
Здравствуйте. У ребёнка возможны два отдельные или взаимосвязанных симптома, которые требуют проверки: 1) относительный или истинный эритроцитоз/повышение гемоглобина/гематокрита нужно подтвердить и исключить причины (дегидратация, хроническая гипоксия, редкие причины).
2) полиурия/полифагия/поли‑потребление жидкости и пониженная плотность мочи (уд. вес 1009) это сигнал на оценку водного обмена: возможны первичная полидипсия или диабет инсипидус (центральный/нефрогенный) или другие метаболические причины. Одновременно отмеченные небольшие сдвиги в билирубине и альбумине и история повышения лимфоузлов в воротах печени/кишечнике требуют дополнительной оценки печени и брюшной полости (УЗИ, печёночные пробы). Диета без глютена и лечение дисбактериоза (согласно МКБ нет такого диагноза, микрофлора формируется и меняется каждый день) полгода нужно пересмотреть показания и сделать целевые обследования (например, на целиакию), а не продолжать бесполезные и длительные схемы без подтверждения. Ниже детальный план обследования и рекомендации: Что на очном приёме рекомендовал бы сделать в ближайшее время (порядок важности): Повторить ОАК и биохимию (утром, натощак) для подтверждения показателей, перед анализом дать ребёнку попить воды простой без сахара и газов и вкусовых наполнителей чтобы исключить артефакт: ОАК (включая ретикулоциты) венозная кровь. Показатели гемолиза при подозрении (если ретикулоциты повышены): ЛДГ, билирубин общий/непрямой, гемолитические маркёры. Исследование водного обмена и почечной функции: замер сывороточного натрия, калия, креатинина, мочевины, глюкоза сывороточная, определение осмолярности сыворотки (или расчёт по Na, глюкозе, мочевине), утренний анализ мочи плотность/уд. вес и осмолярность мочи, тест на глюкозу в моче. Собрать дневник потребления жидкости и объёма мочеиспускания (сколько пьёт, сколько мочи ориентировочно, были ли ночные туалеты). Повторить печёночные тесты: АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ, общий/прямой билирубин, белок общий и альбумин и сделать УЗИ брюшной полости (печень, желчный пузырь, воротные лимфоузлы). Исследования по уточнению причин эритроцитоза (если сохраняется): сатурация кислорода (пульсоксиметрия в покое и при нагрузке), при показаниях спирометрия/ЭХО‑КГ/консультация Кардиолога и Пульмонолога. Скрининг на целиакию: тТГ‑IgA и общий IgA (перед повторным длительным безглютеновым питанием важно возобновить глютен на 6–8 недель перед тестированием, иначе тест может быть ложноотрицательным). Копрологические исследования и тесты на паразитов / энтеробиоз (если есть основания) с учётом что остриц лечили в июле. При сохраняющейся низкой плотности мочи и большом питье направление к детскому Эндокринологу, Нефрологу для динамики (возможна проба на водную дегидратацию/динамика осмолярностей, тест с ограничением жидкости в условиях врача или проба десмопрессином -только в условиях стационара/под наблюдением). Возможные причины текущих находок: Повышенные эритроциты, гемоглобин, гематокрит: относительная эритроцитемия при дегидратации (обычно сочетается с повышением гематокрита и концентрацией белков крови), вторичная эритроцитемия при хронической гипоксии (схемы: врождённые пороки сердца, хронические заболевания лёгких, проживание в высокогорье, длительное снижение сатурации, также недостаток ферритина – по анализам есть снижеине индекса распределения эритроцитов. Редкие причинные состояния (увеличение эритропоэтина при опухолях почек, врождённые полицитемии и т. п.) в педиатрии крайне редки. Лабораторная погрешность, разница между капиллярной и венозной кровью важно повторить венозно утром. Пониженная плотность мочи + повышенное потребление жидкости: первичная полидипсия (психогенная/поведенческая) ребёнок много пьёт, моча разбавлена, диабет инсипидус (центральный или нефрогенный) при этом низкая плотность мочи сохраняется несмотря на высокую осмолярность плазмы. Почечная неспособность концентрировать мочу (редкие заболевания), при сахарном диабете была бы глюкозурия и гипергликемия (его нужно исключить). Немного повышенный прямой билирубин и альбумин: малые колебания могут быть вариантом лабораторной погрешности или отражать лёгкий холестаз/нарушение оттока желчи, требуется динамика и УЗИ. Дисбактериоз и безглютеновая диета: термин ,,дисбактериоз,, клинически спорен, микрофлора у детей меняется после каждого приёма пищи и дозревает слизистая вменсте с микробиотой, каждый день будете анализ сдавать и каждый день он будет разный, при сдаче анализа не учитывается рост пристеночной флоры, анаэробной флоры, а аэробная флора продолжает размножаться пока анализ несёте в лабораторию. Поэтому точной картины мы не узнаем никогда. Необоснованная длительная безглютеновая диета у ребёнка без подтверждения целиакии может быть лишней и даже вредной для питания. Не рeкoмeндую лишать ребёнка еды, если на то нет клинической необходимости. Если не давать ребёнку глютен-содержащие продукты начиная с 1 грамма, то ферменты не смогут адаптироваться к перевариванию этого продукта никогда. Всё что не переварили ферменты, идёт как гистаминолибератор. Ферментные системы у детей пластичные и адаптируются в течение 2-3-4 недель практически под любой продукт.
Фермент, расщепляющий глиадин дипептидилпептидаза IV – сложный по структуре и дозревает позже остальных ферментов и он же самый первый выходит из строя при любом воспалении. То есть иногда при воспалении мы рекмоендуем убирать глютен до выздоровления (и взрослым и детям), но не на постоянной основе. На постоянной же основе - только при подтверждённой целиакии рекомендуется безглютеновая диета.
Для информации: на сегодня есть в продаже фермент в виде капсул дипептидилпептидаза IV, NOW Foods Gluten Digest – это БАД, разработан для людей с непереносимостью глютена. Комплекс ферментов для переваривания глютена. С уважением, доктор медицинских наук, профессор Михаил Николаевич Ивашев.