Что вас беспокоит?
Колоректальный возобновился через 10 месяцев после операции - есть ли смысл лечить?
Пациентке 81 год, колоректальная аденокарцинома с метастазами в печень. Обнаружена в декабре 2022 года, выглядело как аппендицит. Госпитализировали в районную больницу, вскрыли абсцесс, новообразование удалять не стали. Затем лечение в ЛРЦ на Иваньковском шрссе, химиотерапия капецитабином. После первого месяца основная опухоль и метастазы уменьшились раза в полтора, но в дальнейшем эффективность снижалась. Больная не могла нормально питаться из-за непроходимости кишечника, а операция планировалась неизвестно когда, поэтому продолжили лечение в частной клинике НАКФФ. В августе - начале сентября 2023 удалили основную опухоль и метастазы, назначили химиотерапию FOLFOX. Было проведено четыре 48-часовых сеанса FOLFOX, на этом лечение прекратили. Несколько дней назад все началось снова. Пациентка жалуется на ужасную слабость, боли в животе, тошноту, диарею, отвращение к пище. Желтухи нет. Сделали общий и биохимический анализ крови, если надо, могу предоставить данные. Вызвали на дом платного врача-онколога. Он сказал, что специальное лечение не имеет смысла, возможно только паллиативное. Но пациентка в довольно хорошем состоянии для такой болезни, сколько проживет - неизвестно, возможно и несколько дней и месяцы, и больше года. Рекомендовал несколько лекарств, но заметного эффекта от них нет. Пациентка по-прежнему очень слаба, не может добраться от кровати дальше кухни. Ну и, собственно, вопрос: действительно ли в данной ситуации ничего нельзя сделать? Я читал, что в последний год появились новые методы иммунотерапии, в том числе именно для колоректального рака. Молекулярно-генетическое исследование сделали перед операцией, результаты по MSI, BRAF, KRAS, NRAS отрицательные.
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации онколога за 699 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Здравствуйте
Прикрепите последнюю выписку онколога и онколога, который приезжал на дом, анализы крови, последние (!) обследования (свежие).
Светлана Александровна, я загрузил результаты недавнего анализа крови и выписной эпикриз после операции. Более свежих результатов осмотра нет.
А заключение врача, который недавно смотрел пациента?
По анализам повышен только алт (надо покапать внутривенно гептрал или хотя бы попробовать принимать капсулы внутрь по 1 капс 2-3 р в день), стоит пройти свежие кт грудной клетки, брюшной полости, малого таза с контрастом, кт головы с контрастом (на мрт дольше лежать а аппарате). Далее надо чтобы пациента смотрел химиотерапевт, он по состоянию оценит можно ли предложить какую то химию. Из таргетов здесь можно обсуждать бевацизумаб с учётом локализации опухоли.
Для оценки возможности иммунотерапии и др.таргетной терапии надо смотреть мутацию BRAF и MSIH.
Принятый ответ
Здравствуйте! Ознакомилась с историей и прикрепленными документами.
Касательно лекарственной терапии (в том числе современной иммунной): к сожалению, любое лекарственное противоопухолевое лечение сопряжено с большим количеством побочных эффектов. Каждый пациент перед назначением лекарственной противоопухолевой терапии (химиотерапия, иммунная, таргетная) проходит оценку по шкале ECOG. Описанное Вами самочувствие пациентки (большее время проводит в кровати, доходит только до кухни) соответствует ECOG 3. В этом случае лекарственное противоопухолевое лечение, действительно не назначается, потому что урон от побочных эффектов превышает эффективность препаратов, высок риск осложнений, несовместимых с жизнью.
Сейчас пациентке действительно показана паллиативная, поддерживающая помощь. Я не знаю, какие препараты назначил онколог, но важно принимать гепатопротекторы, так как есть признаки повреждения печени по результатам биохимии.
Допустимо сделать КТ с контрастным усилением или без него, чтобы понимать динамику по метастазам. Но, если самочувствие пациентки этого не позволяет - не настаивайте, поберегите ее.
Софья Дмитриевна, здравствуйте! Доктор назначил дексалгин, амоксиклав, латран, гепртал, гепа-мерц, фолиевую кислоту. Сейчас главная проблема в том, что больная почти ничего не ест. Пыталась принимать латран, но тошнота не проходит. Рвота небольшая, каждый раз как плевок, не больше 1 мл, но часто и внезапно. Диарея тоже часто и внезапно. От любой пищи отказывается, потому что "все равно вырвет".
Самой правильной тактикой сейчас будет направление пациентки в паллиативное отделение, под наблюдение врача. Там будет возможность давать препараты более сильных групп противорвотных препаратов, поставить зонд для питания при необходимости и стабилизировать ее состояние
Принятый ответ
Здравствуйте
Судя по представленным данным пациентка находится в тяжелом состоянии
В текущей ситуации любое противоопухолевое лечение временно противопоказано, так как только нанесет вред. Польза сомнительна даже от таргетной и иммунотерапии.
Дома оказать качественную симптоматическую помощь очень сложно.
Ваши действия:
1. вызвать онколога на дом
2. получить форму 057у - это направление в отделение паллиативной помощи
3. госпитализировать пациентку в паллиативное отделение для коррекции состояния
4. в случае улучшения состояние - возможно проведение специализированных методов лечения
То есть сейчас задача номер один - стабилизация общего состояния- как подготовка к возможному началу лекарственного лечения следующей линии
Принятый ответ
Здравствуйте!
По результатам анализов ничего критичного нет, кроме повышения АСТ.
Для того, чтобы понимать объем распространения опухолевого процесса и прежде чем планировать терапию должны быть проведены дообследования свежие : кт органов грудной клетки, кт обп с ку, мрт омт с ку, это минимум. Так же нужно стабилизировать состояние пациентки , либо взять направление в паллиативное отделение,где будет назначена симптоматическая терапия , либо самостоятельно пробовать купировать эти жалобы: от тошноты и рвоты :дексаметазон 4 мг утром 4-5 дней, после перерыв 5 дней и можно повторить, омепразол 40 мг , церукал 20 мг+ондансетрон 4 мг утро/вечер.
Пить больше жидкости, добавить к питанию нутридринк.
В случае с диареей сначала пробовать антидиарейные препараты: лоперамид 2 капсулы сразу и по одной после каждого жидкого стула не более 8 капсул в сутки+смекта. Можно пропить энтерол курсом по 1 капсуле 2 раза в день.
Если состояние стабилизируется, можно пробовать пройти дообследование, взяв направление у терапевта по месту жительства или онколога, после заново запрашивать консилиум.
Тактика лечения прогрессирования у ослабленных пациентов -это либо курсы химиотерапии в монорежиме, после можно переключиться на комбинированные режимы.
Обязательно нужно оценить мутации в генах EGFR, KRAS, NRas, Braf, Msi, чтобы знать можно ли назначить иммунотерапию или таргетную терапию. В случае с бевацизумабом/ингибиторами EGFR -эти препараты добавляют к химиотерапии, нужно чтобы состояние соответствовало ECOG 0-2.
Юлия Бабековна, спасибо за ответ.
Нутридринк купил, пациентка выпила примерно две трети одной бутылочки и сказала, что такое пить не может. Рвота, вроде, прошла, но пациентка все равно почти ничего не ест и чувствует слабость. Что мешает есть, я не совсем понял, спрашивал - может быть, глотать больно, может быть спазмы какие-то, нет, все не то.
Если не есть просто потому что не хочет, в таких ситуациях только есть через силу. Никак по-другому нельзя. Можно пробовать использовать горечи, но опять же, есть риски развития тошноты. Поэтому нужно как-то пытаться есть по чуть-чуть. Если сладкое нутритивное питание не может пить, тогда можно купить нейтральное. Но обязательно должен быть и основной прием пищи.
Принятый ответ
Здравствуйте
Сейчас в первую очередь необходимо стабилизировать состояние пациентки, нужно взять направление в паллиативное отделение где будет проведена грамотная симптоматическая терапия. После стабилизации состояния необходимо пройти полное обследование организма кт грудной клетки, кт брюшной области с контрастом, МРТ малого таза с контрастом, сцинтиграфия костей скелета, определить мутации EGFR, KRAS, BRAF, MSI, NRAS. Далее по результатам всех обследований определяется тактика лечения.
Здравствуйте!
Учитывая имеющиеся данные, состояние пациентки тяжелое, в таком состоянии любое специальное лечение противопоказано, так как оно может принести больше вреда, чем пользы.
Вам нужно вызвать терапевта участкового на дом, чтобы выдали направление в паллитативное отделение, где будет проведена адекватная симптоматическая терапия, для улучшения и поддержания общего состояния пациентки.
Назгуль Муртазакуловна, спасибо за ответ. Не знал, что участковый терапевт может сам направить в отделение паллиативной помощи. Надо будет попробовать его вызвать, Остается только уговорить пациентку.
Да, конечно. Сил вам!
Похожие вопросы по теме
- 13 Июня 20249 ответов