Что вас беспокоит?
Терапия артериальной гипертензии при атеросклерозе сосудов
Добрый день! Мама, женщина, 84 года, неастеничное телосложение, физически активна (до стационара), шумы в голове. Ранее по поводу АГ и у кардиолога не наблюдалась, пила кардиомагнил ежедневно 1т, два месяца назад начала принимать розувастатин 10 мг. ежедневно. Давление 150-160/75/70. Есть синдром «белого халата». Так на приеме у кардиолога было давление 200/90/82, отправили в стационар. Была в стационаре по поводу повышения систолического давления выше 200 (САД изолированная). В стационаре от лечения сильная слабость, обморок (прикрепляю выписку). При выписке назначили большое количество лекарств. Так как пожилым и старческим пациентам рекомендуют монотерапию, то все не стали принимать. Начали принимать Эдарби 1 т, Конкор 2.5 мг., индапамид (Арифон) 1.5 мг. Как-то Эдарби не пошел по ощущениям – слабость, подкруживание в голове, давление снижалось до 110. В течение последних двух недель оставили Конкор 2.5, Арифон 1.5 с утра, днем железо с фолиевой кислотой (Ферритаб 50+0.5), вечером Кардиомагнил 100 мг, Крестор 20 мг. Сейчас на фоне солнечной погоды давление несколько дней 121/70/60. Небольшая слабость, начала гулять на улице, шумы в голове поутихли, но периодически возникают, аппетита нет. Изучив литературу по терапии АГ у пожилых людей препаратами выбора при снижении давления при стенозе артерий являются дигидропиридоновые блокаторы кальциевых каналов. В частности, Лерканидипин (10-20 мг, ежедневно) имеет к основному действию по нормализации АГ антиатеросклеротический эффект (прикрепляю табличку). Так же показано, что снижение давления ниже 130 не рекомендуется, так как повышенное давление у пожилых может быть связано с лучшим жизнеобеспечением органом. Вопрос. Какая монотерапия из выписанных препаратов более эффективная учетом состояния сердца и сосудов (согласно выписке из стационара, прикрепил)? Правильно ли начать с отмены индапамида (Арифон), потом бетта-адреноблокатора и перейти на минимальную дозу Лерканидипина 10 мг? Правильная ли эта очередность отмены? Имеет ли Лерканидипин преимущество перед амплодипином в данном случае? Если блокаторы кальциевых каналов «не пойдут» (бывают отеки), то на какой терапии АГ лучше остановиться при данных показателях состояния сердца. Спасибо.
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации кардиолога за 699 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Здравствуйте!
Все же монотерапия показана не пожилым, а атсеничным пожилым пациентам, которые абсолютно не активны. Исходя из выписки, недостатка массы тела нет.
Так как имеется стаж гипертонии, хроническая болезнь почек, то всегда препаратами выбора являются ингибиторы АПФ или при непереносимости сартаны. Данные препараты обладают самыми лучшими протективными свойствами, чтобы не было прогрессии поражения почек и сердца.
Так как в стационаре был назначен сартан, в такой ситуации обычно рекомендуется назначить валсартан, доза может варьировать от 40 мг до 320 мг в сутки.
Как раз головокружение часто даёт индапамид, мочегонное обычно тяжело идет пожилым.
Плюс в головокружении виноваты очень большие бляшки! Бляшки свыше 70 процентов подлежат хирургическому лечению, иначе это риск инсульта.
Сейчас очень важно снизить ЛПНП строго до 1.4 и ниже, контролировать давление (если комфортно, пожилым рекомендуется иметь давление менее 130/80, если при нём головокружение, то нмже 140/80, но не выше).
Посещали кардиохирурга?
Алена Германовна, добрый день, спасибо за комментарий. На очки и на давление никогда не жаловалась раньше. Врач в стационаре даже не расспросил об этом. Повышение креатинина терапевт сказал, что не существенное. Да, индапамид решили убрать. К кардиохирургу опасаюсь вести, так как все равно на операцию не согласится. Думаю, что если есть бляшки в сонных артериях, так есть и в других местах и одно залатаем, так будет в другом, а после операции принимать таблеток надо не меренно. Поэтому и хотелось бы выбрать препараты с защитным эффектом от атеросклероза, а бляшки мониторить. Т.е. монотерапия блокаторами кальциевых каналов в данном случае невозможна, у ней нет никаких преимуществ по защите сердца? Про холестерин помним, через 3 недели сделаем липидограмму, еще раз, спасибо!
Смотрите, это не тот случай, где нужно переживать за количество таблеток и мониторить. Мониторят до 70 процентов, а уже свыше- это инсульт в любой момент и прикованность к постели.
Да, таблеток будет больше, но тут вопрос, лучше больше таблеток , но жить и себя обслуживать, или же находится в лежачем прикованном состоянии. Не спасут от инсульта на все сто уже таблетки с такими бляшками. И любой гипертонический криз-это огромные риски.
Амлодипин уже тут не спасет от прогресаии.
База- это статины и кардиомагнил, и как можно быстрее к хирургу.
Принятый ответ
Здравствуйте.
Что касается гипотензивной терапии,то препаратом выбора при инициации терапии является сартан(эдарби вы принимали),или ингибитор Апф.Препараты накопительного действия,при неэффективности в течение двух недель к терапии добавляют блокатор кальциевых каналов-например,леркамен,или амлодипин.Да,данная группа действительно эффективна при атеросклеротическом поражении,однако не является первой линией терапии.
Учитывая что на эдарби давление резко снижается,то я бы рекомендовала лозартан-нач.доза 12,5-25 мг утром и вечером.Помимо гипотензивного эффекта препарат также защищает сосуды, обладает нефропротекторным действием(защищает почки),препятствует развитию сердечной недостаточности. Арифон конечно нужно отменить,он значимо снижает давление, может вызывать повышение мочевой кислоты. На вечер добавить леркамен-10 мг,в отличие от амлодипина меньше вызывает отеки.
Учитывая что по холтеру есть склонность к брадикардии,то желательно дозировку бисопролола(конкор)снизить до 1,25 мг. Учитывая что есть бляшки.то статины обязательны к приему.Также необходима консультация сосудистого хирурга для решения вопроса о возможности операции.Контроль липидного профиля,а именно фракции-Хс-лпнп,триглицериды. Целевой уровень хс-лпнп менее 1,8 ммоль/л.При отсутствии снижения на 50% дозировку статина(крестор)желательно увеличить.
По обследованиям отмечается незначительное снижение уровня гемоглобина.В данном случае желательно сделать гастроскопию, также необходима консультация гинеколога.
Проходили данные обследования?Какой пульс обычно?
Ирина Родионовна, добрый день, спасибо за комментарий! Гастроскопию и гинеколога давно не проходили. хотим сдать в ближайшее время кал на скрытую кровь. Может ли холтер показать склонность к брадикардии на фоне приема лекарств в стационаре. Обычно пульс был в районе 70-80. Леркамен при данных показателях работы сердца может являться препаратом выбора? Бисопролол снизим и возможно, надо оставить, так как давление обычно связано с паническими атаками. Даже при измерения давления первое измерение обычно на 15-20 единиц выше, чем второе и третье. Про статины понятно, через 3 недели сдадим липидограмму. По состоянию сердца - надо ли что то именно для профилактики хорошей работы сердца, Спасибо!
Бисопролол нужно оставить,хотя бы в минимальной дозировке.В целом показатели пульса в норме, необходимо удерживать не менее 60 уд/мин.Скорее всего холтер выполнялся на фоне терапии,обычно бета-блокаторы отменяют за 3 дня,так как есть склонность к бради,то лучше оставить 1,25 мг хотя бы,так как еще имеется эпизод тахикардии.
Да,можно комбинировать-лозартан 25 мг можно принимать 1 раз в сутки,если давление днем и вечером низкое, а вечером леркамен -10 мг.Такая терапия будет плавно снижать давление и поможет избежать резких скачков,также легка не расширяет сосуды,улучшает их защитные функции по предотвращению роста бляшки и тромбообразованию.
По Эхо сердца сократимость хорошая,фракция выброса в норме,патологических регургитаций нет,Сдла в норме.Ничего критичного.
По холтеру все неплохо, изменения реполяризации в виде отрицательных зубцов Т могут быть связаны с дефицитами-помимо железодефицита желательно еще сдать анализ на гормоны щитовидной железы(ТТГ, Т3,Т4),а также электролиты(калий, натрий)
В целом терапия подобрана оптимально у вас. Кардиомагнил тоже принимайте, для вторичной профилактики.
Принятый ответ
Здравствуйте. Для пациентов старше 70 лет низкое давление- ниже 130/80 не рекомендуется из за риска ухудшения кровотока к голове и почкам - это особенно актуально при выраженном атеросклерозе как в подобной ситуации. С учетом цифр давления 150-160 мм рт ст можно рассмотреть комбинацию сартан и леркамен , так как сартаны защищают сосуды и сердце также - наиьболее мягкий это лориста 25 мг 1 раз в день и леркамен 10 мг 1 раз в день . Леркамен мягче амлодипина по эффекту снижения давления но и не вызывает отеков .
Отменять арифон можно одномоментно . Минимальную дозировку блокатора лучше оставить- например половину от 2,5 мг Конкора если пульс не будет ниже 60/
Джахбат Нажиюллаевна, добрый день, спасибо за рекомендации! Оставим половинку конкора, так как давление видимо еще связано с паническими атаками, даже при измерении давления первое измерение обычно показывает на 15-20 единиц выше второго и третьего. Как Вы считаете, если вначале добавить леркамен 10 мг на вечер и все будет в пределах нормы (САД до 150), можно будет остановиться на этом. Какое это влияние оказывает в перспективе на сердце и почки. Спасибо!
Маленькая дозировка сартана хот бы лориста 25 мг очень желательна - у них очень много полезных свойств и на гипертрофию сердца ( утолщение стенки) и на почки и сосуды что повреждается при повышенном давлении .
Правильно измерять давление дома это измерять 2 раза с разницей в минуту и взять среднее между ними .
Но еслт значения различаются на более чем 10/ мм рт ст - то измерить еще раз и взять среднее между последними двумя измерениями. Это согласно официальным документам.
Принятый ответ
Здравствуйте!
Действительно, дпвление менее 120 точнее не рекомендуется пожилым пациентам из за риска гипоксии (нехватки кислорода) сосудов головного мозга;
Эдарби достаточно сильный препарат, поэтому чаще всего пожилым людям он вообще не рекомендуется;
Все же основная группа препаратов которая доказала эффективность в улучшении качества и прогноза жизни - это ингибиторы апф или сартаны;
В данной ситуации рекомендовала бы рассмотреть препарат лозартан 25-50 мг или валасартан 80 мг в сутки; если монотерапия неэффективна то добавить на вечер Леркамен 10 мг , данный препарат, действительно, предпочтительнее, так как не вызывает такого побочного действия как отеки, мягче и комфортнее переносимся пожилыми пациентами ;
Необходимости в моченной терапии нет, можео отменить одномоментно;
Что касается бета блокаторов, если пульс в покое без терапии менее 75 , то также можно отменить
Если остались вопросы, буду Рада помочь
Фатимат Магометовна, добрый день, спасибо Вам за рекомендации. Есть ли какие существенные противопоказания, если сначала пробовать стабилизировать давление на Леркамене 10 мг, а потом, при недостаточном эффекте прибавлять лозартан? Что можно по нашим показаниям предпринимать для поддержания сердца на перспективу? Спасибо.
В принципе можно и по этой схеме , так как Леркамен у пожилых пациентов очень благоприятно влияет на сосудов головного мозга , в том числе и на когнитивные функции;
Если будем не хватать то обязательно давит сартаны
В качестве поддерживающей терапии , вообще здесь очень важно состояние симпатической нервной системы , которая в целом влияет на многие процессы в организме , особенно на хороший сон , что очень важно для пожилых людей , и в связи с этим рекомендовала бы добавит магний и пропивать его курсом 1 мес , 1 раз в 3 мес, вижу на нем хорошие результаты
Принятый ответ
Здравствуйте!
К сожалению избыточное снижение АД может приводить к ухудшению кровоснабжения у пожилых пациентов, поэтому в таких ситуациях рекомендуется коррекция терапии.
Обычно в таких ситуациях Эдарби в дозе 20 мг рекомендуется заменить на Вальсакор 40 мг или Лозартан 25 мг утром под контролем давления, Леркамен обычно назначается вечером, данный препарат реже вызывает отеки как побочный эффект в отличие от амлодипина.
Арифон при тенденции к выраженному снижению АД стоит отменить. Оставив 2 х компонентную схему терапии.
Также важен прием статинов, с достижением целевых показателей липидограммы, это стабилизирует бляшки и в дальнейшей перспективе способствует их уменьшению.
Похожие вопросы по теме
- 7 Октября 20201 ответ
- 31 Октября 20201 ответ
- 18 Июня 202223 ответа
- 20 Мая 202533 ответа