Возобновляющаяся боль в голеностопе

Евгений12 Мая

Клиент

Анастасия Вячеславовна,
1. Боль появляется постепенно по нарастающей
2. При первом приступе в январе сел на диету, исключил все вредное и алкоголь, в основном овсянка , овощи , зелень, рыба и индейка, творог .
3 . Мк сдавал после первого приступа боли в январе, предыдущий раз год назад тоже была повышена выше 600, снижал так же аллопуринолом потом забывал про него.
4. Нет
5.Боли в пояснице есть на постоянной основе. При согнутом состоянии и за рулем
6 Эдарби 40, Конкор 2,5 , Норваск 5

Евгений12 Мая

Клиент

Анастасия Вячеславовна, рост 191, вес 94

Анастасия Чавдарь12 Мая

3.7

Ревматолог

Поняла Вас, Евгений, тогда уточните по спине:
1. боль/ дискомфорт/ скованность в спине по утрам более 30 минут отмечаете?
2. Ночная боль в спине, которая пробуждает и после пробуждения -облегчение?
3. Боль в покое нарастает а в движении наоборот облегчается?
4. ЛФК,разминка, расхаживание облегчают боль?
5. Непрерывность боли 3 и более месяцев подряд?

Если по данным критериям на большинство вопросов Вы дадите положительный ответ, то в таком случае еще можно исключать группу серонегативных артритов/спондилитов.

Вы написали что мочевую кислоту сдавали после приступа, через какое время конкретно и признаки воспаления полностью были купированы на момент сдачи анализа?

Так же уточните, делали мрт или узи голеностопа, стопы? Мрт или рентген позвоночника? Мрт крестцово-подвздошных сочленений?

Анастасия Чавдарь12 Мая

3.7

Ревматолог

Для начала давайте попробуем разобраться, в какую сторону дальше нам двигаться

Анастасия Чавдарь12 Мая

3.7

Ревматолог

И еще такой момент, если говорить о подагре,то как правило при снижении мочевой кислоты в крови до 350 мкммоль/л артриты рецидивировать не должны и если даже предположим что это подагра и вы уже принимаете аллопуринол на фоне которого рецидивирует боль и отек, то аллопуринол отменять уже не нужно,просто добавляем нпвп и/или колхицин.
Но судя по тому что на фоне приема аллопуринола МК 250, а сустав воспаляется, то нужно искать другую причину, я бы рассмотрела дальнейшее до обследования в сторону группы серонегативных артритов, в том числе исключать реактивный артрит. Реактивный чаще после кишечной или половой инфекции.
Так же не исключается повреждение сухожильно-связочного аппарата на фоне перегрузки, но в анализе есть повышение срб, что больше указывает на воспалительный характер.
Уточните случаи увеита, иридоциклита были?

Евгений12 Мая

Клиент

Анастасия Вячеславовна, 1. Болей в спине по утрам нет
2 ночью тоже не беспокоит, в основном за рулем через некоторое время езды, МРТ поясницы прикрепил
3 боль в покое в голеностопе начинает нарастать постепенно , ночью ускоряется , в движении чуть расхаживаеться
4 лфк , разминка не помогает
5 боль началась с января, после снятия боли интервал ее отсутствия уменьшился с 2-3 недель до 3-4 дней, вот даже сейчас пропил мелоксикам с 5.09-9.09 боль с отеком ушла, 12.09 боль снова начала появляться к вечеру

Записан сегодня вечером на МРТ голеностопа

Евгений12 Мая

Клиент

Анастасия Вячеславовна, уветта , иридоциклита не было

Анастасия Чавдарь13 Мая

3.7

Ревматолог

Евгений, я правильно понимаю, что воспаление появляется не смотря на прием аллопуринола и достижения уровня мочевой кислоты менее 300 мкмоль/л? Если так,то подагра маловероятна и нужно продолжить диагностический поиск и исключать серонегативный артрит.
Как сделаете МРТ голеностопа, прикрепите сюда к вопросу, посмотрим и определимся в дальнейшей тактике

Евгений14 Мая

Клиент

По крепил результат МРТ

Евгений14 Мая

Клиент

Боль вернулась снова начал второй день мелоксикам 15 мг в сутки

Анастасия Чавдарь14 Мая

3.7

Ревматолог

Евгений, по описанию МРТ характерных признаков для артрита нет, описывается только выпот в полости суставов, возможно это перегрузочного характера, ответьте пожалуйста на уточняющие вопросы, которые вам ранее выше писала, очень сложно разобраться в ситуации без знания всех деталей, тем более без возможности вас осмотреть.

Евгений14 Мая

Клиент

Да, мочевую кислоту понизил до 250 , приступы продолжают

Евгений14 Мая

Клиент

Аллопуринол при появлении приступа боли отменил

Евгений14 Мая

Клиент

Вроде на все вопросы ответил

Анастасия Чавдарь14 Мая

3.7

Ревматолог

Евгений, спасибо. Получается, как я ранее писала Вам, на фоне сниженного уровня МК не должно быть приступов подагры, значит это с большей вероятностью не подагра.

И еще раз повторюсь, что если вы уже принимаете аллопуринол и на фоне него воспаляются суставы, то аллопуринол не отменяйте, это как раз и может еще больше усугубить ситуацию.

Учитывая результаты МРТ, где описывают выпот в полости, но нет признаков синовита, характерного для артрита, желательно обсудить с врачом пункицю под узи контролем и анализ синовиальной жидкости.
---------------
Но! с учетом всей информации я бы продолжила диагностический поиск, ниже пишу какие обследвоания обычно проводятся в такой ситуации и еще несолько уточняющих вопросов (извините Евгений, просто хочется разобраться в вашей ситуации):

-проводится МРТ крестцово-подвздошных сочленений в Т1, Т2 STIR режимах для уточнения сакроилиита
-дополнительно можно сдать анализ крови на HLA B27-это генетический анализ позволяющий выявить предрасположенность, но не ставит диагноз
- исключать инфекции- хламидиоз (если по урологии нет признаков воспаления, а по поводу этого можно проконсультироваться с урологом и уточнить), то сдаются анализы крови ПЦР на половые инфекции.
-кишечные инфекции или расстройства стула были/есть?
-псориаз у Вас или кровных родных?
-по гипертонии какие препараты принимаете?
-плоскостопие есть?
-нагрузки, занятия в спорт зале, сидячая работа?

Евгений14 Мая

Клиент

Какое лечение на данный момент требуется? Принимаю второй день мелоксикам 15 мг 1 раз в сутки,мазь деклофенак;алопуринол возвращать?

Евгений14 Мая

Клиент

Кишечный инфекци нет, псориаза ни у кого не было
По гипертонии. Эдарби 40 , Конкор 2,5, Норваск 5мг
Из нагрузок ходьба на дорожке 3-5 раз в неделю по 6км ( стараюсь нахаживать 10000 шагов в день, сейчас это отменил на фоне рецедевирующик болей

Анастасия Чавдарь14 Мая

3.7

Ревматолог

по поводу аллопуринола, сколько времени уже перерыв и какая доза была до обострения? так же было бы неплохо динамику мочевой кислоты по датам посмотреть.
Пока диагноза нет, в качестве симптоматической терапии применяется НПВМ-мелоксикам в том числе и мази, все то, что Вы и так делаете, остальная тактика зависит от диагноза.
Меня вводит в заблуждение тот факт, что обострения происходят на нормальных показателях МК на фоне аллопуринола.

Анастасия Чавдарь14 Мая

3.7

Ревматолог

Если все же говорить о подагре, я сейчас более точно распишу какая тактика более корректна в случае рецидивирующего течения приступов:

- когда случается первый приступ- мы его купируем с помощью НПВП и/или колхицин, если приступ быстро купируется, то мы все равно не отменяем НПВП/колхицин и продолжаем прием в течение 1 мес, не меньше, как правило уже на фоне купированного обострения сдается анализ крови на мочевую кислоту, примерно через 2 недели после снятия обсотрения и уже по этому показателю вне обострения решается вопрос по назначению Аллопуринола или фебуксостата, при этом прием НПВП/колхицина продолжается, чтобы не было рецидива на фоне приема аллопуринола. То есть после снятия обострения НПВп принимается с аллопуринолом не менее 1 мес, обострений быть не должно как правило, через месяц приема сдаются контрольные анализы и уже проводится коррекция лечения, то есть динамика оценивается по анализам и только потом решается вопрос отмены НПВП и коррекции дозы аллопуринола.
-следующий момент, если вдруг все же на фоне лечения и приема аллопуринола снова обострение, то аллопуринол не отменяется, возобновляется или продолжается прием нпвп, но если нпвп не дает эффект, то рекомендуют колхицин или комбинация колхицина и нпвп, в зависимости от переносимости и выраженности воспаления.
Возможно на каком то этапе у вас была не корректная тактика и приступ рецидивируют. Либо как ранее писала-это не подагра и нужно провести дообследование.

Евгений14 Мая

Клиент

Аллопуринол начал принимать примерно с 22-23 февраля после анализа мк , начал со 100 через 2 недели 200 еще через 2 недели 300, со второго месяца повысил до 300 , в конце второго месяца сдал мк было 250 после чего заболел голеностоп , начал курс нимесила 5 дней , алопуринол убрал , после чего начал снова в дозе 100 через неделю опять началась боль , повторно пошел к терапевту, снова начал прием нимесил , про алопуринол спросил терапевта он сказал пока не принимать , после снятия боли на 5 день снова заболел голеностоп , начал мелоксикам , алопуринол не принимаю недели 2 уже

Анастасия Чавдарь14 Мая

3.7

Ревматолог

Поняла Вас, в таком случае можно рассмотреть следующую тактику, которую я ранее написала, как при первичном приступе подагры:
"приступ артрита купируем с помощью НПВП (мелоксикам 15 мг в день после еды, ежедневно) и/или колхицин 0.5 мг в день, если приступ быстро купируется, то мы все равно не отменяем НПВП/колхицин и продолжаем прием в течение 1 мес, не меньше, как правило уже на фоне купированного обострения сдается анализ крови на мочевую кислоту, примерно через 2 недели после снятия обострения и уже по этому показателю вне обострения решается вопрос по назначению Аллопуринола или фебуксостата, при этом прием НПВП/колхицина продолжается, чтобы не было рецидива на фоне приема аллопуринола. То есть, если говорить про данный конкретный случай: принимаете мелоксикам под контролем переносимости, ориентировочно не менее 1 мес, но гдето через 2 недели, если артрит будет купирован-нет боли и отека-сдаете анализы крови-срб, мочевая кислота, креатинин,алт,аст,клин.анализ крови+соэ, общий анализ мочи, после чего врач должен вас сориентировать-продолжать нпвп, в какой дозе и как долго, нужно ли принимать аллопуринол и в какой дозе и когда следующий контроль анализов".
Пока что возобновлять аллопуринол нет смысла, попробуем действовать как при первичном приступе.

Евгений14 Мая

Клиент

За месяц приема мелоксикама желудок не угроблю?

Анастасия Чавдарь14 Мая

3.7

Ревматолог

Евгений, конечно под контролем самочувствия и под защитой желудка, к прмиеру омепразолом, но повторюсь, как альтернатива есть колхицин. контроль анализов обязателен через 2 недели, по хорошему обратиться очно к ревматологу, который Вас будет вести и наблюдать.
Очень сложно действовать когда изначально тактика была некорректной, но нужно добиться стойкого результата, последствия от подагры или нелеченного артрита более неприятные чем от приема противовоспалительного препарата, тем более в анализах у вас повышение срб.

Анастасия Чавдарь14 Мая

3.7

Ревматолог

можно рассмотреть эторикоксиб, более безопасный для желудка

Евгений14 Мая

Клиент

У меня на нем давление до 150-155 поднимается

Анастасия Чавдарь14 Мая

3.7

Ревматолог

можно рассмотреть колхицин в таком случае, если есть реакция со стороны желудка и повышение АД.

Евгений14 Мая

Клиент

Прикрепил результат МРТ

Домуллоджон Абдухалилов14 Мая

4.8

Ревматолог

Синовит на фоне обострения подагры может наблюдаться , что и на мрт выявлен.
Выше написал, что рекомендуют обычно на очном приеме в таких случаях