Наталья Евгеньевна, В марте была в больнице. Выписку прилагаю.
Диагноз при поступлении
Основной диагноз: I20.0 Нестабильная стенокардия.
Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST на ЭКГ. НК 1 ст. Kiip.
Фоновое заболевание: I11.9 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности.
Гииертоническая болезнь III ст. риск ССО 3.
Сопутствующее заболевание: I44.7 Блокада левой ножки пучка неуточненная.
Блокада левой ножки пучка Гиса (предсуществующая).
Диагноз при выписке
Основной диагноз: I20.8 Другие формы стенокардии.
ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК. Коронарография от 15.03.2023: без гемодинамически значимых стенозов.
Осложнение основного диагноза: I11.0 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца с (застойной) сердечной недостаточностью.
ХСН 1 стадии (Василенко-Стражеско) с промежуточной ФВ (49%), 1 ФК (NYHA). Нарушение проводимости сердца: Блокада левой ножки пучка Гиса. Полости сердца не расширены. Концентрическое ремоделирование миокарда левого желудочка. Недостаточность митрального клапана 2 ст. Недостаточность трикуспидального клапана 2 ст. Легочная гипертензия (СДЛА 43 мм рт.ст.).
Фоновое заболевание: I11.0 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца с (застойной) сердечной недостаточностью.
Гииертоническая болезнь III стадии, риск ССО 4.
Сопутствующее заболевание: E78.0 Чистая гиперхолестеринемия.
Дислипидемия.
Жалобы при поступлении
К текущему моменту нет.
Анамнез заболевания
Со слов: Сегодня в течении дня беспокоило ощущение тяжести за грудиной. Вызвала СМП, регистрирована ЭКГ, госпитализирована в ОРИТ\к с диагнозом нестабильной стенокардии.
Анамнез жизни
Реакция на: нет. Хронические заболевания: Дительное время страдает гипертонической болезнью. ИМ, НМК, СД, нарушения ритма в анамнезе отрицает. С 2017 года на ЭКГ регистрируется БЛНПГ..
Состояние при поступлении
Статус при поступлении.
Объективный статус: общие сведения Общее состояние: средней тяжести. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Состояние кожных покровов, видимых слизистых, лимфатических узлов Цвет кожных покровов: обычной окраски. Цианоз: отсутствует. Наличие отеков: отсутствуют. Состояние костно-мышечной системы Подробно Повреждения: нет. Состояние органов дыхания ЧДД: 18 /мин Ритм дыхания: регулярный. Дыхание: нормальное. Дыхание самостоятельное: естественным путем. SPO2: 98 % Характер дыхания: жесткое. Хрипы: нет. Состояние сердечно-сосудистой системы Гемодинамика: стабильная. Систолическое давление: 130 мм.рт.ст. Диастолическое давление: 70 мм.рт.ст. Подробно На мониторе: синусовый ритм. Дополнительные сведения: На ЭКГ - синусный ритм, ЧСС 65\мин БЛНПГ без острофазовых изменений. Состояние органов желудочно-кишечного тракта Цвет языка: розового цвета. Форма живота: округлая. Вздутие: нет. Участие живота в акте дыхания: участвует. Живот при пальпации: мягкий. Симптомы раздражения брюшины: отрицательные. Состояние мочеполовой системы Область почек: не изменена. Симптомы поколачивания: отрицательный с двух сторон. Состояние органов зрения Зрачки: нормальные. Анизокория: нет. Симметрия зрачков: симметричны. Менингеальный синдром: нет.
Инструментальные исследования
Рентгенография органов грудной клетки.
Дата исследования: 05.03.2023 г.
Описание: Доза: 0,26 мЗв Тип снимка: цифровой. Описание: На рентгенограмме органов грудной полости в прямой проекции лежа очаговых и инфильтративных изменений в легких не определяется. Легочный рисунок не изменен. Корни легких не расширены, структурны. Диафрагма с четкими контурами расположена обычно. Реберно-диафрагмальные синусы свободны. Сердце обычных размеров. Аорта без особенностей.. Заключение: достоверной патологии не выявлено. .
Эхокардиография.
Дата исследования: 07.03.2023 г.
Описание: Описание: УЗ-аппарат SIEMENS ACUSON SC2000 Выполнено в ч. Визуализация удовлетворительная Ритм - синусовый Рост 174 см, Вес 85 кг, BSA 2,05 м (N 1,6-1,9 м) Аорта: корень 3,0 см, восходящ. 2,8 см, стенки уплотнены Левое предсердие: передне-задний размер 3,2 см ОЛП 44 мл, ИОЛП 22 мл/м2 (N <34). Левый желудочек: КДР 4,5 см, КСР 3,6 см, КДО 123 мл, ИКДОЛЖ 60 мл/м2 (N м<75, ж<62), КСО 62 мл, УО 61 мл Межжелудочковая перегородка ТМЖП 1,0 см (N м<1,1 ж<1,0 см) Задняя стенка левого желудочка ТЗСЛЖ 1,1 см (N м<1,1 ж<1,0 см) ИММЛЖ 93 г/м2 (N м < 115, ж < 95), ОТС 0,47 (N<0,43) Сократительная функция левого желудочка: ФВ mod.Simpson bipane 49 % (N M> 52 %, Ж>54%) Нарушение локальной сократимости: верхушечные: нарушение подвижности перегородочного сегмента средних: нарушение перегородочного сегмента левого желудочка. Правое предсердие: ОПП 41 мл, ИОПП 20 мл/м2 (N м<31 ж<29) Правый желудочек: апикально 3,3 см (N<4,1 см). TAPSE N (N> 18 мм). Толщина передней стенки правого желудочка: N (N<0,5 см). Аортальный клапан: 3-х створчатый, створки уплотнены, амплитуда раскрытия N (N>1,5 см). Митральный клапан: створки уплотнены. Трикуспидальный клапан: без особенностей. НПВ 1,8 см (N<2,2 см). Реакция нижней полой вены на фазы дыхания: > 50%. Допплеровское исследование внутрисердечных кровотоков: На АК регургитация 0 ст., На МК регургитация 2 ст., Е/А 1,2 На ТК регургитация 2 ст., PG 38 мм рт.ст. Расчетное СДЛА 43 мм рт.ст. (N<31 мм рт.ст.) Диастолическая функция миокарда левого желудочка не нарушена. . Заключение: Полости сердца не расширены. Концентрическое ремоделирование миокарда левого желудочка. Глобальная сократительная способность миокарда левого желудочка снижена (ФВ 49 %). Нарушение локальной сократимости левого желудочка на фоне БЛНПГ (рубец). Уплотнение стенок аорты, структур аортального клапана, митрального клапана. Недостаточность митрального клапана 2 ст. Недостаточность трикуспидального клапана 2 ст. Легочная гипертензия (СДЛА 43 мм рт.ст.). .
Эхокардиография с физической нагрузкой.
Дата исследования: 09.03.2023 г.
Описание: Описание: Исходная ЭКГ: синусовая тахикардия с ЧСС 117 уд/мин блокада левой ножки п.Гиса. Исходное АД 130/85 мм рт.ст. ЭхоКГ исходно: Сократительная функция левого желудочка: удослетворительная ФВ 58 % (N> 52%) Нарушение локальной сократимости: диссинхронное движение МЖП. Выполнена нагрузочная проба без лекарственной терапии (ТМ, протокол BRUCE). Продолжительность пробы - 1 мин 16 сек, восстановительный период – 0 мин 25 сек. Максимальная выполненная нагрузка 4,6 METS (71 % от должной). Достигнута ЧСС 141 уд. в 1 мин (88 % от максимальной), макс. АД 150/85 мм рт.ст. Проба прекращена в связи с достижением предустановленной ЧСС. Ангинозных болей пациентка не испытывала. ЭКГ: диагностичски значимых смещений сегмента ST не выявлено индуцирована желудочковая экстрасистолия. ЭХОКГ после нагрузки: Сократительная функция левого желудочка: удовлетворительная ФВ 65 % по Симпсону (N> 52%) Нарушение локальной сократимости: диссинхронное движение МЖП. Вариант стресс-эхокардиографического ответа – нормальный . Заключение: Проба отрицательная. Толерантность к физической нагрузке не определялась из-за исходной тахисистолии. Реакция на нагрузку по нормотоническому типу. Индукция желудочковой экстрасистолии.
Сцинтиграфия миокарда.
Дата исследования: 14.03.2023 г.
Описание: Описание: Исследование проведено в два этапа: в покое и после проведения физической нагрузки (на тредмиле). На перфузионных томосцинтиграммах сердца в покое распеделение РФП в миокарде левого желудочка неравномерное, отмечается снижение перфузии в области перегородки на среднем и базальном уровнях (SRS=5). Показатели локальной сократимости не нарушены Показатели систолического утолщения не нарушены. На перфузионных томосцинтиграммах сердца после проведения пробы с физической нагрузкой (тредмил-тест) распределение РФП в миокарде левого желудочка неравномерное, сохраняется зона снижения перфузии в области передне-прегородочных, нижне-перегородочных и нижних сегментах на среднем и базальном уровнях (SSS=12, SDS (индекс стресс-индуцированного нарушения перфузии)=7) ФВ = 61% КДО 133 мл КСО 52 мл Показатели локальной сократимости не нарушены. Показатели систолического утолщения на этих уровнях снижены. . Заключение: 1. Полость ЛЖ не расширена, сократительная способность миокарда достаточная (ФВ 61%) 2. Признаки преходящей ишемии на уровне перегородочных и нижних сегментов миокарда (в бассейне ПМЖВ (ЛКА) и ЗМЖВ (ПКА)) 3. Признаков гипо-/дискинеза не определяется 4. Нарушения глобальной сократительной способности не выявлено..
Сцинтиграфия миокарда.
Дата исследования: 14.03.2023 г.
Описание: Описание: РФП, активность: Тс-99м-пирфотех 400МБк+450МБк (2 дня)+ АС Эффективная доза: 1 день 2.8+2,1 мЗв 2 день 3,0+2,1 мЗв Исследование проведено в два этапа: в покое и после проведения физической нагрузки (на тредмиле). На перфузионных томосцинтиграммах сердца в покое распеделение РФП в миокарде левого желудочка неравномерное, отмечается легкое снижение перфузии в области перегородки на среднем и базальном уровнях (SRS=5). ФВ = 57% КДО 120 мл КСО 48 мл Показатели локальной сократимости не нарушены Показатели систолического утолщения не нарушены. На перфузионных томосцинтиграммах сердца после проведения пробы с физической нагрузкой (тредмил-тест) распределение РФП в миокарде левого желудочка неравномерное, отмечается увеличение и углубление зоны снижения перфузии в области передне-прегородочных, нижне-перегородочных и нижних сегментах на среднем и базальном уровнях (SSS=11, SDS =6), что соответствует частично-обратимому дефекту перфузии. ФВ = 61% КДО 133 мл КСО 52 мл Показатели локальной сократимости минимально снижены на уровне перегородочных сегментов миокарда. Показатели систолического утолщения на уровне переднеперегородочных и перегородочных сегментов снижены. . Заключение: 1.Сцинтиграфические признаки малого комбинированного дефекта перфузии на уровне переднеперегородочных и перегородочных сегментов легкой степени тяжести. 2.Полость ЛЖ не расширена, нарушения глобальной сократительной способности не выявлено (ФВ 61%). 3.Признаков дискинеза не определяется. Минимальный гипокинез в перегородочных сегментах миокарда (нарушение локальной сократимости легкой степени тяжести). .
Эндоваскулярная коронарография.
Дата исследования: 15.03.2023 г.
Описание: Номер протокола: 507. Место проведения: отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения. Хирург: Кудбудинов Шамиль Магомедович. Операционная медсестра: Лисичкина В.В.. Анестезиолог: Касымов М.С.. Анестезиологическая медсестра: Хамади Т.П.. Анестезия: Местная. Дата начала действия: 15.03.2023 11:05. Дата окончания действия: 15.03.2023 11:20. Время скопии: 7,32. Контрастное вещество: Омнипак 350. Объём: 50 мл Описание: Департамент здравоохранения г.Москвы ГБУЗ “Городская клиническая больница им. А.К. Ерамишанцева” Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения Протокол № 507 КАГ № 306 Отделение: ОНК Обезболивание: So. Lidocaini 2%-2.0 Доступ: трансрадиальный справа. Интродьюсер: 6F Fuoro(мин): 7,32 ОПИСАНИЕ Коронарография (А 06.10.006) Тип кровоснабжения: правый Ствол левой коронарной артерии: без видимых изменений. Передняя межжелудочковая ветвь: без гемодинамически значимых стенозов. Диагональная ветвь: без гемодинамически значимых стенозов. Огибающая ветвь: без гемодинамически значимых стенозов. Ветвь тупого края: без гемодинамически значимых стенозов. Правая коронарная артерия: без гемодинамически значимых стенозов. Инструменты удалены. Гемостаз. Ас.повязка. Контрастное вещество: Омнипак-350 Введено: 60 мл На списание: комплект белья – 1 шт., интродьсюер -1 шт., проводник диагностический - 1 шт., диагностический катетер - 1 шт., контрастное вещество - 1 фл. Рекомендации: 1. Наблюдение дежурного врача. 2. В/в гидратация. 3. Снятие давящей повязки через 24 ч. .
Лабораторные исследования
Общий клинический анализ крови (общий анализ + СОЭ), микроскопическое исследование мазка крови при выявлении патологии. 05.03.2023 г., 21:35
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Относительное количество базофилов 0 % 0,0 - 1,5
Относительное количество эозинофилов 0,3 % 0,0 - 7,0
Относительное количество моноцитов (MON%) 6,8 % 2,0 - 11,0
Относительное количество лимфоцитов (LYM%) 44,9 % 19,0 - 48,0
Относительное количество нейтрофилов 48,0 % 40,0 - 78,0
Абсолютное количество базофилов 0 10^9/л 0,00 - 0,02
Абсолютное количество эозинофилов 0,01 10^9/л 0,02 - 0,30
Абсолютное количество моноцитов (MON#) 0,41 10^9/л 0,30 - 0,80
Абсолютное количество лимфоцитов (LYM#) 2,67 10^9/л 1,20 - 3,20
Абсолютное количество нейтрофилов 3 10^9/л 2 - 6
Ширина распределения тромбоцитов по объему (PDW) 15,90 фл 11,00 - 17,00
Общий объем тромбоцитов в крови (тромбокрит, PСT) 0,22 % 0,10 - 0,40
Средний объем тромбоцитов в крови (MPV) 8,50 фл 7,00 - 10,50
Количество тромбоцитов (PLT) 258 10^9/л 140 - 400
Ширина распределения эритроцитов по объему (RDW) 11,7 % 11,0 - 15,0
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC) 329 г/л 320 - 370
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) 30,0 пг 27,0 - 35,0
Средний объем эритроцита (MCV) 91 фл 80 - 100
Гематокрит (HCT) 35,4 % 35,0 - 47,0
Гемоглобин (HGB) 116 г/л 115 - 160
Количество эритроцитов (RBC) 3,87 10^12/л 4,00 - 5,20
Количество лейкоцитов (WBC) 6,0 10^9/л 3,6 - 10,0
Определение тропонина I (количественно). 05.03.2023 г., 21:43
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Определение тропонина I (количественно) 0,10 нг/л При результате от 5 нг/л и выше - наблюдаем за пациентом на предмет наличия признаков инфаркта миокарда.;При результате от 27 нг/л и выше - наблюдаем за пациентом на предмет наличия признаков инфаркта миокарда. Повторное измерение через 1 час.;При результате от 90 нг/л и выше - диагностируем инфаркт миокарда.
Международное Нормализованное Отношение (МНО). 05.03.2023 г., 21:54
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
МНО 1,04 нмоль/мл 0,80 - 1,20
Протромбиновое время 11,4 с 9,4 - 12,5
Протромбин. 05.03.2023 г., 21:54
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Концентрация протромбина 97 % 70 - 140
Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). 05.03.2023 г., 21:56
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) 31,4 с 25,0 - 36,5
Группа крови, резус-принадлежность. 05.03.2023 г., 21:59
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Реакция Кумбса Непрямая (гель-фильтрация) Отрицательные
Исследование антигена эртроцитарного K1 по системе Kell, типирование (гемагглютинация) Отрицательный
Резус система D (гель-фильтрация) Rh(+) Положительный
Исследование антигенов эртроцитарных по системе AB0 (групповая принадлежность крови), стандартное фенотипирование по антигенам AB и агглютигинам альфабета (гель-фильтрация) B(III) третья
Определение глюкозы. 05.03.2023 г., 22:01
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Определение глюкозы 6,40 мМоль/л 3,50 - 6,10
Определение общего белка. 05.03.2023 г., 22:01
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Определение общего белка 67,0 г/л 66,0 - 83,0
Определение аланинаминотрансферазы (АЛТ). 05.03.2023 г., 22:01
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Определение аланинаминотрансферазы (АЛТ) 22,0 ЕД/л 0,0 - 35,0
Определение аспартатаминотрансферазы (АСТ). 05.03.2023 г., 22:01
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Определение аспартатаминотрансферазы (АСТ) 21,0 ЕД/л 0,0 - 35,0
Определение триглицеридов общих. 05.03.2023 г., 22:01
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Определение триглицеридов общих 1,04 мМоль/л 0,00 - 2,25
Определение липопротеинов высокой плотности (ЛПВП-альфа). 05.03.2023 г., 22:01
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Определение липопротеинов высокой плотности (ЛПВП-альфа) 1,53 мМоль/л 0,00 - 1,55
Определение липопротеинов низкой плотности (ЛПНП-бета). 05.03.2023 г., 22:01
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Определение липопротеинов низкой плотности (ЛПНП-бета) 2,39 мМоль/л 3,40 - 4,10
Определение хлора. 05.03.2023 г., 22:01
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Определение хлора 104 мМоль/л 99 - 109
Определение калия общего. 05.03.2023 г., 22:01
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Определение калия общего 4,1 мМоль/л 3,5 - 5,5
Определение натрия общего. 05.03.2023 г., 22:01
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Определение натрия общего 139 мМоль/л 132 - 146
Определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ). 05.03.2023 г., 22:01
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Скорость клубочковой фильтрации 60 мл/мин 80 - 120
Определение креатинина 91,0 мкмоль/л 58,0 - 96,0
Определение мочевины. 05.03.2023 г., 22:01
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Определение мочевины 8,6 мМоль/л 2,8 - 7,2
Определение креатинина. 05.03.2023 г., 22:01
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Определение креатинина 91,0 мкмоль/л 58,0 - 96,0
Определение билирубина общего. 05.03.2023 г., 22:01
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Определение билирубина общего 9,6 мкмоль/л 5,0 - 21,0
Определение липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), пребета-ЛП. 05.03.2023 г., 22:01
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Определение липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), пребета-ЛП 0,47 мМоль/л 0,13 - 1,04
Клинический анализ мочи. 07.03.2023 г., 11:26
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Лейкоциты 80-90 в п/зр в п/зр жен.: 0 - 6 в п/зр;муж.: 0 - 3 в п/зр
Эпителий плоский единичный в п/зр
Эритроциты Отрицательно (Отрицательно) количество/мкл Не обнаруж.
Нитриты 0 (Отрицательно) мкмоль/л Не обнаруж.
Кетоновые тела количественно Отрицательно (Отрицательно) мМоль/л Не обнаруж.
Уробилиноген количественно В норме (В норме) мкмоль/л <=16
Билирубин полуколичественно Отрицательно (Отрицательно) мкмоль/л Не обнаруж.
Глюкоза полуколичественно В норме (В норме) мМоль/л Не обнаруж.
Лейкоциты полуколичественно 250,0 количество/мкл Не обнаруж.
Белок полуколичественно Отрицательно (Отрицательно) г/л Не обнаруж.
pH 5,50 единицы рН 5,50 - 7,50
Удельный вес 1,015 отн.ед. 1,005 - 1,025
Прозрачность Полная Полная
Цвет Желтый светло-желтый;желтый
Диета
ОВД.
Лекарственная терапия
МНН: Аминофенилмасляная кислота.
Дозировка: 250 мг.
Способ введения: внутрь.
Дата начала: 05.03.2023 г.
Дата окончания: 05.03.2023 г.
Комментарий: В зев, 1 раз в сутки, 22:00 ч., 1 день,.
МНН: Эналаприл.
Дозировка: 10 мг.
Способ введения: внутрь.
Дата начала: 05.03.2023 г.
Дата окончания: 05.03.2023 г.
Комментарий: В зев, 1 раз в сутки, 22:00 ч., 1 день,.
МНН: Бисопролол.
Дозировка: 2.5 мг.
Способ введения: внутрь.
Дата начала: 05.03.2023 г.
Дата окончания: 05.03.2023 г.
Комментарий: В зев, 1 раз в сутки, 22:00 ч., 1 день,.
МНН: Лизиноприл.
Дозировка: 10 мг.
Дата начала: 06.03.2023 г.
Дата окончания: 15.03.2023 г.
Комментарий: Внутрь, 1 раз в сутки вечером, 10 дней,.
МНН: Симвастатин.
Дозировка: 40 мг.
Дата начала: 06.03.2023 г.
Дата окончания: 15.03.2023 г.
Комментарий: Внутрь, 1 раз в сутки вечером, 10 дней,.
МНН: Клопидогрел.
Дозировка: 75 мг.
Дата начала: 06.03.2023 г.
Дата окончания: 15.03.2023 г.
Комментарий: Внутрь, 1 раз в сутки вечером, 10 дней,.
МНН: Амлодипин.
Дозировка: 5 мг.
Дата начала: 06.03.2023 г.
Дата окончания: 15.03.2023 г.
Комментарий: Внутрь, 1 раз в сутки вечером, 10 дней,.
МНН: Ацетилсалициловая кислота.
Дозировка: 100 мг.
Дата начала: 06.03.2023 г.
Дата окончания: 15.03.2023 г.
Комментарий: Внутрь, 1 раз в сутки вечером, 10 дней,.
МНН: Индапамид.
Дозировка: 2.5 мг.
Дата начала: 07.03.2023 г.
Дата окончания: 16.03.2023 г.
Комментарий: Внутрь, 1 раз в сутки утром, 10 дней,.
МНН: Омепразол.
Дозировка: 20 мг.
Дата начала: 07.03.2023 г.
Дата окончания: 16.03.2023 г.
Комментарий: Внутрь, 1 раз в сутки вечером, 10 дней,.
МНН: Лизиноприл.
Дозировка: 10 мг.
Дата начала: 07.03.2023 г.
Дата окончания: 16.03.2023 г.
Комментарий: Внутрь, 1 раз в сутки утром, 10 дней,.
МНН: Бисопролол.
Дозировка: 2.5 мг.
Способ введения: перорально.
Дата начала: 13.03.2023 г.
Комментарий: Перорально, 1 раз в сутки утром, постоянно,.
МНН: Натрия хлорид.
Дозировка: 400 мл.
Дата начала: 15.03.2023 г.
Дата окончания: 15.03.2023 г.
Комментарий: В/В, 1 раз в сутки днем, 1 день,.
МНН: Натрия хлорид.
Дозировка: 400 мл.
Способ введения: в/в капельно.
Дата начала: 15.03.2023 г.
Дата окончания: 15.03.2023 г.
Комментарий: Внутривенно капельно, однократно, 11:00 ч., 1 день,.
Состояние при выписке
Объективный статус: рост/длина тела: 174 см Масса тела: 85 кг Температура: 36,6 ˚C ИМТ: 28 кг/кв.м Площадь поверхности тела: 2,03 кв.м Общие сведения Общее состояние: удовлетворительное. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Состояние кожных покровов, видимых слизистых, лимфатических узлов Цвет кожных покровов: обычной окраски. Цианоз: отсутствует. Наличие отеков: отсутствуют. Состояние костно-мышечной системы Подробно Повреждения: нет. Состояние органов дыхания ЧДД: 17 /мин Ритм дыхания: регулярный. Дыхание: нормальное. SPO2: 98 % Характер дыхания: везикулярное (нормальное). Хрипы: нет. Состояние сердечно-сосудистой системы Систолическое давление: 130 мм.рт.ст. Диастолическое давление: 70 мм.рт.ст. ЧСС: 70 /мин Наполнение пульса: умеренного наполнения. Напряжение пульса: умеренного напряжения. Состояние органов желудочно-кишечного тракта Цвет языка: розового цвета. Размер живота: не увеличен. Вздутие: нет. Живот при пальпации: мягкий. Болезненность живота при пальпации: нет. Состояние мочеполовой системы Мочеиспускание с начала заболевания: было. Характер мочеиспускания: безболезненное. Моча: без изменений. Симптомы поколачивания: отрицательный с двух сторон. Состояние эндокринной системы Консистенция щитовидной железы: мягкая. Щитовидная железа: не увеличена. Состояние органов зрения Зрачки: нормальные. Склеры: обычной окраски.
Заключение
Пациентка 59 лет с длительным анамнезом ГБ, дислипидемией, БЛНПГ госпитализирована экстренно с жалобами на ощущение тяжести в грудной клетке с ОРИТК с диагнозом ОКСбпST. На основании отсутствия повышения вчТн и динамики ЭКГ диагноз ОИМ исключен. После стабилизации состояния переведена в отделение неотложной кардиологии. Проведено стресс-ЭХОКГ- проба отрицательная. Учитывая наличие рубца и зоны возможной гипо-, акинезии в области асинхронного движения МЖП выполнена сцинтиграфия миокарда с нагрузкой, где выявлены дефекты перфузии в области перегородки. В виду у пациентки наличия зон наличия гипоперфузии проведена КАГ - без гемодинамически значимых стенозов. Ангинозных приступов в стационаре не отмечалось, ощущение тяжести в грудной клетке, послуживший поводом для госпитализации, не отвечает критериям коронарогенных болей, в связи с чем диагноз нестабильной стенокардии. На основании клинической картины, изменений на ЭКГ, результатов сцинтиграфии миокарда не исключено наличие микроваскулярной стенокардии в связи с чем оставлен диагноз стенокардии напряжения и базовая терапия ИБС. На фоне проводимой терапии достигнут целевой уровень АД, гемодинамика стабильная, боли в грудной клетке не отмечались, значимых НРС не регистрировалось, на ЭКГ с 2017 года преходящая БЛНПГ. Достигнут максимальный терапевтический эффект. Пациент выписывается с улучшением под наблюдение терапевта, кардиолога по месту жительства. ЭКГ при выписке: синусовый ритм, эос влево, БЛНПГ без острых очаговых изменений, без динамики по сравнению с ЭКГ при поступлении. Реабилитационный потенциал - средний.
Рекомендации
Прочие рекомендации: Гемедикаментозное лечение: 1)ограничение потребления жирной, острой и соленой, сладкой, богатой быстроусваиваемыми углеводами пищи. Прием соли в сутки не более 5 г. Ограничение употребления жиров животного происхождения до 30% от употребляемых жиров (замена сливочного масла на растительное, ограничение употребления готовых мясных полуфабрикатов, значительное ограничение продуктов, содержащих повышенное количество холестерина-любой рыбной икры, печень, почки, печеночные паштеты). Расширение рациона за счет морепродуктов, употребление жирных сортов морской рыбы, овощей, фруктов цельнозерновых круп. Употребление овощей в количестве не менее 400-500 г\сутки (в обработанном виде, не считая картофеля). Соблюдение режима отдыха и домашней нагрузки. 2) Использовать переносимые умеренные аэробные нагрузки, выполняемые систематически - например, ходьба, плавание в бассейне - не менее 30 минут в день не реже 5 раз в неделю. Но нагрузка не должна вызывать болевых ощущений в грудной клетке, сильной одышки, удушья или затрудненного дыхания (кроме самой легкой одышки). 3) Планово амбулаторно проведение ЭХО-КГ 1 раз в 12 мес. 4) Наблюдение терапевта, кардиолога по месту жительства. 5) Явка в поликлинику или вызов врача на дом на следующий день после выписки. 6) Контроль уровня ХС общего и ХСЛПНП, ХСЛПВП, АЛТ, АСТ через 4 недели. Далее при достижении целевых значений ХС ЛПНП (менее 1,4 ммоль/л) контроль через 3 месяца, затем 1 раз в год. При болях в мышцах контроль КФК. 7) Контроль АД. Целевой уровень АД менее 140/90 мм.рт.ст. При удовлетворительной переносимости 120-130/70-79 мм.рт.ст. 8) Ведение дневника АД и ЧСС. 9) Явка с выпиской для получения анализов: HBsAg, АТ HCV, РМП к Treponema paidum, АТ/АГ HIV через 2 недели (корпус 18, кабинет 109, с 9:00 до 15:00). 10) Контроль уровня креатинина и калия крови каждые 3-6 мес. 11) УЗДС БЦА амбулаторно планово. 12) Контроль ОАМ через 2 недели. Прием медикаментозных препаратов: 1) Т. Бисопролол 2,5 мг утром под контролем ЧСС и АД. Оптимальные значения ЧСС 55-65/мин в покое, но не менее 50 в минуту. 2) Т. Лизиноприл 10 мг 2 раз в сутки утром и вечером под контролем АД. 3) Т. Аторвастатин 40 мг вечером 1 раз в сутки. 4) Т. Амлодипин 5 мг 1 раз в сутки утром под контролем АД. 5) Т. Ацетилсалициловая кислота 75 мг 1 раз в сутки вечером. - При повышении АД выше 145\90 мм.рт.ст. дополнительно однократно каптоприл 25 мг 1 таб под язык. Данные препараты могут быть заменены на аналоги в пределах фармакологической группы в эквивалентных дозах в соответствии с перечнем лекарственных средств.
