Что вас беспокоит?
Шейная миелопатия?
Здравствуйте. Моему папе 66 лет. Беспокоит онемение 4-го и 5-го пальцев левой руки, пальцы не слушаются, плохо сводятся, есть межпальцевые атрофии, признаки когтистой лапы. На правой руке такой же процесс в начальной стадии, появляются гипотрофии. Жалобы на онемение начались летом 2024 г. Мышечные атрофии заметили в ноябре. Потеря мышечной ткани происходит стремительно. В это же время у него произошел спонтанный разрыв двуглавой мышцы на правом плече. Без травмы и острой боли. Боль в бицепсе была терпимая и папа не обращался к врачу. Сейчас разрыв беспокоит лишь визуально (шишка на бицепсе), правый плечевой сустав продолжает болеть. С января папа проходит обследование. Пролежал в стационаре мединститута. Исключили бас, амилоидную полинейропатию, болезнь Хираяма, паранеопластические синдромы. Прошло два консилиума. Выписали с неуверенным заключением, что причина все-таки в стенозе на уровне с6-с7, сначала говорили оперировать и спереди и сзади, затем остановились только на желтой связке, убедительных данных за оперативное вмешательство получено не было, кроме того, в Ростове-на-Дону подобные операции не проводятся. Пожалуйста, помогите разобраться, нужна ли операция, действительно ли папин стеноз на уровне шеи может давать его клинику? По ссылке в облаке все заключения, анализы и исследования. В отдельных папках Dicom файлы всех МРТ шеи. https://cloud.mail.ru/public/GqAj/2bMic1TeB
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации нейрохирурга за 699 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
День добрый!
У вашего папы проявления нейропатии локтевых нервов на уровне кубитального канала с двух сторон, об этом свидетельствуют гипотрофия межкостных мышц — иннервируются локтевым нервом, онемение 4-го и 5-го пальцев — тоже зона иннервации локтевого нерва.
По ЭНМГ также изменения это подтверждают. Такая же история начинается и со срединным нервом, но уже на уровне запястья.
Владимир Владимирович, так говорили все неврологи на первый взгляд и предлагали операцию по декомпрессии нерва, но не все так просто. У папы страдают обе руки, атрофии также появились в надлопаточных областях, есть фасцикуляции и фибрилляции. Болей, свойственных туннельным синдромам, у него нет, но идет какой-то системный процесс, поражающий нервы и мышцы.
Прикрепите тогда фотографию со спины, предплечья и плеча, чтоб можно было оценить атрофию на уровне выше.
Все изменения с кистями — это локтевой нерв, да и на ЭНМГ нет данных за болезнь мотонейрона
Да, сфотографирую. Мы сами их не заметили, это на консилиуме доктора его всего осматривали, ощупывали, кололи и обратили внимание. В заключении энмг от 1.04 указано про мотонейроны передних рогов и некоторые симптомы бас положительные, например, подбородочный. Атрофии на кистях возникли очень быстро, а не постепенно, при этом чувствительность снижена лишь слегка, все двигательные функции кисти сохранены, но картина такая, будто он страдает десяток, а то и не один, лет. Меня интересует вопрос операции, которую советует консилиум
Принятый ответ
Здравствуйте! По снимкам МРТ ШОП на уровне С6-С7 имеются выраженные изменения, так называемые "щипцы" за счет гипертрофии желтой связки и дискостеофитного комплекса С6-С7. Спинной мозг находиться в данных щипцах, но грубого сдавления при этом нет, и нет очага миелопатии в спинном мозге, который должен быть, учитывая степень клинических проявлений.
На мой взгляд, насколько можно оценить ситуацию заочно, клиническая картина не соотвествует шейной миелопатии.
Данное заболевание медленно прогрессирующее. В течение ~10 лет должны беспокоить боли в шее, руках (корешковые боли), онемение в руках (чаще вся ладонь), затем развивается слабость в руках, выраженее в кистях (трудно поднять чайник, гладить белье), затем развиваются слабость и онемение в ногах, а затем возникают нарушения функции тазовых органов. Нарушение чувствительности идет параллельно развитию слабости в конечностях. При сдавлении спинного мозга с задней поверхности гипертрофированной желтой связкой должны быть выраженные нарушения чувствительности ниже уровня поражения. Слабость проявляется в виде спастического нижнего парапареза или тетрапареза. Признаки спастики - это высокие рефлексы, клонусы, патологические рефлексы, особенно с ног, высокий мышечный тонус в отдаленном периоде. Без перечисленных симптомов диагноз миелопатии сомнителен. Также невозможно проявление миелопатии частично, например, только в руках.
У Вашего отца по неврологическому статусу из выписки: сила во всех мышечных группах 5б., спастических явлений нет, выраженных нарушений чувствительности в конечностях нет.
При этом для шейной миелопатии на поздних стадиях могут быть характерны фасцикуляции и атрофии (но не такие, как у Вашего отца на фото, в данном случае это патогномоничный симптом нейропатии локтевого нерва).
Также на уровне стеноза позвоночного канала, помимо спинного мозга, могут сдавливаться нервные корешки. На уровне С6-С7 могут сдавливаться и давать клинику корешки С7 (боль и онемение до 2,3 пальцев). Локтевой нерв это производное нервного корешка С8, его сдавление может дввать онемение 4,5 пальцев, но чаще всего ещё и боль вдоль руки, но на уровне С6-С7 нервный корешок не сдавливается, потому что выходит на уровне С7-Th1.
Касательно миелопатии результаты ЭНМГ неоднозначные. Насколько я могу оценить, "прозванивали" только периферические нервы и мышцы, на этом основании предположили, что может страдать мотонейрон на шейном уровне (что не исключает и БАС). Но можно провести ЭНМГ с уровня спинного мозга и нервных корешков, при миелопатии обычно выявляются признаки нейронопатии в сегментах спинного мозга на уровне стеноза позвоночного канала (также возможны признаки радикулопатии). Такое заключение однозначно подтверждает миелопатию.
Полагаю, на основании этого и отказали в операции. Пока больше данных за неуточненную мононейропатию периферических нервов верхних конечностей в том числе и на фоне ревматологического заболевания (ревматолог рекомендует по этому поводу биопсию кожно-мышечного лоскута), либо БАС.
Спасибо большое, доктор, за развернутый ответ! Да, врачи долго спорили, но так и не пришли к единому мнению относительно диагноза. За бас симптомы противоречивые, большая часть не сходится. Биопсию мышцы не делали, хотя я настаивала, сказали, что он она покажет просто ее атрофию, а не причину (во всяком случае, та, которая доступна по словам врача в мединституте), люмбаоьную пункцию тоже не делали, сказали нет показаний, а риски осложнений высокие. Ревматолог после дообследования на иммуноблот Ана к 17 антигенам, анф, двуспиральнвю ДНК, с3 и с4 комплименты исключила патологию по своей части, по анализам нет красных флагов, миозиты, которые сперва подозревала, тоже отмела. Генетик с кардиологом подозревали ттр амилоидоз, но недавно генетический тест пришел отрицательный. Сейчас сдали генетический тест на болезнь шарко Мари тута. Ждём результат. Врачи уже не знают, что еще исследовать. Я рада, что операция на шее не нужна, но у меня остается вопрос, нужно ли оперировать на самих локтевых нервах? Нас останавливали, аргументируя тем, что если причина системная, то смысл в локальной операции небольшой, тем более при отсутствии болей, свойственных туннельным синдромам, атрофии все равно никуда уже не денутся, а то что не станет хуже гарантии нет. Как вы думаете?
Забыла уточнить, папа всю жизнь работал на стройке, каменщиком, выполнял тяжелую монотонную работу, в том числе руками, годами брал кирпич за кирпичом и клал кирпичную кладку, замешивал раствор и так далее. Ранее врачи на этом не заостряли внимание, искали медпатологию, но последний невролог с учетом всех наших обследований предположила, что может это последствия многолетнего физического труда, образа жизни, по типу профессионального миофиброза, а не системные поражения ЦНС или пнс.
Да, болезнь Шарко целесообразно исключить.
По поводу операции на периферических нервах - согласна с аргументацией врачей. Если были бы боли, операция была бы направлена на избавление от болей, атрофии и онемение операция уже не уберет. Также целесообразность операции теряется, если процесс системный. То есть воздействие на локтевой нерв в узком канале только обнажило проблему, позволило наступить дебюту заболевания с локтевых нервов, но причина в другом.
Если совсем никаких данных получено не будет за другие заболевания, то можно будет связать заболевание с профессиональной деятельностью, но тут тоже есть сомнения: у многих людей тяжелый многолетний труд, но такого дефицита не развивается, т.е. опять же есть какая-то скрытая причина, на фоне которой и тяжелого труда развились нарушения. Плюс развитие заболевания достаточно быстрое. От многолетнего тяжелого труда Ваш отец долго бы страдал, допустим, от того же туннельного синдрома (что характерно для тяжелого монотонного труда руками) или симптомов и обострений шейного остеохондроза. Но это, так сказать, только моё мнение. В этом вопросе Ваши неврологи могут быть более компетентны.
Елена Александровна, к сожалению, в моем городе больше некуда обратиться. Вчера посетили еще одного невролога, не глядя диск с МРТ сказала, что операция на шее не нужна. В чем причина папиного состояния не знает, может и бас. Отправила в нцн в Москву к конкретному доктору и сказала сделать именно там энмг рук и ног (ПЯТУЮ по счету!). Не знаю, есть ли смысл... Уже столько всего сделано, некоторые исследования по несколько раз.
Как я упоминала, нужно выполнить ЭНМГ верхних конечностей, но не уровня периферических нервов и мышц, а с уровня нервных корешков и спинного мозга (цель исследования: исключение радикулопатии и нейронопатии в сегменте С6-С7 спинного мозга). Это исключит шейную миелопатию, может внести ясность по поводу БАС. Если брать последнее заключение ЭНМГ, то именно с верхних конечностей и на уровне спинного мозга есть вопросы (не исключена заинтересованность мотонейронов на уровне шейного утолщения). С ног ЭНМГ норма, поэтому нет смысла проводить ЭНМГ с нижних конечностей.
Оправдано получить консультацию вышестоящего лечебного заведения, например, в Москве, особенно, если не удается установить диагноз. Можно попытаться через поликлинику организовать телемедицинскую консультацию с ФНКЦ ФМБА г. Москва или обратиться лично (если возможность заочно через сайт https://fnkc-fmba.ru/).
Похожие вопросы по теме
- 2 часа назад10 ответов
- 4 часа назад4 ответа
- 4 часа назад8 ответов
- 4 часа назад5 ответов