Что вас беспокоит?
Стриктура гепатикоеюноанастомоза?Аутоиммунные заболевания печени?
Здравствуйте, Уважаемые врачи! Прошу откликнуться в моей проблеме с заболеванием, просто уже крик о помощи! В октябре 2022 году произведена ЛХЭ, в общем желчном протоке остался камень, направили на РХПГ. В ноябре 22 года и декабре 22 года была выполнена РХПГ- безрезультатно, 2 реактивных панкреатита, лечили, после было решено в январе 2023 года провести операцию холедохолитотомия мини доступом. Год все было хорошо, я забеременела и родила ребёнка, в беременность все анализы были хорошие, единственное после родов поднялся общий биллирубин до 24 связала это с беременностью и недавними родами, через 9 месяцев после родов начала замечать зуд кожных покровов с высыпаниями , желтушные склеры ,пошла обследоваться выявили повышенный биллирубин до 30, на мрт выявили сужение холедоха в интрапанкреатической части по типу писчего пера, направили в больницу (мрт прилагаю) Установили по анализу крови на синдром Жильбера гомозеготную мутацию 7/7, а по мрт стриктуру холедоха, было решено провести стентирование, но стентирование мне постоянно откладывали и я попала в больницу где мне предложили наложить гепатикоеюноанастомоз по Ру. В конце февраля 2025 года провели операцию. После операции на третий день появились спазмированные боли такие же как когда камень был в холедохе только менее интенсивные связывали это с операцией и горечь во рту, желтушность так и сохранялась . Выписали, боли так и не проходили, через неделю, после операции биллирубин общий 24, АЛТ,АСТ, ГГТ,ЩФ в норме. Искала причину боли и повышенного биллирубина , а также желтушность склер, была на мрт несколько раз ( его прилагаю) на сумеренно расширенные долевые протоки 5-7 мм, гепатикохоледох 10 мм.Биллирубин уже пол года с момента заболевания в норму не приходит , постоянно скачет ( анализы так же прилагаю) то 38.9, то через пару дней уже 32.4, АЛТ,АСТ ЩФ и Ггт в норме , даже ггт чуть ниже нормы.Пошла сдавать на аутоиммунные заболевания печени нашли положительные антитела ( также прилагаю)Испугалась что у меня аутоиммунные заболевания печени, а больше всего что склерозирующий холангит, побежала к гепатологу, гепатолог не установил мне диагноз, сказал данных этих мало за то чтобы сейчас установить аутоиммунное заболевание. Назначил урсофальк 500 мг на ночь и тримедат 3 раза в сутки. После приема урсофалька начала болеть,ныть правая лопатка , ну это и понятно ,в принципе такое может быть. Также бывает тошнота,горечь во рту ещё до приёма урсофалька,головокружение, кожного зуда стало меньше,больше происходит после прикосновения к коже и как только о нем начинаю думать, но жёлтые склеры так и остаются, неделю могу себя чувствовать хорошо неделю плохо.Неужели у меня все таки аутоиммунные заболевания?Или структура анастомоза?И что делать ведь очевидно печень страдает.Что то происходит но я не знаю что и в принципе оперирующий хирург тоже не знает почему так происходит, что делать и куда уже податься?
Елизавета, здравствуйте!
Где Вас оперировали, в каком городе?
Это важно в отношении определения дальнейшей тактики лечения.
Дмитрий Юрьевич, тверь
Понял Вас.
Ситуация, конечно, неоднозначная и сложная для решения в онлайн-формате.
Конечно, нужно было, на мой взгляд, начать со стентирования и уже потом делать операцию в отношении анастомоза. Но, что сделано, то сделано...
Я бы рекомендовал Вам телемедицинскую консультацию (ТМК) с одной из московских клиник.
Например, с институтом имени Вишневского, с последующей госпитализацией к ним.
Здоровья Вам ⚕️
Дмитрий Юрьевич, на данный момент биллирубин у меня 51 . АЛТ 9 АСТ 11
Щф и ггт не сделали в лабаротории. При этом на сегодняшнем узи не видят расширения печеночных протоков , холедох не описали , печень не увеличена
Тут одним УЗИ не обойтись.
Нужно МРТ.
Вас должен сориентировать лечащий врач.
+ не помешает ТМК.
Дмитрий Юрьевич, мрт я прилагала к сообщению, свежее от 27 мая: .
Печень размерами ККР правой допи до 14,6 см, ККР левой доли б,3 см, с четкими ровными контурами Очаговые образования в паренхиме печени на полученных нагивных изображениях не выявлены. Сосудистая архитектоника печени не нарушена. Внутрипеченочные желчные прогоки умеренно расширен Воротная вена (до 9 мм)-не расширена.
серии МР-хопангиопанкреатограмм определяется:
- желчный пузырь удален;
-культя пузырного протока шириной 4-5, впадает в общий печеночный проток, -допевые протоки диаметром до 5-7 мм, общий печеночный проток диаметром 10 мм, общий желчный проток- сформирован анастомоз, в видимых отделах ширина до 9 мм, на уровне интрапанкреатической части - 7 мм,конусовидной суживается. конкременты достоверно не определяются.
Сужение есть. Тут должен подниматься вопрос о стентировании.
Дмитрий Юрьевич, да сужение холедоха, но у меня наложен гепатикоеюноанастомоз на ру петле выше стриктуры
Поэтому я и веду речь о консультации в условиях федерального центра для определения дальнейшей вариации лечения: стентирование или иной подход к решению проблемы.
Говорить об аутоиммунном процессе мы не можем.
Дмитрий Юрьевич, о каком стентировании может идти речь? если у меня уже наложен анастомоз на отключенной тонкой кишке , сброс идёт в тонкий кишечник
Добрый день !
Неужели у меня все таки аутоиммунные заболевания?Или структура анастомоза?
Если бы послеоперационная картина у Всех больных перенесших билиодигестивные анастомозы была хорошей , проблемы решались у всех и только у Вас протекает не
так , то можно было бы допускать и аутоиммунную и другие проблемы ! Билиодигестивный анастомоз – это операции , при которых создаются искусственные соединения между желчным протоком и тощей (как у Вас ) или 12 перстной кишкой .
Но гладко протекающей безупречной картины после таких операций бывает не более чем у 30 - 40 % больных перенесших такие операции ! У большой части таких больных бывают более или менее выраженные проблемы , но как правило со временем состояние компенсируется и редко доходит дело до повторных реконструктивных операций ! В Вашем случае , раз холедохолитомия дала лишь временное улучшение , возникла стриктура и выбора кроме как наложить гепатикоеюноанастомоз не было , этот выбор был правильный !
Добрый день !
Неужели у меня все таки аутоиммунные заболевания?Или структура анастомоза?
Если бы послеоперационная картина у Всех больных перенесших билиодигестивные анастомозы была хорошей , проблемы решались у всех и только у Вас протекает не
так , то можно было бы допускать и аутоиммунную и другие проблемы ! Билиодигестивный анастомоз – это операции , при которых создаются искусственные соединения между желчным протоком и тощей (как у Вас ) или 12 перстной кишкой .
Но гладко протекающей безупречной картины после таких операций бывает не более чем у 30 - 40 % больных перенесших такие операции ! У большой части таких больных бывают более или менее выраженные проблемы , но как правило со временем состояние компенсируется и редко доходит дело до повторных реконструктивных операций ! В Вашем случае , раз холедохолитомия дала лишь временное улучшение , возникла стриктура и выбора кроме как наложить гепатикоеюноанастомоз не было , этот выбор был правильный !
Нужно просто понимать физиологию ситуации !
Дело в том , что если был раньше у Вас сфинктер Одди – это круглая мышечная структура, контролирующая поступление желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку. Он расположен в большом дуоденальном сосочке (Фатеров сосочек), был сфинктер Люткенса расположеный в шейке жёлчного пузыря, в месте перехода этой части в пузырный жёлчный проток и они регулировали время и количество поступления желчи в 12 перстную кишку , то теперь к сожалению они по понятным причинам выключены у Вас из путей попадания желчи в кишечник и к сожалению весь этот слаженно работающий механизм утрачен ! И теперь желчь поступает в кишечник (в анастомоз по Ру) только по сухим законам гидродинамики и из общего печеночного протока в анастомоз её вытекание не всегда гладкое даже при нормальных размерах анастомоза ! Часто просто сама слизистая кишки на уровне анастомоза становится препятствием для протекания желчи в петлю Ру , до тех пор пока желчь копится выше анастомоза в долевых протоках , это создает пусть небольшое , но давление в общем печеночном протоке и на уровне анастомоза , под этим давлением слизистая киши отодвигается и желчь попадает в петлю
Ру ! Но этот процесс , хоть он и не сопровождается с значимым и длительным повышением давления в внепеченочных и внутрипеченочных протоках , и после опорожнения и попадания желчи в петлю РУ и всё как бы приходит в норму , но процесс всё же способен вызывать и боль и временное повышение билирубина в крови !
Кроме того , нужно с пониманием относится и к физиологии киши тоже ! Главным стимулом для полноценной перистальтики любого сегмента кишки это перистальтика предыдущего сегмента и нагнетание в полость последующего сегмента пищевого комка !
какой же стимул для перистальтики изолированной петли Ру , если она не имеет предыдущей петли и нет пищевого комка ! У этой петли стимулирующих перистальтику факторов 2 и оба слабоваты (просто распространение перистальтической волны по инерции от тощей кишки и незначительное давление скопленной на уровне анастомоза желчи ) !
Вот и получается часто , что после подобных операций проблема возникает не как осложнение операции , т.е. развитие однозначной стриктуры на каком - то уровне, а просто по не физиологичности ситуации !
Что делать ?
У Вас не та ситуация , чтобы бросаться в крайности , либо принять ситуацию как аутоиммунное заболевание , либо наоборот , считать , что у Вас явная стриктура и настроиться на какую - то новую реконструктивную операцию ! НЕ факт , что реконструктивная операция устранит проблему !
После операции по наложению гепатикоеюнального анастомоза прошло не так много времени !
На мой взгляд правильнее пока гастроэнтерологам постараться стимулировать и тонус желчных путей и перистальтики кишечника Урсосан на мой взгляд верное решения ! Возможно , правильнее добавить Генатон или что - то из этой группы и пока ещё месяца 2 дать времени анастомозу для полной адаптации к ситуации.
Вы правы , ни а каком стентировании не может идти речь , не обращайте внимания на комментарии не имеющих никакого смысла , а просто представляющих из себя бюрократический набор слов из этой сферы !
Это всё , что могу написать по Вашей прлблеме !
Желаю Вам терпения , здоровья и удачи !
Яков Ашотович, спасибо вам большое, просто огромнейшее за то что ответили на мой вопрос и объяснили данные тонкости. Больше переживаний конечно у меня за то что стриктура была аутоиммунного характера, а не послеоперационного , хоть на холедохе было и много манипуляций.Страшно пугает, что со мной что то происходит , а что именно ответа пока нет.А так же меня пугает, эти волнообразные повышения биллирубина вчера и вовсе дошло до 51 и волнообразные состояния , то я неделю чувствую себя отлично , то мне плохо кружится голова , тошнит горечь во рту.С болью я уже свыклась жить. Просто не хотелось бы получить биллиарный цирроз , так как биллирубин уже пол года в повышенном состоянии.На данный момент пью урсофальк и тримедат , боли после урсофалька появились сразу , но я знаю что такое может быть, поэтому просто принимаю это за должное.Есть ли возможность что организм может адаптироваться к этому? Так как перед тем как пожелтеть и чувствовать себя хуже я чувствую как у меня происходят спазмы в правом подреберье , они не всегда болезненные просто иногда больно схватывает , а иногда просто чувствую сжимания и на следующий день у меня происходит ухудшение состояния , с горечь во рту , потом тошнота.Это может быть спазм желчеводящих путей?по типу дискенезии ?
Я сомневаюсь в том , что стриктура вообще имеет место в данный момент , хоть связанная с операцией , хоть аутоиммунная ! Вероятнее всего сейчас пока прошло не так времени для адаптации анастомоза к ситуации и умеренный застой в желчных путях обусловлен именно этим (я ранее описал это описывая отсутствие регулирующей функции сфинктеров и что их "заменяет" сейчас ) ! Да, периодическое расширение общего печеночного и долевых протоков в какой - то степени их тренирует , делает стенки более мощными и скорее всего в процессе дальнейшей адаптации это будет играть положительную роль в " нагнетании " желчи из протока в петлю Ру !
На мой взгляд , пока 1 - 2 месяца нужно провести консервативное лечение немного помогающее адаптации анастомоза ! Конечно , на весь этот период нужно контролировать ситуацию по анализам(в том числе билирубин АЛТ, АСТ, ГГТ ) , по УЗИ и по клиническим проявлениям (боли , наличие или отсутствие признаков желтухи) !
Яков Ашотович, на данный момент по узи не видят расширения внутрипеченочных протоков , холедох не описали его не видят , селезенка и печень не увеличена. Но биллирубин поднялся до 51 , Алт 11 Аст 9 , я желтоватая. потемнела моча , кал обычной окраски но жирный , ЩФ и ГГТ не делали , но в мае 27 ЩФ и ГГТ в норме. В стационар оперирующий хирург не положил , так как по узи гипертензии не видят.Пока продолжать принимать урсофальк?Ещё переживаю не могла я от урсофалька хуже пожелтеть?
Критичносьти в данных УЗИ и анализов нет !
Не логично думать ,что от Урсофалька может быть хуже !
Билирубин обращает на себя внимания , но 51 это тоже не критично , тем более ,что явной тенденции к росту нет !
Нужно определять не только общий билирубин , а и фракции ! И если окажется ,что увеличение в основном за счет прямого билирубина , то это подтвердит некритичность ситуации !
Непрямой билирубин токсичнее, чем прямой. Это связано с тем, что непрямой билирубин не растворим в воде и легко проникает в клетки, нарушая их работу, в отличие от прямого билирубина, который растворим и готов к выведению !
Яков Ашотович, к сожалению как раз таки повышение у меня постоянно идёт из за непрямой фракции. На что хирурги в стационаре говорят что это скорее всего мой Жильбер , который подтверждён анализом 7/7 гомозиготная мутация.Но я не думаю что это чисто все из за Жильбера , я думаю тут накладывается оба фактора , такая сложная операция ну и генетический синдром
Ну раз повышается непрямой и при этом АСТ , АЛТ , ГГТ не реагируют , то вероятность Жильбера выше !
В любом случае результаты АСТ , АЛТ , ГГТ имеют решающую роль в выборе тактики !
Если они в норме , то это значит печени неплохо , можно пока что выбрать выжидательную консервативную тактику !
Яков Ашотович, а если ггт и шф повысится, но при этом алт и аст будут в норме, какая чаще тактика у хирургов?Устанавливать дренаж для декомпрессии?
Да, значение именно ГГТ , ЩФ имеет большое значение при определении угрозы печени ! Но не только по этим результатам , чтобы принять решение о каком - то прямом воздействии на желчевыводящие пути , нужно будет расценивать ситуацию в целом , в том числе возможно нужна будет новая МРТ с контрастированием !
И декомпрессию и тем более новую реконструктивную операцию не так - то просто провести , потому к ним нужно будет прибегнуть в крайнем случае , когда
выяснится ,что не сделать их нельзя !
Пока что нужна выжидательная , консервативная тактика и я склонен верить , что дело не дойдет до каких - либо новы инвазивных вмешательств !
Это всё , что можно написать по Вашей проблеме на этом этапе заочно !
Ещё раз желаю Вам здоровья и удачи !
Яков Ашотович, спасибо вам большое
НЕ переживайте , Елизавета , как я писал выше ,
надеюсь ,что всё у Вас наладится в результате выжидательной тактики и консервативного лечения !
Вместе с тем , не помешает , чтобы с доктором своим рассмотрели вопрос обращения в НМИЦ хирургии имени А.В. ВишневскогоФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России.
Для того , чтобы консультация и возможное лечение была не платная , а по ОМС , бесплатно , то правильнее будет если доктор Ваш подготовит заполнит Форма 057/у-04 - это направление на возможную госпитализацию, обследование, консультацию и пр.. Этот документ необходим для того, чтобы пациенту получить плановую помощь по ОМС, т.е.
бесплатно !
Форма 057/у-04 - это "Направление на госпитализацию, обследование, консультацию". Этот документ необходим для того, чтобы пациенту получить плановую госпитализацию в стационар по ОМС
Нужную информацию можно получить на сайте клиники по этой ссылке :
https://www.vishnevskogo.ru/patients/algoritm-okazaniya-planovoj-ambulatornoj-pomoshchi-v-period-zabolevaemosti-naseleniya-koronavirusnoj-infektsiej-covid-19
Подготовится к консультации можно начать с доктором уже сейчас , параллельно с консервативным лечением и динамическим наблюдением !
Ну если наладится у Вас всё , то отменить поездку в НМИЦ хирургии успеете всегда , а если понадобится всё же поездка , то чтобы потом не терять много времени !
Этот институт очень продвинутый , флагман хирургии нашей страны , потому ВЫ в случае необходимости там найдете ответы на все вопросы как от последней инстанции
истины !
Ещё раз здоровья Вам и удачи !
Яков Ашотович, спасибо огромное за помощь
На здоровье, Елизавета !
Судя по тому, что не закрываете вопрос, не исключаю, что возможно ещё остались вопросы.
Если остались, то можете задавать !
Яков Ашотович, есть еще один вопрос , возможно ли такое долгое повышение биллирубина привести к циррозу?Или каким то необратимым последствиям в печени ?Или возникновения холангиокарциномы?
Принятый ответ
Нет, ВВ Вашем случае, раз АСТ, АЛТ, ГГТ , ЩФ в норме, то это говорит о том, что гепатоциты( клетки печени) не страдают, не погибают и потому угрозы цирроза конечно же нет ! И вообще регенеративные способности очень большие и если Вы ведете здоровый образ жизни, нет иных вредных факторов бьющих по печени, то эта проблема в нынешнем виде цирроза не вызовет однозначно!
Здоровья Вам!
Похожие вопросы по теме
- 25 Февраля 20214 ответа
- 18 Мая 20217 ответов
- 16 Ноября 20233 ответа
- 30 Мая 20249 ответов