Что вас беспокоит?
Высокий билирубин, АЛТ и АСТ после РХПГ
Подскажите пожалуйста, может ли повыситься билирубин АЛТ и АСТ спустя неделю после РХПГ и удаления камня из холедоха. Желчный удалили 28 ноября , долго снижали амилазу - 15 дней после операции фторорацилом, выписали с высокой амилазой и повышенным билирубином, затем я пришла опять в больницу и меня положили с острым панкреатитом, лечили лечили и толку не было, но АЛТ и АСТ были в норме, но билирубин скакал, то 50, то 40, спустя 2 недели отправили на РХПГ и вытащили камень и с холедоха 4 мл, подскажите пожалуйста может ли после операции спустя неделю повысится билирубин до 68,9, АЛТ и АСТ? Выписку прикладываю. Потому что заведующий отделением настаивал на повторном МРТ чтобы найти камни в печеночных протоках. До операции делали мрт и мскт с контрастом и ничего не было обнаружено, даже моего камня.
Принятый ответ
Здравствуйте. Немножко смущает последний биохимический анализ - слишком резко скакнули Алат Асат (когда до этого была явная тенденция к снижению), в принципе это может быть проявлением реактивного гепатита на фоне хроническое воспаление в протоках. МСКТ обследования могут пропускать камни, даже с контрастированием (кт исследования в принципе не подходит для постановки диагноза холедохолитиаз). МРТ в данном случае лучше, причём не просто МРТ ОБП, а МРТ панкреатобилиарной зоне в режиме МРХПГ (не каждый аппарат МРТ приспособлен для этого, надо уточнять, этот режим как раз нужен для более точного определения патологии в протоках). Я бы посоветовала начать лечение согласно рекомендациями, затем контроль анализов через 7-14 дн, если анализы придут в норму, то значит изменения были реактивного характера, при сохранении повышенного билирубина, Алат, Асат произвести МРТ панкреатобилиарной зоны в режиме МРХПГ - возможно действительно есть ещё камень/камни в протоках.
Юлия, к сожалению мрхпг нет возможности сделать еще раз, можно ли это сделать через мрт обычным способом, ведь речь идет про печень - там то может увидеть если образовались камни? Просто странно, было эндоузи неделю назад и были прочищены протоки, неужели они могли образоваться за неделю? Или я что то не понимаю, мрт в режиме мрхпг это и есть обычное?
МРХПГ - это тоже МРТ только на аппарате экспертного класса в специальном режиме, РХПГ - это эндоскопическое исследование.
Если вы повторно сделаете обычное МРТ ОБП не в режиме МРХПГ, вы можете пропустить патологию, в виде опять же тех же камней. МРТ в режиме МРХПГ позволит обнаружить патологию не только в протоках, но и в печени, в поджелудочной. Образоваться за неделю вряд ли они могли (хотя и такая казуистика случается, но вот пропустить их при проведении РХПГ могли, особенно если они располагались высоко) плюс помимо камней могут быть и другие причины - например, стриктуры (грубо говоря спайки). И я склоняюсь к тому, что печёночные ферменты среагировали реактивно, а не потому что проблема в самой печени
Юлия, но мне все это делали неделю назад причем специалист высокого класса, все что мог он прочистил иначе бы снижения не было анализов, я просто пытаюсь понять, что же теперь мне каждую неделю на такую процедуру ездить? Было сделано эндоузи и сразу же проведена операция по удалению камня, к сожалению процедуру мрт с ЭРХПГ сделать возможности нет(
Юлия, Думаете это просто реакция на проделанную операцию или проколотые препараты?
К сожалению, по другому исключить патологию нельзя. Прежде чем делать повторное исследование, посмотрите анализы дальше в динамике, есть небольшой шанс, что они придут в норму, но фоне лечения, что будет косвенно (не 100%) говорить о том, что патологии в протоках больше нет, а предыдущие повышения были реактивного характера. Если анализы дальше будут в динамике повышены (причём больше интересен билирубин и его фракции, а не Алат и АсАт) надо проводить МРТ в режиме МРХПГ (то что вы не делали) либо опять тоже РХПГ (которое вам уже делали). Если вдруг билирубин придет в норму, а Алат Асат будут также повышены - это будет говорить что есть проблемы в самой печени, а не в протоках, тогда надо будет проконсультироваться с гепатологом амбулаторно. Нас как хирургов больше смущает ваш билирубин, чем Алат Асат, именно поэтому мы настаиваем на повторные иследования
Юлия, Спасибо большое за ответ, сейчас тогда просто наблюдение и пить препараты?
Да, приём препаратов, контроль анализов в динамике, я бы ещё УЗИ ОБП поглядывала в динамике. Если будут вышеописанные изменения в анализах, тогда уже МРТ в режиме МРХПГ или повторное РХПГ.
Юлия, И еще можно вопрос, после рхпг активно выходит желчь через кишечник с сильными болями в кишечнике, это нормально? А то никто толком не может ответить, может просто в вашей практике такое встречалось и это нормально?
Выход самой жёлчи в кишечник вы чувствовать не можете и следовательно боль вызвать не может. Вероятнее всего болевой синдром связан у вас с воспалением, учитывая высокую амилазу - явно среагировала поджелудочная железа, а боли при воспаление поджелудочной железы досточно выраженные. Второй вариант, это если камень раздражает фатеров сосочек, вызывает спазм, следовательно будет болевой синдром, но камень вам удалили и на уровне выхода холедоха в кишечник больше камней не было (подозревают что есть выше камни, в печёночнах протоках, а не нна выходе) - поэтому не наш вариант. Возможно, но очень маловероятно, после проведения РХПГ тот злосчастный камень, который был выше и которого в итоге не заметили, спустился вниз и сейчас благополучно вызывает спазмы и болевой синдром, но это прям уже казуистика, на гране фантастики. Я всё таки склоняюсь к первому варианту, что это связано с воспалением, , ну и плюс с дискинезией желных протоков (нарушение так скажем "перистальтики" в протоках, но боли при дискенизии обычно не выраженные, а слабые, больше по типу распирания) бороться с этим спазмолитики, диета, ферменты
Ну и обычные кишечные колики никто не отменял, желудочно-кишечный тракт единая система, если что-то заболело, работает ни так, то и всё остальное может реагировать. Опять же спазмолитики в данной ситуации
Юлия, Болит сильно, когда хочу в туалет, а желчь теперь выходит часто, поэтому и боль колющую ощущаю чаще
Ну могут быть, повторюсь, нарушения функциональные в таких ситуациях, следовательно болевой синдром. Но сам выход желчи в кишку это естественный процесс, ощущений он никаких не даёт. Боли от спазмов и воспаление, только на это реагируют болевые рецепторы
Юлия, добрый день, результаты МРТ прикрепила
Юлия, посмотрите пожалуйста
По данным МРТ патологических изменений в протоках нет, следовательно измения в анализах имеют реактивного характера. Продолжить лечение согласно рекомендациям, контроль анализов а динамике, при сохранение изменений больше 2-4 нед обращаться к гастроэнтерологу, гепатологу (так как механических, а то бишь хирургических причин, по данным МРТ нет) контроль УЗИ ОБП каждые полгода. Соблюдать диету. Кисту печени просто наблюдать.
Юлия, спасибо большое
Принятый ответ
Здравствуйте.
Мы хирурги занимаемся выяснения причин повышения билирубина и других печеночных проб, амилазы с учетом механической природы их появления.
А именно это - камни внутри и внепеченочных желчных протоков, стеноз рубцовый этих протоков, стеноз фатерова соска, сдавление соска отеком или опухолью головки поджелудочной железы и прочее и прочее.
Как это выяснить? А вот или МРТ или РХПГ. По другому увы никак.
Вот когда никакой причины по линии хирургии не будет, тогда Вас смело можно передовать на лечение гастроэнтерологу или гепатологу.
А раз хирурги сомневаются, то деваться Вам некуда - собирайтесь с силами и повторно надо проводить обследование.
Здоровья Вам.
Андрей, Но все было обследовано неделю назад в том то и дело, один сомневается, а лечащий врач отпустил домой просто пропить препараты и наблюдать за анализами
Андрей, обычное мрт покажет камни в печеночных протоках?
Ну давайте так.
Раз доктор при выписке сказал Вам какое время полечиться, то это надо сделать в течении минимум месяца.
Затем надо повторить анализы - кровь, биохимия, маркеры гепатитов.
И вот если никакой динамики в результатах не будет, то тогда рекомендованное нами обследование выше надо будет проводить.
Почему, я уже рассказал выше.
Андрей, прикрепила результаты мрт, посмотрите пожалуйста
Здравствуйте.
МРТ посмотрел.
Ничего серьезного там не описано (киста печени 5 мм не в счет).
В желчных протоках никаких конкрементов нет, протоки не расширены, в поджелудочной железе никаких изменений нет.
Повода для переживания не вижу.
Но это не говорит о том, что не надо лечиться и повторять анализы.
Андрей, я правильно понимаю, что сейчас для печени гептралопротекторы только пропить в течении месяца и посмотреть результаты? Меня пугает только, что АЛТ 410 повысился, а билирубин снизился до 40 с 69.8
Все что рекомендовали, то и применяйте.
То что билирубин снижается это хорошо.
А печеночные пробы - АЛТ, АСТ - еще какое то время могут быть повышены (или "скакать"). Это говорит о том что страдает печеночная клетка (гепатоцит) и ей надо помочь - диета, препараты.
Андрей, спасибо Вам большое)
Принятый ответ
Здравствуйте , Юлия !
Может ли после операции спустя неделю повысится билирубин до 68,9, АЛТ и АСТ?
Да, может , и это у Вас есть ! Другое дело разобраться в причине этого !
В подобных случаях подобная картина может развиться по 2 причинам :
- ОТ ТРАВМАТИЗАЦИИ ПРИ РХПГ (это очень травматичное исследование ! Вводимый контраст против тока и желчи и панкреатического экскрета проникает во все мелкие протоки , вызывая застой, травмируя их создав почву для возникновения и панкреатита , и холангита ! ) ;
- ОТ НАЛИЧИЯ ЕЩЁ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО КАМНЯ , КОТОРЫЙ МОГ БЫТЬ В ХОЛЕДОХЕ ИЗНАЧАЛЬНО И ОСТАТЬСЯ НЕЗАМЕЧЕННЫМ ИЛИ КОТОРЫЙ МОГ ОКАЗАТЬСЯ ПОВЫШЕ , В ПЕЧЕНОЧНЫХ ПРОТОКХ !
Конкретно в Вашем случае больше данных за второй вариант , т.к. результаты Ваших анализов (НЕТ ЛЕЙКОЦИТОЗА , НЕТ УСКОРЕНИЯ СОЭ , ВЫ НЕ ПИШЕТЕ О ЗНАЧИМОМ ПОВЫШЕНИИ ТЕПЕРАТУРЫ ТЕЛА !) !
Именно потому ,считаю ,что настрой Ваших докторов по проведению МРТ правильный !
Не думаю , что у Вас имеется повод для паники, т.к. при проведении РХПГ была проведена ПСТ (папиллосфинктеротомия ), это было недавно , выход из сфинктера в 12перстную кишку пока довольно широкий и в случае нахождения нового камня в холедохе тот может либо выпасть сам в 12перстную кишку , либо можно
будет ,что - то предпринять эндоскопическим путём !
Впрочем об этом можно говорить только после оценки результата МРТ !
Удачи Вам !
Яков, т.е. если камень все таки есть, то он сам выйдет и прибегать опять к хирургическим методам не нужно?
Яков, как вы думаете стоит подождать пропить препараты, а потом посмотреть, делать мрт или ждать не стоит?
1.Да после ПСТ , ранка (края сфинктера) быстро зарубцеваться , окрепнуть никак не могли , потому ближайшие пару недель в случае появления или уже наличия в дистальном холедохе камня , он может выпасть сам !
2.С МРТ лучше не тянуть , чтобы быстро сориентироваться в ситуации , знать точно с чем имеем дело и действовать адекватно !
Удачи Вам !
Яков, результаты мрт прекратила, посмотрите пожалуйста
Здравствуйте !
Нет ни прямых данных за наличие камней (их просто не видно в протоках !), ни косвенных данных (при камнях расширяется всё , что выше места стояния камня ! У Вас нет расширения ни холедоха , ни Вирсунгово протока !) ! Это означает , что проблема Ваша была связана не с незамеченными камнями , а с травматизацией путей от введения контраста при ЭРХПГ !
Опасного нет ничего , нужно продолжить консервативное лечение у гастроэнтеролога ! Приём ЭССЕНЦИАЛЕ ФОРТЕ или подобных препаратов с последующим повторным биохимическим анализом крови !
Будьте здоровы !
Яков, спасибо большое
Похожие вопросы по теме
- 22 Декабря 202015 ответов
- 10 Января 202315 ответов
- 15 Февраля 20247 ответов
- 27 Апреля 20249 ответов