Что вас беспокоит?
Хондромаляция,полинейропатия
Примерно 15.01 начала болеть левая нога в месте голеностопного сустава.Ранее был двойной перелом голеностопа в 14 лет,далее пару раз повреждала левую ногу,которое не нуждалось в лечении.18.01 начали болеть обе ноги до колен сзади.Обезболивающие не помогали.21.01 появилось не четкость зрения,22.01 поняла,что два глаза видят на разном расстоянии и под разным углом,что привело к раздвоению картинки.В Боткинской больнице в неотложной помощи проверили в офтальмологии и сказали,что проблема не по их части.28.01 я легла в Склифосовского,там провели МРТ головы с контрастом,все нормально.По ЭНГМ повреждение нерва в левой ноге в икре,а так же повреждение мышц в обоих ногах в икрах.Поставили двухстороннюю полиневрапатию.Назначили Габапентин и тизанидин,гидроксизин на ночь 25мг. 14.02 сделала МРТ голеностопного сустава .По результатам: хиндромаляция большеберцовой кости 3 ст на фоне трабекулярного отека.МР-признаки тенденита задней таранно-большеберзовой связки и пяточно-большеберцовой связки.Сдавала анализ на аутоиммунное заболевание Синдром Баре,результат отрицательный .Летом в начале июня меня кусал клещ,зараженный бороллеиозом.Спустя 6 дней после отсоединения клеща пропила доксициклин 3 дня.В июле сдавала на антитела М-отрицательно,G-положительно,далее сдала на ДНК к боррелиям,тоже отрицательно.Есть вероятность,что я не долечилась.Сейчас М отрицательно,G положительно,по Вестерн блот положительно OspC,p25 положительно и белок мембранных везикул,р 83 положительно.Боль в ногах ощущается особенно когда стою сзади колена и по всей задней поверхности ноги от пятки,так же больно сидеть,боль сзади колена.Очень болят ноги,особенно по ночам.Куда обращаться и что делать?
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации терапевта за 699 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Здравствуйте. У вас положительный иммуноблот (IgM/отдельные белки OspC, p25 и др.) при наличии выраженной нейропатии это требует экспертной оценки возможности активной боррелиозной инфекции (нейроборрелиоза) или пост‑инфекционного синдрома. История приёма доксициклина 3 дня явно недостаточна для лечения боррелиоза.
Невролог подтвердил двухстороннюю полинейропатию и признаки денервации нужно вести динамику, рассмотреть показания к внутривенному лечению (если подтвердится нейроборрелиоз) и сопутствующую терапию боли/восстановления.
Сейчас рекомендовал бы получить консультации инфекциониста (специалист по боррелиозу) оценить вероятность нейроборрелиоза и достаточность антибактериальной терапии. И нужен невролог дооценить полиневропатию, план дальнейшей ЭНМГ/наблюдения и коррекции боли/функции. Ревматолог/иммунолог исключить аутоиммунную причину полиневропатии. Ортопед/травматолог (по локальным проблемам голеностопа и хондромаляции) при выраженной локальной боли.
При необходимости стационарная консультация в профильном неврологическом центре/отделении для дообследования и лечения.
С уважением, доктор медицинских наук, профессор Михаил Николаевич Ивашев.
Что важно сообщить при обращении (что взять с собой): все ранее сделанные анализы, результаты ЭНМГ, МРТ головы/голеностопа/КТ, все серологии на боррелии, схема и длительность приёма антибиотиков, даты укуса клеща.
Подробно описать начало и динамику симптомов: последовательность (нога - обе ноги - зрение), что усиливает, ослабляет боль, ночной характер боли, падения, слабость и т.д.
Возможные варианты лечения (о чём будете говорить с инфекционистом, неврологом): курс пероральных антибиотиков при подтверждённом диагнозе раннего/неосложнённого боррелиоза (обычно 2-4 недели доксициклин и пр.). При подтверждённом поражении нервной системы (нейроборрелиоз) внутривенный антибиотик (обычно цефтриаксон) 14-28 дней.
Симптоматическая терапия нейропатической боли (габапентин/прегабалин, тизанидин/миорелаксанты по согласованию), физиотерапия и реабилитация. Если аутоиммунная нейропатия соответствующая иммунная терапия (глюкокортикоиды, иммуноглобулин, плазмаферез) решает ревматолог+невролог.
При выраженной ночной боли и нарушении сна контроль боли: подбор нейропатической терапии (габапентин/прегабалин, ТЦА с осторожностью) и физиотерапия/ЛФК, ортопедические средства для разгрузки.
Михаил Николаевич, спасибо Вам за подробный ответ.Я сдавала на аутоиммунные заболевание,прикрепила.Или это не достаточно?Как подтвердить,что это именно борролеиоз?По МРТ голеностопного сустава очень все критично?За ранее благодарна за ответ.
Пожалуйста, рад был помочь, по вашим вопросам: Аутоиммунные тесты достаточно ли- нет, одних общих аутоантител (ANA и т.п.) обычно недостаточно, чтобы окончательно исключить аутоиммунную причину полиневропатии.
Для дифференциации нужны целевые исследования в зависимости от клиники: расширенный набор ревмопроб/иммунный скрининг (ANA, ANCA, фракции белков, иммуноглобулины, при подозрении специфические антитела к нервным аутоантигенам).
При клиническом подозрении консультация ревматолога, иммунолога.
То есть ваши тесты полезны, но решение принимает специалист с учётом всех данных.
Как подтвердить боррелиоз, нейроборрелиоз- основные шаги и принципы интерпретации - серология (скрининг ELISA/IFA + подтверждение Western blot) положительный результат говорит о контакте с Боррелия, но не всегда о текущей активной инфекции. IgM обычно появляется раньше, IgG позже, персистирующие IgG могут оставаться длительно после лечения - это иммунологическая память - не острая форма.
Важно: у вас есть положительный WB по OspC и p25 это усиливает подозрение, но однократный положительный IgM/WB без клинической картины и без динамики может вводить в заблуждение.
Для подтверждения нейроборрелиоза обычно требуется дополнительное обследование, поэтому нужен сейчас инфекционист + невролог
МРТ голеностопного сустава -насколько серьёзно?
Хондромаляция большеберцовой кости 3-й ст , трабекулярный отёк, признаки тендинита связок.
Эти изменения объясняют локальную боль в голеностопе, особенно при стоянии, нагрузке и при болезненности в области задней поверхности голени, сзади колена. Трабекулярный отёк маркер нагрузки, микотрaвмы, воспаления и требует внимания.
Однако МРТ голеностопа не объясняет двустороннюю полиневропатию и признаки денервации по ЭНМГ -то есть она даёт часть картины (локальную ортопедическую проблему), но не является ключом к системной неврологической боли и двоению в глазах.
Что в данной ситуации целесообразно делать с МРТ: обратиться к ортопеду- травматологу для консервативного лечения (разгрузка, физиотерапия, ортез, НПВС по показаниям, инъекции при необходимости) и контролировать динамику. При выраженном дегенеративном процессе/неэффекте консервативного лечения обсуждать хирургические варианты.
Сейчас целесообразно получить консультацию инфекционист + невролог +ортопед - совместное решение о антибиотикотерапии, реабилитации, симптоматической терапии (антинейропатические препараты, физиотерапия).
Михаил Николаевич, благодарю за Ваш ответ.Буду пробовать найти выход из моей ситуации по Вашей рекомендации.
Михаил Николаевич, подскажите, а можно сейчас наступать на ногу?Мне предстоит ещё хождение по врачам.И ещё один вопрос:ночью мне как будто не хватает действия Габапентина,после вечернего приема просыпаюсь из-за боли через 3-4.5 часа.Что можно принимать,чтобы ночью спать?
перед сном желательно рассмотреть вопрос о приеме препарата Глицин до 5-6 таблеток под язык. Таблетки по 100мг
Михаил Николаевич, здравствуйте.Извините, пожалуйста,за беспокойство.Подскажите, пожалуйста,между вечерним и утренним приемом Габапентина неврапатическая боль сильная,пока не выпью таблетки.Интервал перед вечерним приемом и болей ночью 3-5 часов.Инервал между приемом утро-день,день-вечер стараюсь вытянуть до 8 часов.Явно не хватает одного приема дополнительного.Но везде указано 3 кратное применение в сутки. Можно ли принимать 4 раза в день?Сейчас дозировка по 300 мг утром 2 шт,днем 2 шт,вечер 3 шт
желательно попробовать 4 раза в сутки
Михаил Николаевич, спасибо большое.Переживала,что строго 3 раза в сутки можно принимать,а терпеть боль тяжело
Принятый ответ
Здравствуйте, Наталья!
Описанная картина характерна для старой травмы, неврологического дефицита и инфекционного фактора - нейроборрелиоза (болезнь Лайма).
Симптомы совпадают, ig G говорят о том, что инфекция не острая, Вы ее перенесли когда-то. Положительные белки OspC, p25, p83 также подтверждение болезни Лайма.
В таких случаях рекомендуется консультация инфекциониста, люмбальная пункция, консультация невролога, травматолога.
Габапентин и тизанидин лишь снимают симптомы. В подобных случаях требуется длительная антибиотикотерапия.
Выздоравливайте!
Есть ли еще вопросы?
Кристина Сергеевна, спасибо большое за Ваш ответ.Подскажите,пожалуйста,мне в таком состоянии голеностопа можно ли наступать на ногу?Может ли ситуация с голеностопом влиять на полиневропатию?
Наступать можно, но до появления боли. Аккуратно передвигаться можно. Нельзя прыгать, бегать, долго стоять на одном месте и носить тяжести.
Можно использовать трость и ортопедическую обувь.
Травма голеностопа и нейропатия не связаны. Но поврежденный сустав посылает сигналы в мозг, делает нервную систему более возбужденной. На этом фоне сигналы от пораженных нервов воспринимаются как еще более сильная боль.
Кристина Сергеевна, спасибо за Ваш ответ
Выздоравливайте!
Принятый ответ
Здравствуйте. Меня зовут Фатима Зауровна, я врач общей практики (семейный врач), терапевт.
Ознакомилась с вашей ситуацией и результатами исследований
Такие проявления, учитывая картину по ЭНМГ и результаты анализов, указывают на развитие нейроборрелиоза
Это значит, что при таких результатах на текущий момент мы видим признаки поражения нервной системы инфекцией
В таких случаях оптимально обратиться очно к инфекционисту и рассмотреть антибактериальную терапию. В таких случаях при отсутствии противопоказаний может назначаться Цефтриаксон или доксициклин обычно на 3 недели. В таких случаях оптимально рассмотреть госпитализацию для лечения под контролем врача
Также в таких случаях необходимо продолжить наблюдение невролога, и прием препаратов для восстановления функции нервных волокон
При необходимости вы можете задать дополнительные вопросы в ответ на мое сообщение!
Фатима Зауровна, спасибо за Ваш ответ.Ложится в инфекцию или неврологию?Подскажите,что думаете про голеностопный сустав?Не может так получится,что я буду принимать долгое время антибиотик,а инфекции у меня нет?
Да, в таких случаях приоритет инфекционное отделение, но госпитализацию в таких случаях оптимально рассмотреть с инфекционистом
Относительно сустава имеет значение и перенесенная травма
В таких ситуациях оптимально детализировано рассмотреть антибактериальную терапию вместе с инфекционистом
Фатима Зауровна, спасибо за ответ.
Всегда пожалуйста 🙏🏻
Принятый ответ
Здравствуйте, ознакомился с вашим вопросом и анамнезом заболевания.
При такой ситуации , обычно рекомендуют пройти следующие обследования: консультация инфекциониста на предмет нейроборрелиоза, энцефалита ?для уточнения диагноза и тактики лечения.
Алексей Юрьевич, спасибо большое за ответ.А с остальным подскажите,пожалуйста,что делать?Очень болят ноги
Принятый ответ
Здравствуйте, ознакомилась с вашим вопросом и анамнезом, основываясь на принципах доказательной медицины, можно сказать, что двоение в глазах и жуткие боли в ногах- это, скорее всего, не долеченная до конца боррелиозная инфекция. 3 дня антибиотика летом было очень мало, и за это время бактерии просто притихли, а потом ударили по нервной системе. Ваши последние анализы (иммуноблот) это подтверждают, т.к там нашли те белки, которые как раз и говорят о том, что инфекция активна.
Поэтому сейчас можно больше гадать, что это, неврология или ортопедия. Это вероятнее всего, классический нейроборрелиоз. Вам нужен не просто невролог, а инфекционист, и желательно в стационаре, чтобы прокапать нормальные антибиотики внутривенно. Именно это уберет причину боли. Габапентин, который вы принимаете, просто как костыль, он боль притупляет, но инфекцию не лечит. Без антибиотиков легче не станет.
По поводу МРТ голеностопа- то, что там нашли, это следствие, а не причина. Скорее всего, это старые последствия перелома и того, что вы ходите, щадя ногу.
Если ночью боли возвращаются через 3-4 часа, значит, надо дробить дозировку. Скажите врачу, что хотите принимать габапентин 4 раза в день, чтобы интервал был меньше и вы могли спать. Это нормальная практика при таких болях, как у вас. Главное, добейтесь приема инфекциониста и начинайте лечить причину.
Здоровья!
Похожие вопросы по теме
- 23 Июля 20219 ответов
- 5 Января 202322 ответа
- 10 Января 20238 ответов
- 22 Января 202423 ответа