Консультация хирурга /

Камни в желчных протоках — вопрос №1177893

1924 просмотра

Добрый день, ситуация сложная. И хочу получить консультацию наших врачей! Дело в том, что моя мама живет в Молдавии, и в октябре оперировалась там, удаляла камень в протоке холедоха. Удаляли эндоскопически, планово, далее экстренная полостная операция и смерть в реанимации через сутки. Мне удалось получить только протоколы операции, и там вроде все понятно, но в итоге мне непонятно ничего. Пожалуйста прокомментируйте протоколы, мама шла здоровой, а когда читаешь такое ощущение что она там после страшной аварии. Поехать туда сейчас не могу, по всем понятным обстоятельствам, у нас в шоке вся семья. Откуда какаято эмфизема в груди, трубки по всему телу и такая и такая Страшная смерть . Я туда даже дозвониться не могу

Возраст: 65

Хронические болезни: Удален желчный пузырь
Вопрос закрыт

На сервисе СпросиВрача доступна консультация хирурга по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Зарегистрируйтесь, чтобы посмотреть другие ответы врачей
Зарегистрируйтесь
Терапевт, Гастроэнтеролог
Здравствуйте, в описании операции написали, что в 12 персоной кишке была дырочка,через которую выливается содержимое ее(желчь и пища, поступающая из желудка , а также кровь видимо из стенки этой кишки -поврежден сосудик был) и пропиталось этим содержимым клетчатка и все, что сзади брюшнины в животе (забрюшинное пространство).
Насколько давно этот дефект (отверстие в стенке кишки) сказать никто не сможет, скорее всего, не долго.
Поэтому пытались спасти и вырезать кусочек кишечника с дырочкой, но только убрать дефект и прекратить истечени этих жидкостей видимо, оказалось мало.
Соболезную вам.
Написано все грамотно и понятно.
Хирург
Здравствуйте, Андрей.
Соболезную Вашей утрате.
Во время выполнения первой плановой эндоскопической операции была повреждена (рассечена) аппаратом задняя стенка двенадцатиперстной кишки, поэтому было принято решение перейти на лапаротомию и ликвидировать повреждение.
Во время лапаротомии объем повреждения оказался значимым, забрюшинная клетчатка была пропитана кровью, пересечен проток поджелудочной железы и пр. Объем операции по ликвидации повреждений был значительный, продолжительность операции большой.
В послеоперационном периоде возник панкреатогенный, септический шок
Врач УЗД, Хирург
Здравствуйте.
Примите мои соболезнования.
При эндоскопической операции пострадала стенка дпк, такое, к сожалению, очень часто случается. Выполнили лапаротомию, было кровотечение в забрюшинную клетчатки, пострадал проток поджелудочной железы. Всё это большой объем, на устранение которого ушло много времени.
Послеоперационный период, к сожалению, вызвал ухудшение состояния - шок, что привело к летальному исходу.
Мне очень жаль!
Хирург
Здравсвтуйте. По сути осложнение , при проведении ПСТ повреждении стенки кишки, как результат перитонит, газ везде из-за его искутвенной инсуфляции при проведении процедур. Трубок много потому что содержимого кишечника попало в брюшную полость, забрюшинной пространство. Ну а как следствие развитие осложнений в послеоперационном периоде в виде острого панкреатита. Соболезную вам. К сожалению любое оперативное вмешательство сопряжено с определенными рисками хоть они и малы, но такое случается.
Хирург
Здравствуйте. Судя по выпискам( а они достаточно подробные и полные) ситуация такая. Мама Ваша поступила с диагнозом-холедохолитиаз.Т.Е камень после перенесенного удаления желчного пузыря сформировался/мигрировал в желчном протоке-холедохе. Эту ситуацию нельзя назвать плановой,это как правило ведет к формированию механической желтухи и требует срочных/экстренных хирургических мер. Очевидно,что диагноз был известен до проведения ЭРХПГ. Далее,было всего 2 пути решения-открытая операция с попыткой удаления конкремента из протока или эндоскопическая,эндоскопическая-эрхпг,эпст,литоэкстракция очевидно предпочтительней-так как при удачном исходе больная гораздо легче бы перенесла и избавила бы от необходимости разреза. Но. известно,что эта операция имеет грозные осложнения- Даже развитие острого панкреатита,без перфорации после эрхпг ведет к 80% летальности( в частности поэтому чистая эрхпг без удаления камня и санации протока сейчас запрещена). Дело в том,что при исследовании в просвет желчного и панкреатического протока вводится под давлением контрастное вещество,а это сильно раздражает ткань поджелудочной железы. Необходимо сразу восстанавливать отток (ЭПСТ),удалять камень (литоэкстракция) и промывать(санация). Технически ,несмотря на все плюсы метода это весьма сложная манипуляция,что и отражено в протоколе-очевидно.что проток "обжал"камень как чулок и докторам длительно не удавалось его извлечь-плюс анатомические особенности строения -панкреатический проток узкий,извитой,спавшийся-это не посзволило вставить в него трубочку-стент для улучшения оттока уже из поджелудочной железы. И тут ситуация возникла сложная снова и самый тонкий момент-либо бросать все и экстренно оперировать сразу-лапаротомия,удаление камня и дренирование холедоха открыто. Это все риски операции плюс все равно имеющийся панкреатит со всеми рисками либо-все же попытаться удалить эндоскопическии разрешить без операции. Доктора пошли до конца и к сожалению, получилось осложнение-перфорация стенки 12 перстной кишки/терминального отдела холедоха. Осложнение тяжелейшее. Далее борьба с последствиями-все ,что могли сделали,Последующие действия без всяких нареканий. Но в этих ситуациях развивается не просто панкреатит,перитонит,что само собой было,а мгновенное развитие- панкреатогенный шок,здесь счет идет на часы,если не на минуты...и все равно летальность в этих случаях доходит до сумашедших цифр..выживших при этом наверное можно по пальцам пересчитаь во всем мире и то сильно молодых... Воздух(эмфизема)_ понятно-накачан во время манипуляции забрюшинно(этот отдел 12 перстной кишки) расположен забрюшинно ,это не главное.Жидкость это реактивный выпот-это то же ничего необычного. Вся борьба после осложнения велась в полном объеме,это видно.Но..безуспешно. Сочувствую Вам,увы.. Резюмируя может быть..подчеркиваю может быть..,избежать этого можно было бы видя сложность проведения литоэкстракции-перейти на лапаротомию сразу,но это точно не гарантия,абсолютно не гарантия ,что панкреатит удалось бы избежать. И теперь то задним умом советовать легко...Увы,развитие тяжелейшего осложнения при вовсе не рядовой операции и в очень не простом(вовсе не плановой) случае привело к этому. А доктора в Молдавии видно еще старой,крепкой советской школы.Еще раз сочувствую
Хирург
Здравствуйте.
Примите соболезнования.
Скажу сразу я не судья и не Бог чтобы кого то судить. Я постараюсь просто высказать свои мысли по поводу представленных Вами выписок.
Мы не знаем какие анализы и жалобы были у Вашей мамы до операции, но раз доктора и больная сами решили провести данную манипуляцию, значит показания к этому были. (если бы ничего не беспокоило, то и ничего бы не было).
При проведении РХПГ в связи со стенозом БДС и техническими трудностями была повреждена задняя стенка 12-ти перстной кишки и вирсунгов проток (это в поджелудочной железе, да и доктора этого не скрывают).
Ну а дальше все пошло по нарастающей - кровь, желчь, сок поджелудочной железы стали поступать в свободную брюшную полость. Плюс к этому развитие послеоперационного панкреатита (а смертность от него до 80-100%). А также воздух в окружающих тканях от проведения эндоскопического исследования.
В грудной клетки и в легких у Вашей мамы ничего не было. Эмфизема это просто скопление воздуха в подкожножировом слое передних отделов брюшной и грудного отделов.
Ну а дальше на фоне всего это пошло по нарастающей - стали отказывать и отказали все органы на фоне инфекционно токсического шока и полиорганной недостаточности.
По описанию доктора все сделали правильно и боролись за жизнь Вашей мамы, но...
Вкратце как то так.
Хирург
Добрый день , Андрей !
Хронология событий после попадания мамы в больницу понятна , понятны и результаты исследований после поступления !
Не понятно , что было перед поступлением : была ли экстренная ситуация , были ли острые боли ,рвота, признаки развития механической желтухи, значимые отклонения в результатах анализов
(БИЛИРУБИН , АСТ, АЛТ ) или нет ?
Можете что - то по этому поводу добавить или прикрепить результаты анализов перед поступлением , если таковые были ?
Клиент
Да, есть еще только дуоденоскопия и МРТ сделанные до госпитализации, мама планово легла в больницу без болей и без панкреатита, хотела удалить камень ( случайная находка на узи) , так как раз уж узнала о нем, не хотела дожидаться экстренного случая. Мы разговаривали по телефону, за день до операции, поэтому я в этом уверен, ни рвоты ничего точно не было, лежала и ждала своей очереди. Операцию сделали на второй день после госпитализации. А дальше лично для меня все как во сне. Документы добавил.
Хирург
Понятно !
Если бы была экстренность , если бы камень заблокировал холедох, были бы осложнения в виде механической желтухи, угрозы возникновения холангита , сепсиса , т.е. была бы угроза жизни , то можно было бы как - то оправдать действия докторов по форсированию событий, по стремлению решить проблему разом любой ценой ! Но если не было никакой экстренности , то для чего нужно было вот так упорно стремиться удалить камень любой ценой !
Как было правильнее ?
Правильнее было сделать папиллосфинктеротомию (ПСТ ), расширить вот это отверстие суженное до 1мм и всё на этом , далее просто выписывать больную домой и проконтролировать ситуацию (по клиническому течению, по УЗИ и показателям биохимического анализа крови )неделю , две недели ! Если за это время через расширенное отверстие камень отошел , то и всё на этом , ну а если нет , то просто в плановом порядке назначить открытую операцию !
Конечно, если бы удалось удалить , то это было бы самый лучший и самый короткий путь решения проблемы и сейчас бы у мамы было бы всё в порядке и Вы бы не писали сюда ! Но, к сожалению , неоправданно рискованный азарт и максимализм взяли в верх над хладнокровным подходом и привели к печальному результату !

Можно ли было уже после случившегося сделать что - то иначе в попытка спасти жизнь ?
Уверенно сказать об этом ничего не возможно ! Дело в том , что дренирование холедоха по Кэр не спасало положения , по этому дренажу в наружу выходила только небольшая часть (200мл) желчи , что составляет всего пятую часть всего суточного объёма , а оставшиеся 4 части так и продолжали поступать в поврежденную 12 перстную кишку и оттуда через брешь стенки , - в забрюшинное пространство ! Точно так же , по этому же пути в забрюшинное пространство поступал и панкреатический
сок , который куда агрессивнее чем желчь , в прямом смысле стала переваривать собственные же ткани забрюшинного пространства ! Так , что отключение 12 перстной кишки от желудка обеспечило лишь непопадание в неё желудочного сока , а желчь и едкий сок поджелудочной железы как текли туда так и продолжали течь усугубляя ситуацию ! Нужно было сделать дуоденотомию (вскрыть 12 перстную кишку ) и попытаться по возможности закрыть , зашить перфоративное отверстие , если бы получилось это сделать !
Была ли альтернатива этой операции ?
Если бы поняли , что невозможно надёжное ушивание перфоративного отверстия с сохранением целостности холедоха и Вирсугов протока , то да, была ещё операция , как шаг отчаяния ,но сказать уверенно , что если бы сделали так , то гарантированно спасли бы её , никак нельзя ! Речь идёт о тяжелой , обширной травматичной операции , о панкреатодуоденальной резекции оперативное удаление единым блоком головки и перешейка поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и выходного отдела желудка, общего желчного протока !
Эта операция очень травматичная , летальность после неё высокая , доходит до 30% (умирает каждый третий ! ), но всё же вариант , всё же надежда !
Доктора конечно же старались , хотели как лучше , надеялись, что повезёт и выйдут победителем из ситуации, но к сожалению , перестарались !
Это всё, что могу написать по Вашему вопросу !
Мне остаётся сочувствовать и выразить Вам соболезнование по поводу такой нелепой смерти мамы !
Терпения Вам и удачи !
Принятый ответ
Анестезиолог-реаниматолог
Здравствуйте.
Ситуация действительно очень тяжелая. Соболезную вам и вашей семье.
Хирурги уже подробно описали ход операции и механизм развития осложнений.
Что касается послеоперационного периода.
После длительной и травматичной операции, на фоне панкреатита развились сепсис, полиорганная недостаточность, то есть органы последовательно стали отказывать. Нарушилась функция свертывания крови, из-за чего было кровотечение, которое успешно купировали. нарушилось кислотно-основное состояние крови, которое лечили переливанием специфических буферных растворов, инфекционные осложнения лечили антибиотиками,в том числе препаратами резерва, была предпринята попытка заместить функцию почек, из-за анурии ( почки перестали вырабатывать мочу, что вызывало нарастание интоксикации). специфическая терапия панкреатита так же проводилась.
К сожалению проводимое лечение не привело к улучшению.

оценка
Оцените, насколько были полезны ответы врачей
5 Проголосовало 3 человека,
средняя оценка 5
Комментарии к вопросу Оставить комментарий
0
Похожие вопросы по теме
Что делать, если я не нашел ответ на свой вопрос?

Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ - получите свою 03 онлайн консультацию от врача эксперта.

Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально - задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!

Елизавета Александровна Тиунова
183 отзыва
Хирург
2010-2016 ФГБОУ ВО Тверск
Опыт работы: 8 лет
Андрей Сергеевич Подлипаев
122 отзыва
Хирург
1984-1990, Куйбышевский м
Опыт работы: 32 года
Яков Ашотович Мартиросян
683 отзыва
Хирург
1976-1982, СГМУ им.Разумо
Опыт работы: 41 год
Екатерина Валерьевна Стожкова
3 отзыва
Хирург
ГОУ ВПО ИвГМА Лечебное де
Опыт работы: 15 лет
Вопросы по специальностям
Показать все
фотография пользователя
Благодарю за ответ , все понятно Разъяснили все Точно и по делу
— Лена, г. Москва
фотография пользователя
Вежливый, внимательный и терпеливый человек. Профессионал. Всё разъяснила и подсказала, как...
— Александр
фотография пользователя
Отличная консультация. Коротко, доступно и по существу. Рекомендую данного специалиста.
— Юлия