли на 3-й день с утра после сигареты, говорит от ее расслабляющего эффекта. Затем после активностей (ходьба и вождение авто) боли опять вернулись к вечеру. И снова прошли на 3-день (тоже в процессе выкуривания утренней сигареты). То есть боли ниже колена не проходили при медикаментозной терапии, а новые сильные боли в ягодице, пояснице и бедре видимо связаны с сильным мышечным напряжением (спазмом) после лфк и ходьбы, так он думает. Начал габапентин 10 дней назад, сейчас 1800 в день. Пока без особых ощутимых эффектов. Что делать дальше? Лфк по всей видимости пока стоит убрать? Есть ли смысл добавить лазеротерапию? Есть ли смысл снова в блокаде и доп медикаментозн терапии, чтобы избежать обострения новых болей? Может быть нужен корсет?
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации невролога за 699 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Здравствуйте! На представленной МРТ описаны дегенеративно-дистрофические изменения, которые начинаются с 16 лет и сопровождают нас всю нашу жизнь, они не будут давать боли. Но также у Вас описана грыжа диска поясничного отдела позвоночника с компрессией корешка и сужением позвоночного канала. В подобных случаях такие изменения нуждаются в консультации нейрохирурга. Абсолютными показания для оперативного лечения являются длительный болевой синдром, слабость в ноге и нарушения функции тазовых органов ( недержание или задержка мочи и кала). В подобных ситуациях до консультации нейрохирурга рекомендуется приём антидепрессантов с обезболивающим эффектом. Препарат рецептурный и выписывается только очно.
Противопоказан подъём тяжести свыше 3 кг в две руки ( в каждую руку по 1, 5 кг, при обострении - подъём тяжести свести к минимуму), избегать неловких движений, долго не сидеть, не стоять. Если нужно что то поднять , то присесть на корточки с прямой спиной, поднять предмет и также встать с корточек с прямой спиной.
Мануальная терапия противопоказана.
Я ответила на Ваш запрос?
Если что то осталось непонятным -готова объяснить.
Анна Мироновна, скажите если от габапентина в дозировке 1800 нет эффекта, что дальше делать? Продолжать увеличивать каждые три дня? Или наоборот уменьшать постепенно и отказываться от него?
Сколько времени Вы его уже принимаете?
Эффекта нет от него?
Анна Мироновна, дней 10. Эффекта пока нет. Мы читали, что наяинает работать через 10-14 дней и дозировки могут быть выше
В подобных ситуациях подбор дозы проводится очно, под наблюдением невролога. Но Вы правы, эта дозировка является поддерживающей, эффект наступает в среднем через 10-14 дней.
Алёна, могу я ещё чем нибудь помочь?
Анна Мироновна, еще подскажите пож-та - про манулаьную терапию вы пишете, запрет. Это массажи?а аппликатор Кузнецова можно? И стоит ли попробовать Лазеротерапию
Аппликатор Кузнецова можно, только без фанатизма, не дольше 10, максимум 15 минут. В подобных случаях массаж равно как и мануальную терапию обычно рекомендуется проводить только после консультации нейрохирурга, пока не рекомендуется. Лазерная терапия имеет целый ряд противопоказаний.
Алёна, я ответила на Ваш запрос?
Анна Мироновна, пытаемся соьрать мысли в кучу, то есть пока можно оставить габапентин, карипазим, можно аппликатор Кузнецова,а с лазером так и не поняла, вы не советуете в нашей ситуации? И может быть корсет для поясницы пока при движении стоит носить?
Габапентин, карипазим, аппликатор Кузнецова - оставляем. Если габапентин через 5- 7 дней не даёт эффекта, то рекомендуется очный осмотр невролога для решения вопроса об увеличении дозировки габапентина.
Противопоказания для лазеротерапии: системные заболевания крови, онкология, истощение, заболевания сердечно-сосудистой системы, гипертоническая болезнь, печёночная и почечная недостаточность, гнойные инфекции , туберкулёз, эпилепсия, лихорадка. Перед проведением процедуры обязательна консультация врача, который будет проводить лазеротерапию
Так понятнее?
Анна Мироновна, да, спасибо большое!
Алёна, если всё понятно, то я с Вами прощаюсь. Всего хорошего , до свидания! Выздоравливайте!
Не за что. Была рада Вам помочь!
Принятый ответ
Здравствуйте. По МРТ поясничного отдела из более значимого определяется грыжа диска на уровне L4-L5 несколько отклонена вправо на 8-9 мм - это довольно большой размер выпячивания, грыжа давит на нервный корешок справа, это и дает стойкий болевой синдром, из-за механического влияния грыжи на нервный корешок. Также имеется более маленькая грыжа на уровне L3-L4 до 5 мм, и протрузии на других уровнях, стеноз позвоночного канала на уровне грыжи до 9 мм (норма от 13 мм), это называется спинальный стеноз, он может усиливать корешковую симптоматику особенно при ходьбе.
Симптоматика которую описываете классическая для сдавления корешка L5.
Усиление боли после ЛФК, особенно при нестабильности сегмента - есть смещение позвонка, может быть связано с мышечно-тоническим синдромом на фоне перегрузки, то есть в том числе и из-за перенапряжения мышц. Временное улучшение после сухой иглы говорит о компоненте миофасциальной боли - когда в мышцах образуются спазматические триггерные болевые участки.
ЛФК лучше прекратить до стабилизации состояния, особенно при выраженном болевом синдроме. Затем после значительного уменьшения боли подбор специальной индивидуальной тренировки, кинезитерапии под контролем специалиста индивидуально, при наличии большой грыжи все упражнения строго аккуратно и под контролем.
Габапентин 1800 мг адекватная доза, но эффект может проявиться не сразу, при отсутствии эффекта в течение 2-3 недель может быть решено заменить на прегабалин – он из той же группы, но по сильнее препарат.
Так же в подобных ситуациях не редко к габапентину для усиления эффекта добавляют противоболевой антидепрессант амитриптилин.
Лазеротерапия не имеет высокой доказательной базы для лечения грыж и болей, но как дополнительный метод в целом рекомендован быть может. Более эффективны - чрескожная электронейростимуляция мышц спины, магнитотерапия, мягкое массажное воздействие для расслабления мышц спины, ягодичной области со втиранием меновазин раствора, можно втирание мазей с содержанием капсаицина ( жгучий компонент) если хорошая переносимость.
В фазе обострения, при сильных болях может быть рекомендовано ношение полужёсткого корсета до 4 часов в день, в положении лёжа его снимать, не носить более 2 недель подряд, так как корсет не дает мышцам работать.
Пока так - приостановить ЛФК на фоне боли. Оценить эффект габапентина к 2-3 неделе, если эффекта от него не будет то рассмотреть добавление амитриптилина - рецептурный препарат выписывает врач очно.
Яна Игоревна, подскажите, а если начнет пить амитриптилин - как долго его надо пить курсом? Антидепрессанты ведь долго пьют.
Здравствуйте. Минимальный срок приема в подобных ситуациях 1,5-2 месяца, за это время можно оценить эффективность препарата, но чем меньше срок приема тем выше шанс более скорого возвращения боли. При положительном эффекте рекомендуется продолжать от 3 до 6 месяцев, затем решается вопрос об осторожной отмене, учитывая динамику, то есть как в целом ведут себя боли и на сколько они сократились. Отмена проводится постепенно, снижение дозы на 10-25% в неделю от исходной.
Принятый ответ
Здравствуйте
Это вероятнее всего дискогенная
радикулопатия - повреждение корешков спинномозговых нервов из-за компрессии компонентами межпозвонкового диска( грыжа).
Поэтому возникает боль может быть с иррадиацией в ногу , могут возникать чувствительные нарушения , слабость
После стихания острых болей для укрепления мышц спины рекомендую ЛФК, плавание , йогу.
При укреплении мышц спины грыжи могут уменьшаться в размере . Рекомендую на регулярной основе выполнять лфк после стихания острой боли
https://m.youtube.com/watch?v=okM2Fw-HE_8&feature=youtu.be
При недостаточном эффекте от терапии ( нпвс+миорелаксант ) рекомендуется в этом случае :
Нейронтин( Габапентин ) 300 мг. По 1 капсуле на ночь 3 дня , затем по 1 капсуле 2 раза в день 3 дня. Затем по 1 капсуле три раза -3 дня, затем 1 капсула утром , 1 капсула в обед и 2 капсулы вечером принимать минимум 3 месяца.
Показания к хирургическому лечению при грыже
1. Экстренное хирургическое лечение рекомендуется при наличии синдрома поражения корешков конского хвоста (нарушение функции тазовых органов, онемение в промежности, слабость в стопах)
2. Дискэктомия с использованием микрохирургической техники рекомендуется, если в течение 6-12 недель нет эффекта от консервативной терапии
Принятый ответ
Здравствуйте! По МРТ описана довольно крупная грыжа + стеноз позвоночного канала, что может дать усиление боли при ходьбе, слабость в ногах. Если такие симптомы есть, то необходима консультация нейрохирурга, т к тогда лечение только оперативное.
Если этого нет, то можно продолжить габапентин в таких случаях и добавить к нему противоболевой антидепрессант из группы СИОЗСН (дулоксетин) или ТЦА (амитриптилин). Препараты сочетаются с габапентином.
Также можно использовать блокаду под УЗИ-контролем.
Корсет использовать не рекомендуется, т к он ослабляет мышцы спины, что даст ещё большую нагрузку на позвоночник.
Анастасия Юрьевна, спасибо большое. Но я так понимаю габапентин у него сейчас непредельная дозировка? 1800 в день. Две таблетки 3 р в день. Есть смысл может пока попробовать еще увеличить немного габапентин?
При нейропатической боли максимальная дозировка 1800мг в сутки. Конечно габапентин назначается и в более высоких дозировках, но если при такой боли эффекта от 1800мг нет, то дальнейшее повышение дозировки не повышает эффективность
Принятый ответ
Здравствуйте! рассмотрите к Габапентину дополнительно Дулоксетин (Симбалта, Дулоксента, Дулоксетин канон, Депратал) 30 мг по 1 капс. утром – 4 недели, затем Дулоксетин 60 мг по 1 капс. – 3 месяца.
Возможно проведение блокад под УЗИ контролем с применением анестетиков и гормонов ( выполняет нейрохирург)
Ростислав Сергеевич, поняли, спасибо. Скажите а габвпентин дальше увеличивать дозировку уже нет смысла? Сейчас 1800.
да, если эффекта на наблюдается, повышение нецелесообразно, лучше подключить противоболевой антидепрессант
Похожие вопросы по теме
- 1 час назад11 ответов
- 1 час назад6 ответов
- 2 часа назад22 ответа
- 2 часа назад1 ответ