Что вас беспокоит?
Нужно уточнить диагноз и обосновать или опровергнуть необходимость базисной терапии Метатрексатом.
В феврале 2024 года я упал на лестнице и сильно ушиб левое плечо, ребра с левой стороны, тазобедренный, левое колено и немного стукнулся головой. К врачу обратился и поставили сильный ушиб, исключил перелом. Боль ушла достаточно быстро везде (но долго оставались синяки) кроме плеча - были боли при движении и не мог поднять руку вверх. Постепенно, амплитуда движений восстановилась, но окончательно все прошло когда стал летом плавать каждый день в бассейне. Осенью, после того как перестал плавать бассейне, левое плечо периодически побаливало - резкие боли при движении. В октябре 2024 года заболело под левым коленом, после чрезмерной физической нагрузки, через 2-3дня появился выпот на колене и ограничилась подвижность, боли не было. Был на приеме у травматолога ортопеда - назначил компрессы с димексидом. Диагноз - синовит. После 2 недель компрессов, ничего не изменилось, откачали жидкость из колена, которая к вечеру того же дня снова вернулась. Гормональный препарат вводить не стали на данном этапе, так как я аллергик со стажем и есть язва ДПК в анамнезе. Носил ортез, пробовал различные мази. На МРТ незначительные изменения и разволокнение связок.(прилагаю описание второй МРТ, там есть сравнение с первой). Направляли к ревматологу(конец декабря), где я сдавал анализы на аутоимунные заболевания и сделал МРТ КПС. Ревматолог заключил что я не ее пациент и отправил снова к ортопедам. Делали пункцию еще раз и анализ синовиальной жидкости(прилагаю). По результатам этого анализа прописали антибиотик , который я пропил. Эффекта сразу не было. Примерно через пару недель выпот самостоятельно уменьшился. Болевых ощущений на тот момент не было практически еще. Большую часть нагрузки принимала на себя правая нога, так как берег левую и в конце января, после сильной нагрузки на правое колено, аналогичная ситуаия повторилась теперь с правым коленом. Все по тому же сценарию. К этому моменту выпот на левой ноге почти совсем ущел. Делали пункцию теперь уже на правом колене, и снова жидкость появилась к вечеру того же дня. Поняв, что это надолго обратился в поликлинику по месту жительства, где врач предположил что вся проблема в связках(разволокнение) и назначил гипс уже на правую ногу на 2 недели. Просидев в гипсе неделю, его пришлось снять, так как выпот не уменьшился, а левая коленка начала снова беспокоить , так как вся нагрузка приходилась теперь на нее. После этого назначали фонофорез с гидрокортизоном на обе ноги. Был незначительный эффект по уменьшению выпота. Боль на тот момент была небольшая и только при определенных движениях. (февраль месяц). После этого применял магнитотерапию,(дома), мази от Крем-бальзам для суставов Шунгит с пчелиным ядом 125 мл до диклофенака в виде геля. Диклофенак показал небольшой эффект - уменьшился выпот. Боли беспокоили только при движении и не всегда. Из-за отека было значительное ограничение подвижности суставов и ощущение распипрания изнутри. Походка сильно изменилась из-за нарушения подвижности, ходил значительно меньше в эти месяцы. Живу в небольшом доме и каждый день по 10-15 раз поднимаюсь- спускаюсь с первого этажа на второй. Заметил, что из-за нарушений в колене при подъеме и спуске по лестнице и иногда при ходьбе, рефлекторно сжимаются пальцы на стопах, после чего немного начали побаливать сухожилия пальцев на стопе. В марте отек голеностоп на левой ноге с незначительной болью при движении и в конце апреля- начале мая такая же ситуация случилась с правым голенстопом. Сдавал еще анализы в марте-апреле, где уже наблюдались подъем СОЭ и с реактивного белка. До этого в декабре и в январе тоже делал и эти показатели были в норме. В мае снова пошел к ревматологу(в другой клинике), где назначили еще анализы для исключения аутоиммунных заболеваний. Был пограничный результат по АНФ (160) - ревматолог сказала , что это вариант нормы, но для перестраховки назначила иммуноблот, где все было отрицательно. Ревматолог снова исключила аутоиммунное заболевание. На этот момент колени могли давать болевые ощущения ночью, когда переворачивался с боку н а бок. Ревматолог прописала пропить Арторокер, как самый щадящий из НПВС ( до этого момента НПВС не пил, так как язва ДПК в анамнезе). Пропил несколько дней и пришлось отказаться, так как появились боли в желудке и кишечнике. Для уменьшения выпота в коленях(он был то больше, то меньше) назначались кинезиотейпирование, которое давало временный эффект. В начале июня ревматолог посоветовала все -таки лечь в стационар и в стационаре ввести гормональный препарат в колени. По заключению ортопеда и ревматолога голеностопы начали отекать и немного болеть из -за неправильной нагрузки из-за больных коленей (на этот момент колени уже немного болели при движении. В покое никогда ни колени, ни голеностопы не болели и не болят. Утром первые несколько шагов, при вставании со стула, посадке на стул могли немного поболеть в моменте. Подвижность в коленных суставах была ограничена (сгибались примерно на 100 градусов, приседать полностью не мог из за выпота). На правой стопе иногда болело и отекало у основания пальцев(со стороны подошвы), так как стопа рефлекторно искривлялась (болели колени и ограничены в подвижности) при подъеме и спуске по лестнице (я живу в двухэтажном доме и делаю это по 15 раз в день). В конце июня пошел на консультацию к ревматологу у которой был в декабре уже. В этот раз, она поставила недифференцированный артрит на основании того, что вовлечено более одного сустава и высокие показатели СОЭ и СРБ, и прописала 15 мг преднизолона на 2 недели с последующим снижением на 2,5 мг каждые 3 дня до полной отмены плюс Сульфасалазин, начиная с 1 таблетки в день неделю, добавляя по 1 таб каждую неделю, доведя до 4 т в день. Это лечение я и начал 27 июня 2025 года на 4-5 день боль при движении и отеки в стопе и коленях уменьшились. До этого стопа правая сильно наливалась кровью при стоянии или долгом сидении, даже после душа. Но в горизонтальном положении все проходило. Был на повторном приеме у ревматолога 9 июля. По анализам СОЭ 21, с реактивный белок 10. Было рекомендовано снижать преднизолон по схеме и наращивать дозу Сульфасалазина по схеме. Побочных эффектов не было до 11 июля, когда началась сильная изжога и начал побаливать живот ( район ДПК). С начала лечения для прикрытия пил Нольпазу 20 мг. утром и вечером. Сделал ФГДС - гиперемия и отечность ДПК и немного желудка - рекомендовано продолжить лечение. 14-15 июля начались спастические боли внизу живота слева(сигмовидная кишка , видимо), стул нормальный. 25 числа боли участились Гастороэнтеролог прописал Пепсан Р. и Тримедат либо дюспаталлин. До этого несколько раз принимал Но-Шпу. 4 таблетки Сульфалазина пил с 24 го июля. 22 июля сдавал аналисы - СОЭ 7, с реактивный 3,94 норма (это было на 3 х таблетках. Сульфасалазина и 1,5-1 таблетках преднизолона. На приеме у ревматолога был 27 июля. Сказала что сульфасалазин нужно продолжать принимать, так как он набирает эффект лишь через 2 месяца после приема в дозировке 4 таблетки в день. От болей в животе - рекомендации гастроэнтеролога. Добавила к схеме снижения преднизолона еще 5 дней по 1/4 и 1/2 таблетки с чередованием. К концу июля спастические боли проявлялись в основном сразу после пробуждения и гоняло в туалет по 3-4 раза. В течении дня тоже побаливало, что давало слабость. Потом стул стал жидким и 2 дня была диарея со спастическими болями. 1 августа выпил последнюю 1/4 преднизолона. Ревматолог ушла в отпуск. В конце снижения преднизолона - последние 5 дней заметил что отек в коленях чуть увеличился и немного появлялась боль в коленях при движении (до этого боли и отека практически не было). Обратился к другому ревматологу по поводу болей в животе. Она предложила временно отменить сульфасалазин, что я и сделал. С вечера 3 го июля я не пью сульфасалазин. Параллельно я сдал анализы 3 июля и СОЭ была 9, с реактивный поднялся до 18. Ревматолог объяснила это тем что полную дозу сульфасалазина я пью недолго т лекарство еще не действует в полную силу - нужно 3 месяца примерно для этого. После отмены преднизолона и сульфасалазина наблюдаю небольшое усиление болей в коленях при движении, немного в голеностопе. Также немного увеличивается отек стоп при вертикальном положении тела. На мой взгляд, уменьшение боли и уменьшение выпота были связаны лишт с преднизолоном, так как уже при уменьшении дозы выпот стал увеличиваться. Проблема с животом постепено ушла. Диарея прошла. Пил Фосфалюгель 3 раза в день и Дюспаталин 2 раза в день. Живот пока не беспокоит. По анализам от 13 августа СОЭ 15, с реактивный белок - 33. Файлы прилагаю. 14 августа сходил на прием к другому очень опытному и с практикой в ревматологии (работал несколько лет в отделении ревматологии в САРНИИТО- институт ортопедии в Саратове. После тщательного осмотра и оценки анализов и действия лекарств, он отметил, что он не видит признаков аутоимунного заболевания в моем случае (прилагаю файлы с его заключением). То есть получается, что диагнозы врачей разделились и необходимо экспертное мнение. После пункции и откачки синовиальной жидкости и иньекций дипроспана в коленные суставы 14 августа впервые за все эти месяцы, жидкость не вернулась к вечеру того же дня, как было ранее. Ее не было, суставы выглядядели практически как до болезни. Походка снова стала практически прежней. Отечность в области коленостопа тоже ушла. Объем движений полностью восстановился. Болевые ощущения в коленных суставах иногда бывают после значительной нагрузки (сейчас хожу больше, чем все эти месяцы, когда я практически не двигался толком). Немного могут отекать голеностопы, также после нагрузки, но после отдыха отек уходит, могут немного поболеть в области Ахила и сухожилий по верхнему своду стопы. Стопы не отекают как раньше после нагрузки. Повторно делал Дипроспан 20 сентября так как возобновились боли в стопе(не сам сустав а сухожилия и мышцы+ахил. Колени дали выпот и умеренную боль при движении после сна(первые несколько шагов) и снова ощущение сильного распирания изнутри за счет отека.
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации ревматолога за 699 рублей. Время ответа - от 10 минут
Добрый день.
То, что у вас настоящий артрит, не вызывает сомнения. Теперь давайте разбираться.
1) есть ли у вас кроме болей в суставах какие-то еще симптомы : высыпания, кашель, одышка, выпадение волос, аллергия на солнце, частые инфекции, синуситы, бронхиты, астма, температура, эпизоды язвочек на слизистой рта, носа половых органов?
2) боли только в коленных суставах и голеностопах? Боли в пальцах стоп, пятке есть? На руках суставы не беспокоят?
3) есть ли у вас боли в спине, ягодицах?
4) диагноз псориаза не ставили? Себореи нет у вас? Изменения ногтей?
5) по кишечнику жалоб сейчас нет? Слизи не бывает в стуле? Эпизоды диареи остались?
6) можете прикрепить фото стоп ( сверху) и коленных суставов?
8) напишите рост и вес
9) работа связана с нагрузками?
10) цитологию жидкости из колена не увидела, она была? Делали ее посев?
11) как давно делали рентген легких, узи внутренних органов, сдавали пса?
Вера Владимировна, здравствуйте. 1)1) есть ли у вас кроме болей в суставах какие-то еще симптомы : высыпания, кашель, одышка, выпадение волос, аллергия на солнце, частые инфекции, синуситы, бронхиты, астма, температура, эпизоды язвочек на слизистой рта, носа половых органов? Вот это всего нет.
Вера Владимировна, 2) боли только в коленных суставах и голеностопах? Боли в пальцах стоп, пятке есть? На руках суставы не беспокоят? Руки не беспокоят. Только травмированное плечо. Сейчас еще заболело второе плечо, но его я тоже немного травмировал. Боль при движении, больше мышечно-сухожильного характера. Есть ограниченность движении руки вверх как было сразу после травмы на левой руку но после постоянного посещения бассейна все проходило
Вера Владимировна, 3) есть ли у вас боли в спине, ягодицах? Только боли в спине( с переменным успехом лет 10 уже, но ухудшаются. Болит и без нагрузки и при нагрузке. Сейчас всегда болит поясничный отдел и один позвонок в грудном отделе.
Вера Владимировна, совсем забыл. Весь текст не уместился. У меня есть ПДФ файл с полным описание на сегодняшний день. Добавил его последним к списку файлов
Вера Владимировна, 4) диагноз псориаза не ставили? Себореи нет у вас? Изменения ногтей? - нет. Там списке есть справка от дерматолога.
Вера Владимировна, 5) по кишечнику жалоб сейчас нет? Слизи не бывает в стуле? Эпизоды диареи остались? - сейчас все спокойно после отмены преднизолона, сульфасалазина
Вера Владимировна, рост 173см. Вес 60 кг. За год сбросил 7 кг. Мышц много ушло из-за ограничености движения и постоянно на нервах из-за неопределенности с диагнозом.
Вера Владимировна, 9) работа связана с нагрузками? - нет, работа сидячая или полулежа. Стараюсь больше разминаться
Вера Владимировна, 11) как давно делали рентген легких, узи внутренних органов, сдавали пса? - в мае делал КТ легких - ревматолог назначала - все отлично. УЗИ делал в апреле - взвесь в желчном и перегиб. Узи почек - неболшое опущение и подвижность правой почки. С 16 года есть небольшая киста, наблюдаю ее каждый год. пса сдавал - все ок( результат в прикрепленных файлах)
Вера Владимировна, 10) цитологию жидкости из колена не увидела, она была? Делали ее посев? - добавил файлы анализа синовиальной жидкости из левого колена ( декабрь 2024) тогда еще не было боли, был просто выпот и рапирание с ограничением подвижности. И аназиз жидкости из правого колена в сентябре с посевом, когда уже оба колена болели в движении. Добавил узи почек и кт легких. Хочу добавить что болевые ощущения связаны именно с движением во все суставаз, кроме поясницы и шейного отдела.
Вера Владимировна, добавил в файлы. колени и стоя и в положении лежа. Вены на голени и стопе сильно выпирают только в когда увеличивается воспаление. На гомонах все пропадает. Фото коленей стоя выглядят несколько ужасно. В живую не так все страшно выглядит. Могу добавить видео если необходимо.
Вера Владимировна, Боли в пальцах стоп, пятке есть? - боли в пальцах на правой стопе средний и безымянный были раньше при надавливании. Сейчас нет. Иногда может поболеть так называемая косточка у основания большого пальца правой стопы. Крайне редко( раз в месяц может стрельнуть в пятку правой стопы. В основном болят ахиллы, в том числе и у самого основания пятки при движении стопами вверх и вниз.
Доп вопросы :
- отекало ли над пяткой когда-либо?
- узи делали стоп?
-T-SPOT сдавали?
- жидкость на кристаллы не отправляли, правильно?
- ищу сейчас - не увидела HLA-B27, сдавали же? Напишите просто текстом.
- можете скинуть ( ссылку на яндекс диск) DICOM файлы мрт кпс?
Вера Владимировна, над пяткой не отекало, только боль в ахилле при движении. Наливаются кровью стопы при стоянии в моменты когда увеличивается выпот голеностопов и колен.
УЗИ голеностопов обеих ног делал в августе - приложу файлы чуть позже.
T-SPOT не делал
жидкость на кристаллы я так понимаю есть в этом прикрепленном файле. анализ_синовиальной_жидкости_декабрь_2024.pdf
HLA-27 есть в файле 5_января_2025.pdf вверху списка приложенных файлов.
МРТ КПС только описание и пленка, цифры нет, файл в списке с именем МРТ_КПС.pdf.
Вера Владимировна, все не уместилось в основное поле при подаче заявки. Добавления в файле Описание.pdf. Еще забыл упомянуть что при усилении воспаления ( и внешне и по ощущениям и по СОЭ и СРБ очень часто такое ощущение как будто болеешь, слабость итд, но температуры нет. Может подняться 37.0 вечером на пару часов один ил два дня. Сейчас как раз такое состояние. Ночью беспокоили плечи ( как будто мышцы или сухожилия, особенно травмированное.
Единственный условно положительны й анализ. на аутоимунное заболевание - это АНФ 160, но иммуноблот к нему пришел весь отрицательный ( файлы приложены)
Вера Владимировна, добавил файлы с узи коленей. Почему то есть только УЗИ правого голеностопа. Сейчас не так все отекшее как на момент узи. Пальцы все в норме на обеих стопах.
Вера Владимировна, Нюанс в том , что сначала был только выпот с ощущением распирания в левом колене (3 месяца), потом появился выпот в правом колене (в левом на тот момент стал меньше) еще через 2 месяца появился выот левого голеностопа без боли и и еще через 1,5 месяца примерно выпот в правом голеностопе. В апреле повысились СОЭ и СРБ. Боль начала проявляться только к маю. Для аутоимунного заболевания характерно такое развитие? При рецидивирующем синовите может быть СОЭ 34 и СРБ 72?
Вера Владимировна, возможна ли ли онлайн видео консультация с вами или общение возможно только тут в чате? Мне необходимо как можно быстрее получить второе мнение по моей проблеме. Спасибо.
Узи гсс я не нашла. Укажите какой файл или внесите последним.
Мрт мне нужно самой посмотреть , описание я видела. Не получится внести ссылку, скинуть на яндекс с диска мрт?
Белковые фракции сдавали? Иммуноглобулины?
Син жидкость не сдана на кристаллы, только цитологияя и посев.
Вера Владимировна, 1) Иммуноглобулины не сдавал. Белковые фракции это белок крови? в файле 4_декабря_2024.pdf есть белок, мочевина и мочевая кислота.
2) узи это файлы с названиями IMG_0882.jpg и IMG_0883.jpg - 5 и 6 файл сверху соответственно.
3) Син жидкость на кристаллы это отдельный анализ? Я сдавал кровь на исключение подагры. в файле анализ_синовиальной_жидкости_декабрь_2024.pdf есть графа Кристаллы. Это не то что нужно?
4) диск с мрт есть, но нет устройства где его можно открыть, к сожалению.
В личные консультации вы можете обратиться, да. Но требуется следующее :
- анализы : белковые фракции ( протеинограмма) , лдг, общие IgG, M, A, сдать кровь на T-SPOT
- сделать мрт стоп ( можно одной)
- сдать диагностическую пункцию из колена и отправить на исследование ( поляризационная микроскопия) + повторно обычная микроскопия ( цитология).
- сделать эхокг и посмотреть прицельно аорту на предмет аортита.
Предоставить мрт кпс - диск на просмотр.
Тогда я могу дать вам более ясное заключение.
Вера Владимировна, Можно прокомментировать вот это, пожалуйста. Нюанс в том , что сначала был только выпот с ощущением распирания в левом колене (3 месяца), потом появился выпот в правом колене (в левом на тот момент стал меньше) еще через 2 месяца появился выот левого голеностопа без боли и и еще через 1,5 месяца примерно выпот в правом голеностопе. В апреле повысились СОЭ и СРБ. Боль начала проявляться только к маю. Для аутоимунного заболевания характерно такое развитие? При рецидивирующем синовите может быть СОЭ 34 и СРБ 72?
Вера Владимировна, поймите меня правильно. За все все время болезни я прошел множество обследований и сдал огромное количество анализов. Все перечисленные обследования и анализы выходят на 15 тыс руб., поляризационную микроскопию у нас в городе не делают. УЗИ сердца делал в августе, файл приложу. МРТ могу доехать и купить исследование на флешке. Пожалуйста, если не трудно, обоснуйте каждое обследование и анализ, между какими диагнозами это даст нам выбор, не сведется ли это снова к недифференцированному артриту и предложению начать колоть метотрексат? Пожалуйста, не обижайтесь и поймите мои опасения правильно.
Принятый ответ
Да я все понимаю, поэтому тут диалог а не монолог 🙏
1. Поляризационная микроскопия исключает микрокристаллические артропатии. То есть вызванные кристаллами моноурата натрия или пирофосфата кальция или гидроксиаппартита.
Вообще ваша жидкость по анализу обычно микроскопии крайне воспалительная, с высоким цитозом. Так как в посеве все чисто, это 1000% артрит. Но требующий уточнения как раз лабораторно. Лечение требует сейчас ( напишу ниже)
2. белковые фракции - скрининг на гематологические лимфопролиферативные заболевания, активные васкулиты с образованием антител. То есть если там все ок, в целом мы выдыхаем в этом отношении.
3. Лдг - маркер катаболизма. Если повышен - быстро разрушаются ткани. Его в целом можно исключить из списка пока.
4. Т- SPOT 100 % надо, это исключить туберкулез. Это идеальный анализ. Но если с позиции финансов, можно заменить на диаскин тест ( делают бесплатно в туб диспансере) ,просто менее информативный (% на 30 ниже чем т-sрот)
5. Иммуноглобулины для скрининга на иммунодефициты. Сдать обязательно хотя бы IgG. Кстати он дешевый))
6. А вот мрт стоп я бы сделала 100% ьак как вопрос стоит в таком диагнозе. Как серонегативный ревматоидный артрит. Он его подтвердит или исключит с высокой долей вероятности.
Вера Владимировна, спасибо за разъяснения. Первая микроскопия (жидкость из левого колена, правое тогда еще было в порядке) делалась в декабре 2024 года и на основании ее я пропивал Азитромицин, я говорил об этом в описании. Посев делали недавно из правого колена- разница между анализами несколько месяцев. Артрит это понятно, но между каким и каким мы выбираем? Есть ли разница в лечении? Мочевую кислоту я сдавал. Там все норм. И в первом анализе синовиальной жидкости есть графа Кристаллы и сказано что их нет. Это не результат для исключения подагры? у меня нет приступов боли как при подагре, все развивалось постепенно несколько месяцев.
Вера Владимировна, белковые фракции и лдг я сдам. Что нам дает диагностика туберкулеза? какой артрит? КТ легких не информативно?
Вера Владимировна, иммуноглобулины я сдам, но что нам дадут знания о возможных иммунодефицитах? На ВИЧ я сдавал уже.
Вера Владимировна, нужно сделать именно мрт стоп? кистей не нужно?
Вера Владимировна, если я закрою эту заявку и открою личную консультацию, мы сможем продолжить общение там?
Где вы видите, что я писала подагру вообще. Пишу про кристаллы, пишу какие смотрят, читайте мои сообщения!! По микроскопии не ставят такие диагнозы!!! )) повторяю третий раз, делается поляризационная (!) микроскопия не обычная.
Здравствуйте!
Обычно при отсутствии утренней скованности, отсутствии повышения АНФ, отсутствия особенностей синовиальной жидкости, достаточном ответе на локальные инъекции а так же изначальном травматическом факторе речь идет о местном процессе, а не о системном аутоиммунном.
СРБ и Соэ могут немного повышаться из-за локального посттравматического синовита, который так же может рецидивировать.
При посттравматических, в том числе осложненных нагрузкой процессах обычно не используют сульфасалазин. Он используется при заболеваниях аутоиммунной природы.
При язвенной болезни актуальнее переход на мази и гели НПВС вместо системного применения в таблетках: к примеру, димексид гель, возьтарен эмульгель, найз гель.
Так же периодически возможно повторять локальные инъекции ГКС (обычно до 2 раз в год в одну зону можно).
К немедикаментозным методам относится ношение стелек после индивидуального подбора в ортопедическом салоне, а так же ортезы-наколенники, физиотерапия и ЛФК.
А так же важно наблюдение, со временем диагноз может измениться в другом направлении.
.
Похожие вопросы по теме
- 12 Апреля 20171 ответ
- 12 Ноября 20171 ответ
- 30 Декабря 20172 ответа