Что вас беспокоит?
Сильная слабость, тахикардия, проблемы с ЖКТ. Что может быть?
На протяжении практически 5 месяцев мучают следующие симптомы: 1) Сильная слабость на протяжении всего дня (усиливается после еды). Начинаю хотеть спать спустя час после пробуждения. 2) Высокий пульс с неровным скачущим ритмом (от любого движения и вздоха подскакивает на 7-15 единиц). Лежа пульс 65-75, встаю и становится 100-115. При ходьбе 120-140. Отдышка. Временами возникает предобморочное состояние, дереализация от слабости. Без метопролола не могу жить. 3) Стул нестабильный. Запоры по 3-4 дня (кал становится камневидным, похожим на овечий) сменяются на несколько дней нормальным стулом, потом снова запоры. Рацион не меняется при этом. 4) Неделю назад начала мучать гипогликемия (падения сахара) после еды. После любой еды. Сахар падает до показателей 2.7. Вместе с этим начинает накрывать дрожь рук, слабость в мышцах, жар, возникает предобморочное состояние. Глюкоза натощак = 4,61. Инсулин = 14. Гликированный гемоглобин = 5,2. С-пептид = 2,46. 5) Нарушен сон. С самого начала данного состояния мучают множественные выбросы из сна в момент засыпания с удушьем и падением сатурации вплоть до 71%. Сплю с помощью миртазапина. Пробуждений на данном препарате нет, но что происходит с сатурацией на протяжении всей ночи не знаю. 6) С самого начала данного недуга снижены лимфоциты ниже нормы (двигаются от 0,8 до 1,3 и обратно). С начала апреля начали падать лейкоциты и сейчас на уровне 3,82. (На ВИЧ сдавал, отрицательно) Прошел множество врачей. Все как один говорят: "Не знаем, что с вами, но случай интересный". Сдал огромное количество всевозможных анализов (могу приложить любые, какие нужны), сделал всевозможные обследования (КТ ОБП с контрастом, КТ малого таза с контрастом, КТ грудной клетки, ПЭТ-КТ, МРТ головного мозга с контрастом, 3 раза ФГДС, 2 Колоноскопии, УЗИ ОБП и УЗИ всех лимфоузлов). За это время мне лечили лямблии, кандида грибы в кишечнике, вирус герпеса 7 типа, золотистый стафилококк в горле. Ничего не изменяло мое состояние. Также есть хелико, но до него руки у врачей все никак не дойдут. Уже в откровенном отчаянии. Не знаю, к кому обращаться. Что лечить и что это вообще может быть? Прошу посоветовать, в каком направлении действовать дальше, что делать? Может ли все это возникать на фоне обструктивного апноэ сна?
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации терапевта за 699 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Здравствуйте, Роман!
Скорее всего описанные симптомы связаны с апноэ сна.
Каждая остановка дыхания - это стресс. Организм выбрасывает адреналин и кортизол, чтобы вы не умерли во сне. Если это происходит 10–20 раз за ночь, днем вы живете с запредельным уровнем норадреналина. Отсюда тахикардия в покое (синдром усталого сердца), скачки пульса при вставании (POTS-подобный синдром) и ощущение, что без метопролола вы не живете.
Хроническая ночная гипоксия + избыток катехоламинов вызывает неадекватную секрецию инсулина. Организм на стрессе быстрее сжигает глюкозу. А реактивная гипогликемия через 1–3 часа после еды (когда сахар падает) - классический спутник вегетативных нарушений.
Вегетативная нервная система управляет моторикой кишечника. При перевозбуждении симпатической системы перистальтика останавливается, сфинктеры спазмируются. Отсюда чередование спастических запоров и срывов стула.
Хроническое воспаление или истощение регуляции иммунитета на фоне постоянного недосыпа и стресса приводит к изменению лимфоцитов и лейкоцитов.
Миртазапин подавил фазу быстрого сна и несколько притупил реакцию пробуждения, но само апноэ и падения сатурации он мог не убрать, а только замаскировать (вы перестали просыпаться от удушья, но мозг продолжает задыхаться).
В таких случаях рекомендуется консультация сомнолога, кардиолога, метанефрины и норметанефрины в суточной моче, консультация эндокринолога.
Выздоравливайте!
Есть ли еще вопросы?
Кристина Сергеевна, добрый день. Сдавал метанефрин свободный (результат 25,0) и норметанефрин свободный (результат 43,73) в крови. Кардиолог и эндокринолог консултировали, но не увидели в моей картине своей клиники...
Тогда все-таки нужна консультация сомнолога.
Кристина Сергеевна, подскажите пожалуйста, о чем свидетельствуют показатели метанефрина и норметанефрина?
У вас они в пределах нормы.
Но у каждой лаборатории свои нормы, они вписываются в нормы Вашей лаборатории?
Сдаются на предмет феохромоцитомы.
Принятый ответ
Добрый день, меня зовут Инна Николаевна, я врач-общей практики. Ознакомилась с вашим вопросом. Вероятнее всего описанные симптомы указывают на течение ортостатичсекой тахикардии (когда пульс лежа в норме и повышается сразу после подьема) это нарушение вегетативной нервной системы, в таком случае обычно рекомендуют пройти тилт-тест у кардиолога (ортостатичсекая проба)
Так же у Вас снижен сахар и повышена глюкоза, индекс HOMA повышен , что говорит о инсулинорезистентности. После еды поджелудочная выбрасывает очень много инсулина , и Сахар падает. Отсюда дрожь, пот, предобморок.
В таком случае необходимо пройти глюкозотолерантный тест (тест с нагрузкой на глюкозу) и нужно исключать инсулиному (редкая опухоль, но КТ ее обычно видят)
Так же у Вас гипоксия во время сна. Постоянная ночная гипоксия влияет на надпочечники и вегетативную нервную систему , что ведет к тахикардии днем и нарушению обмена глюкозы
В таком случае обычно назначают полисомнографию (не просто пульсоксиметрию, а полное исследование сна в стационаре), если в ходе этого подтвердится обструктивное апноэ, то есть терапия , короткая помжет.
Миртазапин может усиливать реактивную гипогликемию, заставляя поджелудочную железу выбрасывать еще больше инсулина после еды.
Принятый ответ
Здравствуйте, Роман. Описанная вами картина указывает на системный сбой в работе вегетативной нервной системы и углеводного обмена. Состояние, когда пульс резко взлетает при переходе в вертикальное положение, часто классифицируется как синдром постуральной ортостатической тахикардии, который нередко сопровождается дереализацией и предобморочными состояниями.
Вероятнее всего, ваши ночные эпизоды с падением сатурации до 71% действительно подтверждают наличие тяжелого обструктивного апноэ сна. Постоянное кислородное голодание по ночам приводит к истощению надпочечников и нарушению регуляции инсулина, что может провоцировать падения сахара днем и нестабильную работу кишечника. Снижение лейкоцитов и лимфоцитов в данном контексте может быть следствием хронического стресса организма или скрытого аутоиммунного процесса.
Обычно в таких ситуациях первым и самым важным шагом является проведение полисомнографии - детального исследования сна в условиях стационара- для верификации апноэ и подбора терапии ю. Также целесообразно обсудить с эндокринологом проведение теста с пищевой нагрузкой для уточнения причин гипогликемии и консультацию невролога, специализирующегося на вегетативных нарушениях. Начинать лечение хеликобактера при таком нестабильном состоянии и реакциях на еду обычно рекомендуют только после стабилизации основных жизненных показателей.
Принятый ответ
Здравствуйте. Меня зовут Фатима Зауровна, я врач общей практики (семейный врач), терапевт.
Ознакомилась с вашей ситуацией
Уточните, пожалуйста:
Привычные цифры давления, есть ли колебания и какие
Рост и вес
Показатели - гемоглобин, ферритин, ОЖСС, витамин В12, фолиевая кислота, витамин Д, кальций ионизированный, цинк, ТТГ, т4 свободный, кортизол слюны или суточной мочи, АКТГ, свободные метанефрины в крови, АНФ на НЕр-2 клетках
Такие проявления действительно могут быть связаны с обструктивным апноэ сна - это может объяснять как симптоматику во время сна и снижение сатурации, так и сильную слабость днем со снижением толерантности к нагрузке
В таких случаях оптимально выполнить:
Суточное мониторирование ЭКГ и давления (есть одномоментное выполнение)
Очный осмотр у сомнолога и решение вопроса о выполнении полисомнографии
Тилт-тест у кардиолога
Если не сдавали показатели надпочечников, их важно оценить в таких случаях
Также в таких случаях оптимально оценить общее психоэмоциональное состояние. Решите, пожалуйста, опросник HADS и опросник Бека и пришлите мне здесь результат
По результатам диагностики, если подтверждается соас, рассматривается сипап-терапия, которая может нормализовать сон и самочувствие днём
Для нормализации стула в таких случаях я своим пациентам назначаю Мукофальк (Псиллиум). По 3-6 саше мукофалька (10-20 г псиллиума) в день, разделенных на 2-3 приема, вне зависимости от еды. Можно принимать длительно на неограниченный срок.
Это максимально мягкая терапия для профилактики запора.
При необходимости вы можете задать дополнительные вопросы в ответ на мое сообщение!
Фатима Зауровна, здравствуйте.
1) Привычные цифры давления 110/70 или 120/80. Колебания были в январе, феврале, марте. Давление в те месяца часто было на уровне 100/60 или 90/55. На данный момент (в апреле) давление +- стабильное
2) Рост 184, вес 75
3) Крайний анализ ОАК:
Гемоглобин = 157
Ферритин = 77
ОЖСС = 65,29
Витамин В12 = 1355 (повышенный, ибо принимал 5 уколов мильгаммы недавно)
Фолиевая кислота = 6,27 (дефицит, сейчас принимаю по 2 таблетки 400 мкг)
Витамин Д = 14,27 (дефицит, принимаю АкваДетрим 2 месяца по 14 капель 500 МЕ)
Кальций = 2,35
Цинк = 0,86
Медь = 0,64
ТТГ = 1,2
Т4 свободный = 11,11
Кортизол (в крови) = 353, также еще сдавал после дексаметазона (результат 15,8)
АКТГ = 21,8
Метанефрин свободный = 25,13
Норметанефрин свободный = 39,14
АНФ на НЕр-2 клетках = 1:160
Также, на счет обструктивного апноэ сна. Я прошел тест, результат которого показал, что моя ситуация с пробуждениями больше походит на центральное апноэ или смешанное апноэ. Можете подсказать на этот счет?
Фатима Зауровна, холтер с давлением проходил. Прикрепил во вложения к вопросу
Ознакомилась
Такие показатели надпочечников соответствуют стабильной их функции
Показатель аутоиммунного процесса отрицательный
Ознакомилась с мониторингом
Такие результаты абсолютно допустимы, без диагностически значимых отклонений
Да, при таком весе истинный СОАС маловероятен. Относительно возможного центрального характера сказать затруднительно, так как обычно такие изменения бывают после сосудистых осложнений, на фоне определенных неврологических заболеваний.
Вы осматривались у сомнолога?
Фатима Зауровна, у сомнолога пока не был. Касательно холтера, он был проведен на таблетке Беталок ЗОК 25 мг 1 раз в день. На днях прохожу полисомнографию. Еще такой момент, касательно гипогликемии. Я сдал показатели глюкозы, инсулина и с-пептида после еды через 1 час, результаты ниже.
Натощак показатели:
Глюкоза = 4,61
Инсулин = 14,0 (референс 2,6 - 24,9)
С-пептид = 2,46 (референс 1,1 - 4,4)
После еды спустя 1 час (сдавал в другой лаборотории, референсы будут другие):
Глюкоза = 6,1
Инсулин = 68,9 (референс 2,7 - 10,4)
С-пептид = 3008 (референс 260 - 1730)
Нужно ли такие показатели корректировать каким-то препаратами или достаточно изменить питание?
Анализ на инсулин сегодня считается не информативным - это слишком не стабильная молекула. С-пептид более достоверный показатель
При таких данных натощак все хорошо, однако по показателям через час есть признаки возможной начинающейся инсулинорезистентности
При таких данных показаний к медикаментозной коррекции нет
Однако важно постараться максимально ограничить простые углеводы, особенно на голодный желудок, следить за достаточным количеством белка в рационе 1-1.5 гр на кг массы тела, а при подозрительных колебаниях глюкозы в таких случаях с эндокринологом рассматривается мониторинг по типу Либре
Принятый ответ
Здравствуйте, ознакомилась с вашим вопросом и анамнезом, основываясь на принципах доказательной медицины, можно сказать, что по описанию ХМ и СМАД не описано опасных нарушений ритма или гипертонии. 152 наджелудочковые экстрасистолы за сутки это обычно вариант нормы при вашей тахикардии. Ваш циркадный индекс показввает хорошее ночное падение пульса и то, что давление ночью не падает как надо- это обычные маркеры хронической ночной гипоксии на фоне апноэ сна. Синдром Жильбера тут вероятно ни при чём, он обычно не вызывает пониженной сатурации и гипогликемии. То есть вся проблема в дыхании во сне. Поэтому в таких случаях рекомендуется полисомнография и СИПАП.
Здоровья!
Похожие вопросы по теме
- 31 Января 202215 ответов
- 19 Февраля 202222 ответа
- 3 Сентября 202219 ответов
- 16 Декабря 202242 ответа