Что вас беспокоит?
Нейропатическая боль в области солнечного сплетения
Добрый день! Девочка-подросток 16,5 лет. С июля 24 наблюдалась у гастроэнтеролога по-поводу внезапно возникших болей в области эпигастрия. В этот период сильно выросла - на 8 см за месяц. После многократных попыток стандартного лечения несуществующих гастритов, ГЭРБ, дискинезий и диспепсий - подозрение на компрессионный стеноз чревного ствола; Дз подтвержден ангиографией (стеноз 81% на протяженном участке сосуда в 8 мм); 26 октября 24 года успешно прооперирована в отделении торакальной хирургии Филатовской детской больницы. Послеоперационный период без осложнений. Успешный результат коррекции стеноза чревного ствола подтвержден двумя независимыми специалистами. Однако через три месяца после операции при общем улучшении самочувствия (наладилась регулярная работа ЖКТ, появилось настроение, стала более активна, вернулся отличный аппетит) в области солнечного сплетения сохраняются сильные боли. Боль локализуется чётко в эпигастрии; характер болей то ли давящий, то ли распираюший, причем не вниз, а как бы вперед, «давление» идет на переднюю брюшную стенку; чётко выраженная реакция на вертикализацию: в положении сидя и стоя - болит, в горизонтальном положении (лежа в любом положении - на спине, животе, на боку, или, например, стоя и нагнувшись вперед на 90 градусов и оперевшись на колени - при расслабленной брюшной стенке) - боль мгновенно прекращается. Никаких других симптомов (тошноты, рвоты, поносов, запоров, тяжести в желудке, избыточного газообразования, отрыжки, изжоги, головокружений или чего бы то ни было еще - нет). Интенсивность боли в «спокойные» периоды - 4 по шкале боли; в моменты приступов, которые регулярно повторяются каждые 2-3 недели и длятся в среднем по 10 дней - 6-7 по шкале боли. Установить причины, провоцирующие наступление приступов не можем. На фоне попадания чего угодно в желудок (неважно, просто вода, или еда) боль усиливается на 1-2 балла, через 1-2 часа на эти же 1-2 балла снижается; интенсивность болей от качества пищи не зависит, зависит от объема или массы поступившего в желудок. Вести нормальный образ жизни, ходить в школу не может, вынуждена лежать бОльшую часть времени. Никакая лекарственная терапия (перепробованы по кругу и неоднократно все спазмолитики, антациды, нпвс, обезболивающие включая кетонал и кеторолак - как в таблетках, так и инъекционно) не работают - эффект абсолютный ноль. Габопентин - 1 месяц приема в дозировке 900 мг/сут - эффект ноль. В процессе подбора лекарственной терапии случайным образом обнаружена незначительная положительная реакция на лидокаин - на прием антацидов реакции нет, но на Альмагель А с лидокаином - через 30 минут - минус пол-балла - балл, эффект сохраняется до двух часов. Аналогичная реакция на пластырь с лидокаином на зону эпигастрия. Проведена полная повторная диагностика по гастроэнтерологическому профилю: узи всех органов брюшной полости и мочеполовой системы, гастроскопия, рентген с барием, КТ и МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием, холангиопанкреатография. Всё чисто. Направлена на консультацию к неврологу. Добавлен Адаптол 1 таб 2 р день, пятый день, эффекта не видим, направлена на МРТ грудного отдела позвоночника и спинного мозга. По результатам МРТ - все чисто. Направлена на консультацию к нейрофизиологу. Предварительный Дз: компрессия нерва вегетативного узла солнечного сплетения; рекомендована консультация нейрохирурга на предмет подтверждения диагноза, целесообразности назначения лидокаиновой блокады или операции. Буду благодарна за комментарии по ситуации, поскольку консультировавшие нас невролог и нейрофизиолог - детские врачи - несмотря на более чем тридцатилетний опыт работы с подобными случаями у детей в своей реальной практике не сталкивались. Посоветовать медицинское учреждение и конкретного профильного специалиста не смогли. Верен ли диагноз? Что еще это может быть? В какую сторону искать? Также подскажите, куда обращаться? Порекомендуйте пожалуйста конкретных специалистов в Москве или МО, имевших дело с подобными диагнозами, которые смогут проконсультировать, сделать блокаду и - при необходимости - операцию. Благодарю заранее
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации невролога за 699 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Здравствуйте! Действительно по вашему рассказу очень похоже на солярит ( воспаление или защемление солнечного сплетения спайками после операции) , там боль распирающая, жгучая, связана с определенным положением тела, пациенты ищут положение, в котором боль уменьшается, течение солярита приступообразное. В состав солнечного сплетения входят правый и левый чревные узлы, непарный верхний брыжеечный узел, большой и малый внутренностные нервы, чаще всего страдают чревные узлы.
Нарисуйте пожалуйста на картинке из инета точную локализацию боли, и скажите пожалуйста, при пальпации этой зоны боль усиливается? Мышцы брюшной стенки развиты или у ребёнка астеничное строение и мышцы брюшной стенки слабые?
Лечение солярита: это физиолечение (электрофорез местно с лекарственными препаратами, например с лидокаином, новокаином , УФ-облучение,ультразвук в импульсном режиме) , препараты по типу антидепрессантов с противоболевым действием , например дулоксетин ( правда их испольщуют с 18лет, с осторожностью с 16лет), помогают лечебно-диагностические блокады в солнечное сплетение под контролем УЗИ. Я задала вопрос в чате доказательных неврологов и нейрохирургов Москвы куда можно вас маршрутизировать, надеюсь что в течение дня ответят мне.
Знаю, что этим в Москве занимаются в Институте лечения боли, Минская, 10, но там нав только 18+, нужно звонить и уточнять.
Татьяна Вячеславовна, спасибо за развернутый ответ.
Боль распираюшая или давящая, но не острая, не жгучая, не «прострелы», скорее тупая, давящая, постоянной интенсивности.
Тоже думали про послеоперационные спайки, однако боли были и до операции, характер болей и реакция на поступление воды/пищи в желудок и на вертикальное положение были такими же. Единственное, что до операции мы не наблюдали чётко выраженных «приступов», плюс до операции картина была сильно смазана, так как присутствовали различные расстройства ЖКТ - то газы, то тяжесть, то запоры, то еще что-нибудь, так что мы вообще плохо понимали, что иное и почему болит.
Боль чётко в эпигастрии, картинку сейчас перешлю. Когда показывает, где полит, то показывает не пальцем, а кулаком, и уточняет, что болит не «точка», а именно «область».
Никакой реакции на нажатие в место боли не обнаруживаем, боль не усиливается, или точка находится слишком глубоко, чтобы «дожать» как нужно.
Дочь спортивного телосложения, не астенична, пловец с разрядами, активно занимается спортом (занималась до обострений); передняя брюшная стенка крепкая, пресс отлично прокачан до «кубиков».
Сейчас к Габарентину добавили Адаптол, если я верно понимаю его принцип действие, то это по сути это почти «детский антидепрессант». Но тоже эффекта - ноль.
Также у врачей были вопросы по поводу психосоматики, но это точно нет - абсолютно спокойная психика, более чем адекватно реагирует на все стрессы, в излишней эмоциональной лабильности не замечена, работали с психологом на эту тему - психолог чётко сказала «не наш пациент» )))
В общем склоняемся к тому, что всё-таки есть какая-то «механическая» причина, то есть ущемление.
Татьяна Вячеславовна, подскажите пожалуйста, если делается блокада, то это никак не влияет на работу внутренних органов? Ведь рядом находятся все жизненно-важные органы… например, когда пробовали пластырь с лидокаином, дочь от него отказалась - у нее возникали неприятные ощущения в области диафрагмы, как будто немного тяжело дышать. Теперь при разговорах о возможной необходимости блокады возникают сомнения.
Татьяна Вячеславовна, небольшое дополнение по поводу боли при пальпации:
В лежачем положении боли нет совсем и при нажатии в области эпигастрия боль не появляется.
При пальпации брюшной стенки есть две болезненные точки, но совсем не в том месте, где болит:
первая справа в области желчного - не столько болезненно, сколько очень неприятно. К желчному действительно есть вопросы (специфическое строение, периодически пропиваем желчегонные), но со слов гастроэнтеролога и нейрофизиолога, боль в эпигастрии никак с желчным не сачщана.
Вторая точка - ниже эпигастрия над пупком, там как раз расположен один из послеоперационных швов. Само по себе это место не болит, но вот про нажатии на него есть не сильно выраженная боль, которая отдает как раз в эпигастрий, ровно туда, где болит в вертикальном положении.
Вот как раз то, что хороший брюшной пресс, и не даёт чётко пропальпировать болевую зону, но вот то что есть триггерные точки в правом подреберье и ниже эпигастрии над пупком, также наводит о верхнем синдроме АСNES, это когда в брюшном прессе защемляются передние кожные веточки ( в вашем случае это веточки Th 6-7 , получается, обычно при этом синдроме болевые триггерные точки ниже , но надо всё же дифференцировать с этим синдромом, там также характерны боли зависимые от позы, от степени напряжения брюшной стенки, распирания органами ЖКТ ( при их наполнении). Диагностика ACNES.
Диагностические критерии синдрома ущемления переднего кожного нерва это положительный симптом Карнетта. Симптом Карнета заключается в следующем: исследователь определяет точное место максимальной болезненности на брюшной стенке и просит пациента поднять голову и/или туловище, скрестив руки на груди. Усиление боли или постоянная боль во время этого движения указывает на то, что причина боли находится именно в брюшной стенке (положительный симптом Карнетта). Попробуете?
А так указание кулаком локализации очень похоже - на проблему именно в солнечном сплетении. УЗИ этой области делали вам, там есть вообще уплотнение, спайки, наличие повышенной эхогенности?
Татьяна Вячеславовна,
УЗИ делали всего и вся ))) спаек, уплотнений, зон повышенной эхогенности нет.
По поводу АСNES - пробовали, симптом Карнетта четко отрицательный. Также делали опросник ACNES - результат также отрицательный, 9 баллов из 18.
Со слов нейрофизиолога на ущемление кожного нерва в нашем случае не похоже, даже подробно объясняла почему, я не способна воспроизвести все медицинские тонкости.
Но в любом случае, конечно, надеемся найти специалиста, который очно диагностику проведет.
Поняла, вы действительно обследованы вдоль и поперёк и чётко владеете медицинской информацией))
смотрите, АСNES исключили, психосоматику исключили - получается остаётся действительно есть компрессия чревного узла солнечного сплетения.
А ещё скажите пожалуйста, как вам объяснили, что послужило причиной компрессии чревного ствола?
врождённые анатомические особенности:
- высокое отхождение чревного ствола от брюшной аорты?
расположение чревного ствола в грудном сегменте аорты?
узкая грудная клетка (астеническое телосложение)?
низкое расположение диафрагмы, её ножек и срединной дугообразной связки?
- излишняя физ нагрузка?
Про специалиста поняла - вопрос открыт 7дней, возможно мне ответят,еще в чате нейрохирургов спрошу, сразу вас скину что ответят.
Татьяна Вячеславовна, ничего конкретного не сказали. На какие-то специфические анатомические особенности не указывали. Сказали, что вероятнее всего, вот такое анатомическое строение, связка обхватила сосуд, ребенок резко вырос, связка натянулась и «обжала» сосуд. Как-то так. Может быть, какая-нибудь другая связка также неудачно «обжала» какой-нибудь нерв…
По поводу физической нагрузки - да, у меня есть сомнения на этот счет. В июле, когда все началось, мы переезжали, дочь помогала в том числе таскать тяжелые коробки. По времени начало этих болей и процесс сборов и переезда совпали.
Кроме того, она любит заниматься в спортзале, в том числе на тренажерах и с отягощением, правда, на мои опасения всегда утверждает, что занимается исключительно с «дамскими» весами и никаких экстремальных весов не поднимает; кроме того, активно качает пресс…
Да, надо рассмотреть вопрос про физ нагрузки, иногда бывает что низко располагается диафрагма, и при повышении внутрибрюшного давления, она перенапрягается и могут защемляться нервы солнечного сплетения , тут надежда что девочка ещё подрастёт, архитектоника внутренних органов поменяется.
Мне тут ответили, что можно попробовать записаться к нейрохирургу в НМИЦ им Бурденко, только лучше предварительно позвонить и узнать с какого возраста там принимают.
Спасибо! Будем выяснять про Бурденко. Какого-то конкретного специалиста не порекомендовали?
Нет, к сожалению нет, ваш случай достаточно редкий) в любом случае нейрохирурги ответили, что нужно очно посмотреть самим все диски, так как рентгенологи при описании могут не обратить внимание на спаечные изменения, на индивидуальные особенности расположения нервов солнечного сплетения.
Ясно. Спасибо большое за вашу помощь!
Принятый ответ
Здравствуйте, получится пройти тестирование hads? Касаемо где можно очно проконсультироваться в докма.
Юлия Юрьевна, спасибо за обратную связь. Тестирование проходили, никаких вопросов к психоэмоциональному состоянию нет. Также дочь некоторое время работала с психологом, психолог в результате нас «отправил» с комментарием «это не по нашей части, не наш пациент». Ищите хирурга ))
Поняла, тогда бы я начала с консультации в Докма или любой другой доказательной клинике а от этого отталкиваться.
Юлия Юрьевна, спасибо за совет!
Принятый ответ
Здравствуйте! По характеру описываемой боли- боль связана с растяжением желудка, есть четкая связь с положением тела- стояние усиливает боли, девочка старается принять вынужденное положение, больше данных за поражение солнечного сплетения- солярии или сдавление вегетативных ганглиев послеоперационным спаечным процессом.
Можно ещё в плане консервативного лечения попробовать антидепрессанты с обезболивающим эффектом- Дулоксетин с дозы 60 мг, или Венлафаксин с дозы 37, 5 мг два раза в день, или Амитриптиллин с дозы 25 мг.
Если не будет ответа на данные препараты, то стоит обратиться на консультацию к нейрохирургу для подбора методики лечения.
Возникает ещё мысль об абдоминальной мигрени- клиника не совсем для нее типичная, но, думаю нужно исключить все возможные причины . В таких случаях рекомендуют
проведение пробы- в начале приступа попробуйте применить триптаны- эксензу или Суматриптан.
Светлана Юрьевна, спасибо за развернутый ответ. С антидепрессантами - да, уже обсуждали эту тему, пока начали с габапентина, затем адаптола, ждали будет ли эффект.
Подскажите пожалуйста, в случае с габапентином после месячного курса - никакой реакции, более того, второй приступ развился на фоне его приема (к моменту начала приступа принимали его уже 3 недели) - наверное, есть смысл его убирать?
Или он нужен «в пару» к адаптолу, который нам добавили неделю назад?
По адаптолу пока не понимаем, есть ли эффект, наблюдаем.
Скорее всего, если на Габапентин ответа совсем никакого не было, то нет смысла дальнейшего приема и его сочетания с антидепрессантами.
Смысл повышать дозу Габапентина и сочетать с антидепрессантами есть, если был хоть малейший отклик на Габапентин.
Светлана Юрьевна, спасибо, поняли.
Абдоминальную мигрень будем исключать на следующем приступе.
Если сдавление ганглиев спаечным процессом, то спайки должны были бы быть видны на УЗИ или МРТ ? Или необязательно? У нас по всем исследованиям никаких спаек, изменений в тканях, зон какой-то особой эхогенности не нашли.
Спайки видны были бы и на УЗИ, и на МРТ, даже опытный врач хирург или терапевт определяет их пальпаторно.
Светлана Юрьевна, спасибо за пояснение. Значит, не спайки.
Что касается консервативной терапии, правильно ли я понимаю, что если мы говорим о компрессии нерва, то прием лекарств, физиотерапия, лидокаиновая блокада решают (если повезет) вопрос купирования болевого синдрома, но не решают собственно проблему, его вызвавшую? То есть по сути единственный вариант полностью решить вопрос - это операция? Или же пожизненно на антидепрессантах - если помогут? 🤔
Вы все правильно понимаете.
Но были случаи спонтанного прекращения подобных болей по минованию подросткового периода.
Светлана Юрьевна, ясно, спасибо!
Будем надеяться, что нам повезет ))
На здоровье, поправляйтесь!
Принятый ответ
Здравствуйте
У ребенка возник хронический болевой синдром.
Происходит нарушение регуляции болевой чувствительности.
Головной мозг начинает избыточно посылать патологические импульсы , которые генерируют боль. Чтобы эти импульсы оборвать и нужны препараты из группы антидепрессантов(амитриптилин )
Можно попробовать амитриптилин - хорошим противоболевым эффектом обладает.
То есть оолвоной мозг неправильно посылает импульсы и плохо работает противоболевая система , так как боль стала хронической.
Пластыри с лидокаином на 13 часов , потом 12 часов перерыв делать.
Адаптол мягкий препарат. В основном не помогает и ничего не лечит. Не оказывает доказанной эффективностью.
Лилия Альбертовна, спасибо за ответ. Поняли, будем думать в этом направлении и искать врача для очной консультации и назначения:
Скорейшего выздоровления ребенку 🌸🌸🌸
Спасибо!
Принятый ответ
Здравствуйте, в описанном случае вы можете обратиться в клинку Цэлт Адрес: Москва,
ш. Энтузиастов, д. 62, насколько знаю , были специалисты , которые занимались похожими вопросами .
Можно поискать в интернете номер клиники и обратиться с данным вопросом
Фариза Гиланиевна, спасибо за рекомендацию. Уточним
Выздоравливайте
Похожие вопросы по теме
- 7 Ноября 201914 ответов
- 11 Ноября 201926 ответов
- 26 Марта 202012 ответов
- 19 Апреля 20206 ответов