Что вас беспокоит?
Стабилизация давления
Добрый день! Дано: женщина, 73 года, гипертония, мерцательная аритмия (этацизин), дипрессивное расстройство (паксил). С ноября не можем полноценно стабилизировать давление. Подбираемые варианты полноценно компенсировать пока не могут. Дважды лежала в стационаре, уезжала по скорой с высоким давлением (220-240). Выписки прилагаю. При повышении давления ощущает жар в голове. Стали замечать небольшую потерю короткой памяти. Нужны рекомендации, какие исследования дополнительные провести, чтобы стабилизировать давление? Какие комбинации препаратов попробовать возможно уже сейчас?
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации терапевта за 699 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Здравствуйте!
При давлении 220–240 речь идет о неконтролируемой артериальной гипертензии, что крайне опасно при аритмии.
Паксил может повышать концентрацию некоторых сердечных препаратов в крови или сам косвенно влиять на тонус сосудов.
В таком возрасте остановки дыхания во сне часто провоцируют ночные скачки давления до критических цифр.
Чтобы понять, почему стандартные схемы не работают, на очном приеме могут рекомендовать :
СМАД (Суточное мониторирование артериального давления)
УЗИ почечных артерий (дуплексное сканирование)
Анализ на Альдостерон-рениновое соотношение
МРТ головного мозга
По поводу комбинаций препаратов
В современной медицине для таких пациентов используют трехкомпонентные схемы, например Ко Вамлосет 5+160+12,5 мг утром, привыкание обычно происходит в течение 2 недель.
Важно наблюдать за ад и записывать 3 раза в сутки под запись в течение 2 недель.
Этацизин требует осторожности при сочетании с некоторыми бета-блокаторами.
Использование Моксонидина 0,2 мг или Каптоприла 0,25 мг только для купирования криза, но не для постоянного приема.
Консультация гериатра и кардиолога🙏🏼
Афсана Ровшановна, ко дальнева в назначениях это не одно и тоже, что Ко Вамлосет по составу и свойствам?
Нет, Ко-Дальнева и Ко-Вамлосет это разные по составу препараты.
Афсана Ровшановна, подскажите, после получения результатов МРТ, к какому доктору нам записаться? К неврологу?
Да, вае правильно, лучше будет проконсультироваться с неврологом
Принятый ответ
Здравствуйте!
По описанию можно предположить течение резистентной артериальной гипертонии , когда давление не удается контролировать , несмотря на прием трех и более препаратов в достаточных дозах , один из которых диуретик
Давление 220-240 - это гипертонический криз. При таких цифрах сосуды головного мозга испытывают острый стресс , что объясняет жар в голове - это ощущение избыточного давления крови в сосудах шеи и мозга , спазм, усиление кровотока
Пароксетин и Этацизин - это не очень рекомендованная комбинация. Пароксетин является ингибитором фермента печени. Этацизин метаболизируется тоже через этот фермент. Когда пароксетин блокирует фермент , концентрация этацизина в крови возрастает - в 2-5 раз выше ожидаемой
Возможно токсичное действие этацизина на сердце , возможное проаритмическое действие , нарушение вегетативной регуляции сосудистого тонуса , что может усиливать нестабильность давления
С психиатром обсудить замену Пароксетина на антидепрессант без влияния на фермент , например, сертралин, эсциталопрам, венлафаксин - они значительно безопаснее в этом отношении
При невозможности стабилизировать давление необходимо исключить вторичные причины гипертонии. Оцениваем :
🔺суточное мониторирование давления
🔺ТТГ
🔺гликированный гемоглобин . Глюкоза была выше 7 , а гликированный покажет , это разовое явление или хроническая гипергликемия
🔺альдостерон и активность ренина плазмы или соотношение альдостерон/ренин. Первичный гиперальдостеронизм - самая частая эндокринная причина резистентной гипертонии
🔺анализ мочи с соотношением альбумин/креатинин. СКФ 63 - это уже сниженная функция почек , что влияет на давление и ограничивает выбор препаратов
🔺УЗИ почек и почечных артерий с допплером. Стеноз почечной артерии - частая причина резистентной гипертонии
🔺свободные метанефрины в суточной моче или плазме ( исключение феохромоцитомы - редкой, но важной причины кризового давления )
🔺кортизол в суточной моче или тест с дексаметазоном ( исключить синдром Кушинга)
🔺МРТ головного мозга обязательно при прогрессировании нарушений памяти
Если я правильно понимаю, сейчас она получает - Эдарби-Кло , Коринфар 20 мг, Бисопролол 5 мг, Этацизин, Апиксабан, Аторвастатин 20 мг, Паксил.
Это уже тройная гипотензивная терапия - блокатор рецепторов ангиотензина + диуретик + антагонист кальция + бета-блокатор как четвертый агент . При такой схеме , во-первых, возможно увеличение дозировки Нифедипина до 40 мг , а во-вторых - добавление антагониста минералокортикоидных рецепторов - Спиронолактон 25-50 мг в сутки. Это препарат с наилучшей доказательной базой при резистентной гипертонии . Но! При снижении СКФ нужен контроль калия и креатинина через 2-4 недели после назначения , так как спиронолактон может повышать калий
При холестерине 6,9 ммоль/л и высоком сердечно-сосудистом риске ( фибрилляция предсердий, пожилой возраст, возможный диабет ) целевой уровень ЛПНП по ESC 2023 менее 1,4-1,8 ммоль/л. Доза 20 мг, вероятно, недостаточна . Обсудить увеличение до 40-80 мг или переход на розувастатин 20-40 мг
Апиксабан назначен правильно. Однако в одной из выписок написано , что антикоагулянты отменены, в другой - рекомендованы. Необходимо уточнить у кардиолога текущий статус - принимает ли она сейчас апиксабан. При мерцательной аритмии отмена антикоагулянта без веского основания - это риск инсульта
Также еще хочу уточнить, что Пароксетин у пожилых относится к группе препаратов с холинолитическим действием, которые по критериям Бирса не рекомендованы пожилым пациентам из-за риска когнитивных нарушений. Это еще один повод обсудить замену антидепрессанта с психиатром
Юлия Валерьевна, сложно все это, конечно, усвоить и понять. По паксилу поняла. Не могли бы вы подытожить ваши рекомендации по препаратам в сутки? Мы планируем в ближайшее время сделать МРТ. К сожалению, это нужно везти за 300 км.
Елена , пожалуйста, уточните , сейчас Эдарби Кло + Нифедипин + Бисопролол конкретно по давлению, верно ? Почему именно Нифедипин , не Амлодипин или Лерканидипин?
Юлия Валерьевна, сейчас по последней выписке от давления ко-дальнева
Ко-Дальнева в какой дозировке ? Если есть возможность, можете написать полностью, что она принимает в течение дня , в каких дозировках , абсолютно все препараты, а то я немного запуталась , так будет попроще сориентировать по тактике 🙏
Юлия Валерьевна, принимает:
Эликвис, 2,5 мг дважды в день
Бисопролол - 5 мг
Этацизин, 50 мг
Паксил - 20 мг
Ко-дальнева 1,25 8-10 1 раз в день
Галвус, 50 мг дважды в день
Оторвастатин - 20 мг
Атаракс вечером
Еще в назначениях есть карведилол 12,5 1 раз в день, пока не принимает
Ко-дальнева - уже три препарата в одной таблетке: периндоприл ( снижает давление через почечный механизм ), амлодипин (расслабляет сосуды) и индапамид (мочегонное)
Но! Доза еще не максимальная , можно увеличить до максимальной при подобных цифрах, есть хороший «разгон» до 10+2,5+8
Карведилол тоже бета-блокатор , бисопролол и карведилол нельзя принимать вместе
Аторвастатин доза недостаточна , стандартная терапевтическая доза - 40-80 мг
Во-первых , возможно увеличить дозу Ко-дальнева
Второе - рассмотреть добавление спиронолактона 25 мг как четвертого препарата
Третье - увеличение дозировки Аторвастатина
Четвертое - обсудить с психиатром замену паксила на эсциталопрам 10 мг или сертралин 50 мг
Юлия Валерьевна, спасибо большое! По спиронолактону подскажите, какое действие оказывает? Отеков нет
Юлия Валерьевна, и что скажете по поводу Ко Вамлосет в место ко-дальнева?
Спиронолактон - это не просто мочегонное от отеков
Препарат блокирует альдостерон. Альдостерон - это гормон надпочечников, который заставляет почки удерживать натрий и воду . Когда альдостерона слишком много, давление растет , препараты с этим плохо справляются . При этом отеков может вообще не быть - натрий задерживается внутри сосудов, а не в тканях
Спиронолактон в дозе 25-50 мг является наиболее эффективным 4ым препаратом при резистентной гипертонии
Ко-дальнева содержит периндоприл плюс амлодипин плюс индапамид. Периндоприл - это ингибитор АПФ. Индапамид - это тиазидоподобный диуретик
Ко-Вамлосет содержит валсартан плюс амлодипин плюс гидрохлоротиазид. Валсартан -это сартан . Гидрохлоротиазид - тиазидный диуретик
Периндоприл и валсартан действуют на одну систему , но в разных точках. Ингибиторы АПФ , как Периндоприл . имеют очень большую доказательную базу по защите почек и сердца . Сартаны лучше переносятся не вызывают кашель
Индапамид в Ко-дальневе считается более современным диуретиком, чем гидрохлоротиазид в Ко-Вамлосете ( он лучше защищает почки при диабете )
Ко-дальнева немного предпочтительнее при наличии нарушения функции почек и повышенного сахара , честно разницы глобальной - нет
Юлия Валерьевна, тогда, вероятно, сначала сделать анализ на альдостерон и активность ренина плазмы или соотношение альдостерон/ренин и потом уже принимать решение относительно спиронолактона? Или можно уже подключать?
Анализ на альдостерон и ренин в идеале лучше сдать ДО начала приема спиронолактона, потому что он изменит результаты и картину будет сложнее интерпретировать
Но при высоком давлении ждать результатов анализов неделями опасно
Если давление плохо контролируется и есть клинические показания , спиронолактон 25 мг назначают эмпирически , не дожидаясь анализов
Если есть возможность сдать анализы уже завтра особенно калий , напимер вызвать на дом , то было бы здорово сдать в ближайшие дни, а препарат начать сразу после
Принятый ответ
Здравствуйте. Меня зовут Фатима Зауровна, я врач общей практики (семейный врач), терапевт.
Ознакомилась с вашей ситуацией
По результатам госпитализации был назначен эдарби кло. Этот препарат принимается на текущий момент? Сколько по времени? Какие цифры давления сейчас?
Этот препарат должен очень хорошо держать давление, но для того, чтобы он встроился метаболизм и начал стабильно работать, нужно около 2-3 недель.
В таких случаях при резких скачках давления кризового характера необходимо обязательно выполнить УЗИ почечных сосудов - исключить сосудистые изменения
Также уточните, пожалуйста, есть ли связь со стартом приема паксила и началом колебаний давления? Препарат может провоцировать повышения давления, в том числе не сразу, а через определенное время приема
При необходимости вы можете задать дополнительные вопросы в ответ на мое сообщение!
Фатима Зауровна, принимает:
Эликвис, 2,5 мг дважды в день
Бисопролол - 5 мг
Этацизин, 50 мг
Паксил - 20 мг
Ко-дальнева 1,25 8-10 1 раз в день
Галвус, 50 мг дважды в день
Оторвастатин - 20 мг
Атаракс вечером
Еще в назначениях есть карведилол 12,5 1 раз в день, пока не принимает.
Давление особенно утром сейчас 170.
Паксил принимает давно, более 15 лет
Есть актуальный дневник давления для оценки?
В таких случаях, если ко-дальнева не справляется, вариантом выбора может быть эдарби кло
Принятый ответ
Здравствуйте.
Чтобы подобрать верное лечение , препараты и дозировку при антигипертензивной терапии , врач направляет на суточное мониторирование артериального давления (СМАД). Позволяет оценить вариабельность давления в течение суток, выявить скрытые эпизоды гипертензии, в том числе связанные со стрессом.
Учитывая жалобы на потерю короткой памяти, целесообразно провести нейропсихологические тесты (например, по шкале MMSE) или направить к неврологу для исключения деменции или других неврологических нарушений.
Некоторые препараты , которые могут рассматриваться в терапии - антагонисты кальция дигидропиридинового ряда : амлодипин, лацидипин, фелодипин, нитрендипин. Они расширяют сосуды, улучшают кровоток.
Принятый ответ
Здравствуйте, Елена! Для стабилизации давления при наличии в анамнезе гипертонии, мерцательной аритмии помимо текущей терапии, обычно рекомендуют провести дополнительные исследования:
- суточное мониторирование АД (для оценки динамики давления в течение суток),
-ЭКГ, УЗИ почек и надпочечников (для выявления вторичных причин повышения давления),
- консультация невролога для исключения органической патологии (МРТ головного мозга),
- гликированный гемоглобин (покажет среднее содержание глюкозы в крови за последние 3 месяца).
Для подбора гипотензивной терапии важно оценить динамику АД в течение дня.
Исходя из анамнеза, можно рассмотреть повышение дозировки Ко-Дальнева до максимальной. Также важно убедиться в адекватной дозе и регулярности приема противоаритмического и антидепрессанта, так как они могут влиять на общее самочувствие и АД.
Похожие вопросы по теме
- 53 минуты назад18 ответов
- 2 часа назад12 ответов
- 3 часа назад44 ответа
- 3 часа назад32 ответа