Что вас беспокоит?
Требуется второе мнение невролога-вегетолога/алголога по поводу ФНР и центральной сенситизации на фоне кПТСР.
Ищу невролога-вегетолога, алголога (специалиста по хронической боли) или эксперта по ФНР (функциональным неврологическим расстройствам), который имеет практический клинический опыт работы с центральной сенситизацией и соматоформными проявлениями на фоне декомпенсации кПТСР. Требуется второе мнение, оценка тактики нутритивной коррекции (железо/фолаты на фоне уколов B12) и помощь в ведении. Пожалуйста, в ответах укажите, работаете ли вы с данным профилем патологий и возможна ли индивидуальная онлайн-консультация. Направляю вам структурированное консультативное заключение для оценки клинической картины и определения тактики ведения. Неврологический и соматический статус: На основании данных комплексного обследования (УЗИ органов брюшной полости, малого таза и щитовидной железы, ЭКГ, Эхо-КГ, гормонального и биохимического профилей, офтальмоскопии) структурная органическая патология внутренних органов, щитовидной железы, сердца и оптических сред глаза полностью исключена. При объективном неврологическом осмотре очаговая неврологическая симптоматика отсутствует, грубых структурных дефектов не выявлено. Резюме: Представленная полисимптомная картина носит строго центральный функционально-неврологический генез (ФНР). Наблюдается феномен центральной сенситизации, тотальный сбой лимбико-ретикулярного комплекса и дефицит антиноцицептивной (противоболевой) защиты на фоне пренатальной уязвимости ЦНС и системной декомпенсации кПТСР. Ведущие неврологические синдромы: 1. Синдром центральной сенситизации: Хроническая, резистентная двусторонняя лицевая алгия напряжения в височных областях. Проявляется месяцами, индифферентна к триггерным точкам V пары, строго детерминирована дистрессом и депривацией сна. Текущий курс инъекций B12 (500 мкг) по поводу подтвержденного дефицита и мальабсорбции вызвал прогнозируемое адаптационное обострение (ломота в конечностях, парестезии восстановления, усиление вегетативной лабильности). 2. Нейромышечная гипервозбудимость: Выраженный миофасциальный и тетанический синдром. Спонтанные генерализованные фасцикуляции (маркер глутаматергической токсичности), крампи икроножных мышц, острые болезненные спазмы паравертебральных мышц спины при минимальной нагрузке. Также зафиксирован латентный дефицит железа (ферритин 18.2). 3. Локальная висцеросоматическая аллодиния: Искажение соматосенсорного гейтинга. Прикосновения к груди и эпигастрию вызывают парадоксальное сочетание гипостезии («онемения») со сверхчувствительностью. Механическое раздражение этих зон выступает соматическим флешбэком (Somatic Flashback), мгновенно запуская вегетативный криз (паническую атаку). 4. Дисфункция лимбико-ретикулярного комплекса: Синдром тотальной сенсорной перегрузки (мизофония, фотофобия), интероцептивные иллюзии (псевдокардиальное давление за грудиной, мигрирующие парестезии), соматоформная вегетативная дисфункция (ортостатическая гипотензия, экстрасистолия при недосыпе), тяжелая инсомния, «мозговой туман». На фоне стимуляции ГГН-оси инъекциями B12 отмечается резкое пробуждение репродуктивной системы (полноценный овуляторный синдром, овуляторный споттинг). ЖЕСТКИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: Анамнестически зафиксированы приступы ночного апноэ (остановки дыхания во сне) и связанная с ними нозофобия (страх засыпания). Назначение бензодиазепинов (Феназепам), гидроксизина (Атаракс) и Z-препаратов (Зопиклон, Золпидем) категорически противопоказано из-за критического риска угнетения респираторного центра ствола мозга во сне. Временно противопоказаны гипокалорийные диеты и физические нагрузки. Рекомендации по коррекции терапии (направляются на согласование): Текущая монотерапия (Сертралин + Тофизопам) более года не дает терапевтического ответа по центральной неврологической симптоматике. Сертралин целесообразно сохранить как базовый (наметилась стабилизация ЖКТ), но требуется фармакологическая аугментация габапентиноидами (Габапентин/Прегабалин) и атипичными нейролептиками в микродозах (Кветиапин 12.5–25 мг на ночь), а также коррекция синергичных дефицитов (железо в форме бисглицината/липосомальное, витамин B9 в форме метилфолата).
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации невролога за 699 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Здравствуйте. Я работаю с данным профилем патологий, включая тяжелую центральную сенситизацию и декомпенсацию кПТСР, и провожу индивидуальные онлайн-консультации, которые в вашем случае являются необходимым этапом. Ваше заключение демонстрирует глубокое понимание патофизиологии, и я полностью согласен с оценкой тотального сбоя лимбико-ретикулярного комплекса. Однако предложенная тактика аугментации габапентиноидами и атипичными нейролептиками — это классический симптоматический тупик. Эти препараты лишь искусственно подавят гипервозбудимость, создавая новые нейромедиаторные ямы, но они не восполнят системный дефицит ресурсов центральной нервной системы. Если мы продолжим маскировать центральную сенситизацию тяжелыми супрессантами без восстановительной терапии, мы неизбежно ускорим органическую трансформацию и склероз нервной системы, после чего вы уже физически не сможете обходиться без этих препаратов. Реакция на инъекции В12 и дефицит железа подтверждают, что ваша нервная система находится в состоянии глубокого энергетического истощения, ей не из чего строить новые связи. Чтобы выйти из этого состояния, нужна не замена одних подавляющих препаратов на другие, а комплексная стратегия восстановительного лечения, которая восполнит нейромедиаторный дефицит и вернет нервной системе способность к саморегуляции. В переписке невозможно безопасно рассчитать индивидуальную схему с учетом вашего анамнеза и апноэ, поэтому на индивидуальной онлайн-консультации я детально разбираю ситуацию и составляю схему восстановительного лечения с мягкой медикаментозной поддержкой. Чтобы уйти от симптоматического подавления и составления персонального алгоритма истинного восстановления.
Здравствуйте. Благодарю вас за внимание к моему вопросу. Однако предложенный вами альтернативный вектор лечения, использование ненаучных терминов и очевидная манипуляция страхом "склероза ЦНС" мне категорически не подходят. При моем диагнозе мне необходим исключительно классический протокол доказательной медицины, инструментальная диагностика и ведение консервативным неврологом в строгом тандеме с официальной психиатрией. Всего доброго.
Здравствуйте. Принял к сведению вашу позицию и уважаю ваше право на собственный выбор тактики лечения. Однако вынужден зафиксировать, что ваши обвинения в «ненаучности» и «манипуляции страхом» не соответствуют действительности, и я не могу с ними согласиться. Термин «склерозирование» является общепринятым в патофизиологии и описывает процессы глиоза (в том числе и нервной ткани), фиброзирования и снижения нейропластичности, которые закономерно развиваются в любой ткани организма, включая нервную систему, при длительной декомпенсации и хроническом клеточном стрессе — это описано в учебниках по общей патологии и неврологии и не имеет никакого отношения к аутоиммунному рассеянному склерозу, о котором вы, судя по реакции, подумали. В моём ответе не было ни одного выдуманного или альтернативного термина — речь шла о базовых механизмах органической трансформации ткани, которые подтверждены инструментально в виде МР-признаков глиоза и лейкоареоза у пациентов с длительным стажем вегетативной и посттравматической декомпенсации. Никакой манипуляции страхом я не допускал: я честно предупредил вас о патофизиологических рисках отказа от восстановительного этапа в пользу исключительно симптоматического подавления, что является стандартной врачебной обязанностью — информировать пациента о прогнозе. Я не навязывал вам своих услуг, не давил и не убеждал: я ответил на ваш запрос, обозначил свой подход и предложил формат работы, от которого вы вольны были отказаться, что и сделали. Мой ответ был профессиональным, аргументированным и построенным на доказательной патофизиологии, а не на альтернативных концепциях. Мне искренне жаль, что вы восприняли честное медицинское предупреждение как манипуляцию — это ваше право. Желаю вам найти специалиста, чей формат общения и ведения случая вам полностью подходит.
Принятый ответ
Здравствуйте, Доказательная база поддерживает мультимодальный биопсихосоциальный подход .обсудите с лечащим врачом препараты для лечения хроничексого болевого синдрома,такие как дулоксетин,венфлаксин,амитриптиллин. Физическая активность (йога,питалес,занятия с реабилитологом)
Когнитивно -поведенческая терапия.
Принятый ответ
Здравствуйте!
Вы достаточно подробно описали Вашу симптоматики и сделали закономерные логично вытекающие из этого выводы.
То, что касается коррекции дефицитов - в данном случае согласен с предложенной тактикой и способами коррекции.
Но часть, связанная с медикаментозной терапией требует однозначной коррекции:
1) Синдром центральной сенситизации: Хроническая, резистентная двусторонняя лицевая алгия напряжения в височных областях.
2)Выраженный миофасциальный и тетанический синдром
3)Локальная висцеросоматическая аллодиния.
4)Текущая монотерапия (Сертралин + Тофизопам) более ГОДА НЕ дает терапевтического ответа по центральной неврологической симптоматике.
Суммарно это обязывает нас сменить сертралин в качестве основного препарата, а добавление к нему габапентиноидов/атипичных нейролептиков будет лишь попыткой «замаскировать» отдельные симптомы поверх неработающего базиса, что приведет к полипрагмазии и усилению побочных эффектов без значимого прорыва в лечении центральной сенситизации (ЦС)
Доводы в пользу смены базисной терапии и выбора препаратов группы СИОЗСН (ингибиторы и норадреналина)
1) Сертралин влияет преимущественно на серотонин, чего недостаточно для восстановления систем контроля боли - для подавления центральной сенситизации критически важен норадреналин
2)Клинические исследования подтверждают, что СИОЗСН эффективно уменьшают аллодинию, восстанавливая нормальный порог чувствительности ЦНС
3)Хронический спазм мышц поддерживает центральную сенситизацию - СИОЗСН снижают избыточный тонус, индуцированный стрессом и центральным перевозбуждением ноцицептивной системы, что способствует уменьшению выраженности триггерных зон в миофасциальных структурах лица - то же касается и тетанического синдрома
Здравствуйте, большое спасибо за такой подробный ответ.
Хочу уточнить один очень важный момент: я уже пила Дулоксетин полгода назад (около 6-7 месяцев, только его один, без других лекарств). В плане боли он сработал — у меня тогда прошла головная, лицевая боль, но вот с тревогой, паникой и симптомами кПТСР он вообще не справился. Тревога так и осталась высокой, а из-за страха засыпания была бессонница.
Подскажите, пожалуйста, как лучше поступить с учетом этого опыта?
1. Можно ли нам совместить ваше предложение и сделать схему из двух препаратов, чтобы не перегружать организм? Например: базовый препарат группы СИОЗСН плюс какое-то одно вечернее средство для сна и паники?
Очень важный нюанс: у меня бывают приступы ночного апноэ.
2. На какой основной препарат из группы СИОЗСН мне лучше зайти сейчас — снова попробовать Дулоксетин или какой-то другой?
3. Как мне правильно и максимально плавно слезть с Сертралина и начать новый препарат, чтобы из-за синдрома отмены? В прошлый раз на дулоксетин я перешла без особых проблем, но вновь вернуться на сертралин было сложно (каждое увеличение дозировки провоцировало беспричинные панические атаки и усиливало тревогу).
4. Если мы проведем с вами индивидуальную онлайн-консультацию, сможете ли вы отправить мне оригиналы рецептов СДЭКом/почтой, или вы выдадите официальное заключение, по которому мне выпишут рецепты местные врачи?
Также мне требуется второе мнение по поводу правильности постановки диагноза
1) Да, по плану так и будет: база - СИОЗСН + на вечер от паники (можем оставить Тофизопам с учётом хорошего профиля переносимости
2)какая была дозировка дулоксетина? С учётом совокупности данных, пока склоняюсь к замене на венлафаксин, учитывая отсутствие эффекта на тревожность
3)Схему параллельной отмены и начала нового препарата подробно распишу для минимизации побочных эффектов на период отмены и начала нового курса
4) Рецепты смогу отправить любым удобным способом
Сейчас на серенате (от золофта был сильный звон в ушах) 1т утро + 0,5 вечер=150мг + грандаксин 50мг/3р тревога не уходит в течении дня, а к ночи усиливается. Единственный плюс от этой терапии: есть силы чтобы встать и быть активной.
Прошлая терапия была такой: Дулоксетин 60мг/утро + 1/2 тералиджена. От тералиджена я не могла проснуться, мне было необходимо часа три, чтобы +- перестать отключаться, поэтому его убрали полностью и ничего не добавили. Головная боль стала очень редкой, но через 2 месяца тревога и депрессия начали возвращаться, а через 6 месяцев вернулись в полную силу и уже другой специалист вернул меня на серенату добавив грандаксин.
Что мы оставим на ночь от бессонницы?
В данном случае не мы исходим из того, что нарушения сна - это часть симптомов в рамках хронического центрального перевозбуждения и сохранение бессоницы в рамках недостаточного эффекта серенаты + учитываем апноэ.
В качестве стартовой схемы имеет смысл рассмотреть венлафаксин + замена грандаксина на стрезам (не обладает таким избыточным активизирующим действием + обладает менее выраженным миорелаксирующим действием и не усугубляет апное) в случае избыточной сонливости - будем рассматривать буспирон в малых дозах (абсолютно не влияет на апное) - агонист серотониновых, дофаминовых рецепторов (как раз, один из вариантов эффективной аугментации), в сочетании с венлафаксином и в адекватных дозировках не даёт серотонинового синдрома.
Далее уже будем смотреть по ответу на терапию/переносимость и возможны коррекции, но, в целом, что касается именно центральной сенситизации и хронического болевого синдрома, фактически, лечения Вы пока не получали, кроме попытки приёма дулоксетина, поэтому организм "не залечен" и далеко не исчерпаны возможности терапии
+ вопрос касательно апноэ: они сами по себе могут провоцировать выброс адреналина, усугублять тревожность - есть какая-то терапия/профилактика приступов
Как мне попасть к вам на онлайн консультацию и в каком формате она будет проходить, чтобы подтвердить диагноз и назначить лечение?
Принятый ответ
Здравствуйте. Описанная клиническая картина соответствует функциональному неврологическому расстройству с центральной сенситизацией. В таких случаях рекомендуют замену сертралина на венлафаксин для восстановления норадреналиновой противоболевой защиты. Для коррекции сна при апноэ рассматривают буспирон или стрезам вместо бензодиазепинов. Необходимо исключить органическую патологию через МРТ головного мозга и шейного отдела позвоночника.
Коррекция дефицитов железа и фолатов проводится параллельно с медикаментозной терапией. Самостоятельная смена препаратов недопустима из-за риска синдрома отмены.
Похожие вопросы по теме
- 25 Сентября 202530 ответов
- 19 Октября 20255 ответов
- 30 Октября 20253 ответа
- 7 Ноября 20257 ответов