Что вас беспокоит?
Борьба с зависимостью от фуросемида
Добрый день! Близкий родственник зависим был фуросемида долгие годы. Родственник худой, вес ниже нормы и небольшого роста. Вдобавок хронические заболевания есть — диабет, подагра, почечная недостаточность, проблемы с печенью. В марте была госпитализация с сердечными проблемами, где помимо сердца, занимались еще и почечной недостаточностью. На фоне капельниц с физраствором удалось снизить уровень креатинина до 220 (был 290 на пике) и уровень мочевины до 17-18 (был на уровне 32-33). Родственник начал борьбу со своей зависимостью, самостоятельно снизив сначала со 100 таблеток до 50-60 (за две недели), затем еще через 2 недели до 5-7 таблеток в сутки. Сейчас началась заместительная терапия в виде ухода от фуросемида на верошпирон, сейчас родственник пьет по 2 таблетки фуросемида и по 2 таблетки верошпирона. Диурез стабильный, разница между выпитым и выделенным — 300-400 мл. После отмены диуретиков появился аппетит, восстанавливаются силы. Сейчас проходит госпитализация с нефрологическими проблемами — уровень креатинина и мочевины снова выросли до добольничных значений. Очень опасаемся диализа. На УЗИ — в типичном месте, подвижны. Контур ровный нечеткий, дифференцировка от паранефрия затруднена из за КЭ ниже нормы. Размерами правая 11,59/5,36 см. Левая почка 10,67/4,06 см.. Паренхима сохрана, но из за резко сглаженной КМД оченить трудно. Васкуляризация сохрана, скорость снижена, RI повышена. На фоне полного мочевого пузыря до 250 мл.. Расширение ЧЛС обеих почек, после микции сохраняется справа- чашки 0,85 см, лоханка 1,47 см.. ; Интерпретация лабораторных исследований: Креатинин 254 мкмоль\л Паратгормон 218 ОАМ белок 1,14 г\л , уд.вес 1009, кислотность 6,5. Пожалуйста, подскажите, показан ли при такой картине диализ? Очень боимся за жизнь и здоровье.
Принятый ответ
Добрый день. Жаль, что вам пришлось с таким столкнуться, но вижу, что вы хорошо справляетесь.
Приложите, пожалуйста, анализы какие есть.
Диализ при креатинине 254 не показан.
Показаниями для диализа могут быть креатинин 500 и выше, мочевина 25-30 и выше, калий 6 и выше (если он не сбивается капельницами) или отсутствие мочи или рН крови менее 7,35 если он не поднимается капельницами.
Показания выставляются индвидуально, например, если при креатинине 450 ощущается интоксикация, тогда могут начать диализ раньше.
Данные задержки мочи по УЗИ надо сопоставить с данными ПСА крови, УЗИ простаты, этим обычно занимается уролог, выясняет, нет ли других причин для застоя мочи в лоханках почек.
Что еще можно поправить
1) АД - целевое 120-125 на 80-85, можно пересмотреть препараты, которые принимает человек, для этого приведите пожалуйста их список
2) Поддерживать мочевую кислоту 350-300 и менее
3) Поддерживать ЛПНП - это вредный холестерин - 1,8 и менее
4) Паратгормон "сбивать" не надо, надо посмотреть общий кальций + фосфор + альбумин + витамин Д, и уже отталкиваться от этого. Возможно, паратгормон старается комепенсировать дисфункцию почек, и он таким повышенным нужен.
5) Поддерживать гемоглобин 110-120, ферритин 50-100
6) Нужно посмотреть ОАМ целиком, не совсем ясно, почему такая высокая протеинурия. Надо также сдать анализ суточной мочи на белок.
7) диета с ограничением белка до 0,8 г на кг веса в сутки (чистого белка, например, в 100 г курицы - 17 г чистого белка)
8) если человек принимает метформин, то заменить на вилдаглиптин или линаглиптин
Сорбенты, хофитол, леспефлан, канефрон - не рекомендуются.
Жду Ваших вопросов.
Добрый день!
Плохо прикрепляются остальные файлы, напишу текстом.
Анализы на 11.04-15.04
Креатинин — 284,6
Мочевина — 34,2
Калий — 3,67
АЛТ — 98
АСТ — 40
Холестерин — 4,64
Гликированный гемоглобин — 6,5
Ферритин — 32,6
Фосфор общий — 1,18
ГГТ — 81
Железо — 7,5
Транферрин — 3,25
Я бы сделала так
- диета по белку 0,6-0,8 г на кг веса в сутки + кетоаналоги 1 таб на каждые 10 кг веса, с диабетом не советуют ограничивать сильнее
- увеличить калораж, мочевина скорее всего из-за нехватки калорий плюс печень
- Сорбифер 1 таб в сутки или железо внутривенно, поднять гемоглобин до 110-120, TSAT >20 (20-30-40%), Ферритин 100-250
- сулодексид курс капельницы, потом по 250 в сутки месяц - снизить белок мочи
Вопрос такой.. Было ли повышение креатинина в том году?
В феврале 24 года креатинин был 212,90.
В марте этого года про поступлении в больницу с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, креатинин был 250-260.
В больнице же выявилась пневмония и кандидоз на фоне приема антибиотиков (амоксициллин + клавулановая кислота)
После выявления сердечных проблем принимает эликвис и соталол.
В больнице же был резкий скачок креатинина до 292, однако уже не следующий день креатинин пришел в норму.
Также в кардиологии проводилась инфузионная терапия.
Скорее всего скачки связаны с аритмией тоже
При фибрилляции самый самый нестабильный креатинин из всех
Каждый скачок ритма это скачок креатинина 😔
Плюс пневмония конечно снизила кислород всего организма + дала системное воспаление
Только сейчас заметила неточность в своем предыдущем сообщении. Креатинин не приходит в норму после скачка, он вернулся на свои значения до больницы (до 250)
Если креатинин сильно повышен с прошлого года, он не будет нормализоваться прям до нормы к сожалению, почки уже очень истощены
Главное чтобы не было роста креатинина в 1,5 раза и выше от предыдущего, это главное. Все, что меньше - это отклонение, все что больше - это острое повреждение почек
В прошлом году креатинин был 212,90. При поступлении в больницу в этом году (прошел год) — 250 с единым пиком до 292. На фоне инфузионной терапии удалось снизить креатинин до 222.
Сейчас снова скаканул до 286. Но сейчас родственник после пневмонии (месяца не прошло с момента лечения), начал принимать антиаритмические препараты, начался уход от диуретиков. Будем набирать вес, нормализовать режим питания, питья и сна, устраним проблемы с железодефицитом
Думаю это отличный план.
А как удается поддерживать водный баланс?
В больнице не говорили, есть ли дегидратация - нехватка воды, оно же обезвоживание? По визуальным признакам (плотность и упругость кожи, сухость ног и языка и тд)
При первой госпитализации ставили капельницы с физрастворами до 3 бутылок в сутки объемом 400 мл, сейчас пациентка сама стала пить норму жидкости где-то около 1,5 литров.
Подскажите, еще пожалуйста такой вопрос
Как правильно уйти от диуретиков?
К сожалению, ответа на этот вопрос так и не получили.
Как я ранее писала, чуть более месяца назад было 100 таблеток фуросемида (колоссальное количество, волосы дыбом просто), затем через 2 недели было снижено до 40-50 таблеток в сутки, еще через неделю резко до 5 таблеток.
По началу были отеки ног и лица, но достаточно быстро это прошло. При таком стаже зависимости думали, что будет прям сильно отекать.
На текущий момент знакомый нефролог рекомендовал пить по 3 таблетки фуросемида и 3 таблетки верошпирона сначала 2-3 раза в сутки, затем снижать.
Сейчас пьет по 2 таблетки фуросемида и 2 таблетки верошпирона в сутки утром и вечером. Отеков не наблюдается, разве что незначительные и после сна или принятия горизонтального положения.
После отказа от диуретиков восстановился аппетит и жажда, захотелось прям жить, появились силы.
Как окончательно уйти от этой гадости и как скоро это необходимо сделать, а главное, как правильно, чтобы не навредить?
Понимаю, что помимо зависимости, тут и большие психологические проблемы скорее всего с РПП, но благо удалось донести до человека, что все это настолько вредно, что аж страшно. Проблему с психологией решили, родственник сам желает избавиться от зависимости.
И еще: не могут ли вырасти креатинин и мочевина на фоне отказа от диуретиков? Если да, то как скоро они снизятся до хотя бы показателей месячной давности (220-230)?
Отвечая на Ваш вопрос
Обезвоживание было. Жуткая сухость кожи, слизистых, внешний вид оставлял желать лучшего.
Сейчас дело иначе, родственник сам взялся за себя. Понимаю, что все это долгий процесс, занимающий не один месяц — я имею в виду набор веса, устранение обезвоживания, налаживание всех режимов
Поняла
У меня было непонимание, почему так хорошо сработали инфузии жидкости, они обычно работают только если есть обезвоживание или низкое давление или интоксикация. Значит, сработали на обезвоживание.
По идее если так быстро и спокойно для диуреза прошла отмена со ста таблеток, с двумя последними не должно быть проблем.
Общей схемы снижения нет, все индивидуально.
Основные проблемы, которые могут возникнуть, это нарушена баланса электролитов. Даже сейчас на двух таблетках верошпирона калий 3,67, нижняя граница 3,5, то есть низковат.
Низкий калий - это высокий пульс, риски аритмии.
Калий проще всего и безопаснее поднимать едой - бананы, сухофрукты.
Отеки, если они возникнут, надо только пережидать.Максимум травяные мочегонные. - клюква мята брусника
Следующая проблема - это желание на всякий случай ограничить воду и риск обезвоживания.Тут только следить за выпитым, выделенным, весом.
Как вариант, убрать 1 таб фуросемида на неделю, потом отменить последнюю, потом отменять верошпирон по пол таблетки раз в неделю.
Сама по себе отмена фуросемида может повысить креатинин только немного, потому что за счет того, что канальцы почек и клубочки работали в ускоренном режиме на фуросемиде, они заодно и немного выгоняли креатинин, но этот эффект должен быстро пройти.
Насколько снизится креатинин в целом, и снизится ли вообще, не могу предсказать. Очень зыбко все и очень уж много белка в моче.
Для подстраховки раз в неделю лучше смотреть мочевину, креатинин, калий натрий и хлор крови.
Можно ли вообще как-то скорректировать белок в моче?
Белок в моче понижает сулодексид и препараты типа лозартана, валсартана. Лозартан/валсартан расслабляют почки, креатинин повышается, калий повышается, их надо обсуждать с кардиологом и если и начинать, то только на фоне стабильной функции.
Это если белок в моче вызван повреждением клубочков (диабетом и гипертонией)
Если белок выходит в мочу из-за повреждения канальцев (диабетом, подагрой, фуросемидом), вот от этого лекарств особо нет. Насколько восстановятся канальцы, настолько уменьшится белок.
Скорее всего причина смешанная.
Чтобы понять, какого белка больше, можно сдать иммунофиксацию + электрофорез (иммунохимия) суточной мочи.
есть ли динамика белка в моче с прошлого года - анализы?
Да, есть, нашла, анализы сдавали в гемотесте
Прикрепила анализы за 2022, 2023 и 2023 гг. Единственное — в 2022 году не влезло в скриншот биохимические исследования мочи (суточный объем белка), напишу здесь:
2022 г. Общий белок (суточная) —2.15++. Объем суточной мочи — 2500.
В анализе 2023 года суточный объем не сдавался
А диабетическая ретинопатия есть?
Мне не нравится белок
Нетипично так много и долго
Правда и случаев с 100 таб фуросемида не описано
Но иммунохимию суточной мочи и крови всё-таки сдайте
И антитела к Pla2R
Это не срочно, хочется исключить специфические почечные проблемы хотя бы по анализам
Диагноз на 14.04
Нефропатия смешанного генеза (диабетическая, гипертоническая, лекарственная)
Осложнения: ХБП 4ст (СКФ 15 мл/мин по CKD-EPI). МКН: Вторичный гиперпаратиреоз. Гиперплазия паращитовидной железы. Анемия легкой степени. Диабетическая пролиферативная ретинопатия. Диабетическая дистальная симметричная сенсо-моторная полинейропатия. Нарушение распознавания гипогликемии.
Фон: Сахарный диабет 1 типа. Целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7,5%.
Сопутствующие: ИБС. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, mEHRA 2b. Субклинический гипотиреоз.
Диабет возник около 15 лет назад (родственнику было около 40 лет). Тогда были просто кошмарные показатели глюкозы более 20-25, в стационаре снижали.
В диагнозе СКФ рассчитана на нынешних цифрах креатинина, месяц назад была 21-22
В диагнозе это есть, но фуросемидная зависимость раскрыта врачам только сейчас. Ни один врач не знал этого, проблема тщательно утаивалась и замалчивалась. Ранее все и грешили на диабет, который вполне возможно заработан с помощью того же фуросемида
Поняла. Большой стаж диабета, его некомпеннсированность вплоть до ретинопатии - это большие факторы поражения почек диабетом
Вижу как Вы тщательно подходите к лечению.
Таких спутников очень мало. Пусть у вас вместе все получится!
Спасибо Вам большое за консультацию и напутственные слова!
Очень пугает ситуация, да и проблема крайне редкая. Изучала, что есть такие проблемы как фуросемид-зависимые почки, но скорее не с таким стажем и не таким объемом потребляемых диуретиков.
Очень верю, что удастся выровнять ситуацию.
Сейчас в стационаре сказали, что завтра возьмут кровь на креатинин и мочевину, если показатели креатинина и мочевины не будут снижаться, то будут принимать решение о перетониальном диализе.
Показатели от 14.04 — креатинин — 284,6, мочевина — 34,2.
Я не согласна
Если количество мочи адекватное, креатинин не такой уж повышенный, калий нормальный, изолированно повышение мочевины - не абсолютное показание для диализа. Возмонжо еще не все сделано. И скорее всего она тут носит не почечный характер. Понятно, что ни вы ни я не видим всей картины на месте в больнице и что происходит, но возможно стоит провести телемедицинскую консультацию с нефрологическим центром (ГКБ 52). Если есть какие-то аргументы за то, что мочевина не снизится и продолжит расти и абсолютно точно все уже сделано - тогда да. Но у меня нет такого ощущения.
Если врачи думают о заместительной почечной терапии, да еще и на постоянной основе, пусть думают лучше о пересадке почки. Ее можно сделать до начала диализа, в том числе родственную.
А как провести телемедицинскую консультацию?
Просто она попала в отделение именно перетониального диализа, тк там было место.
Сделано за госпитализацию: анализы крови и мочи, узи почек, рентген легких (тк месяц назад была пневмония), сегодня вешают холтер, поставлены 3-4 капельницы с физраствором на этот период
https://pmu.52gkb.ru/appointments/zapis-na-onlayn-konsultatsiyu/
https://www.gostelemed.ru/gosuslugi/
https://tmk.minzdrav.gov.ru/Account/Login?ReturnUrl=%2f
Еще сказали, что диурез можно резко сам прекратиться, и что с диуретиков в таком случае слезать нельзя, а наоборот повышать их количество
Хотя без них она чувствует себя гораздо лучше
Соотношение мочевины к креатинину высокое, в мг\дл 63.4:1, это больше указывает на преренальные (сердечные и печеночные) причины повышения мочевины, или на низкое потребление белка, низкое давление и иногда на нарушение выведения мочи.
Поэтому пусть делают то, что возможно. Если с точки зрения неврологического статуса также есть интоксикация на этом уровне мочевины, это может быть показанием к диализу, но пусть врачи расскажут подробнее, как обстоит ситуация.
Зависит от причины прекращения диуреза.
Если причина сердце - лечить сердце, мочегонные нужны только если большой объем воды в кровотоке.
Если нет воды в кровотоке - категорически нельзя мочегонные.
Если причина блок отведения мочи, мочегонные также нельзя первое время.
Если причина мало белка - мочегонные нельзя много, надо восполнять белок.
Почему диурез должен оборваться? Что происходит такого, что он может прекратиться? Непонятно.
На фоне отмены диуретиков может быть обрыв диуреза, поэтому их и снижают постепенно с коонтролем выпитого, выделенного, электролитов, следят чтобы не было отеков. Про синдром отмены фуросемида Вы и так знаете.
Диурез сейчас отличный. Да и логически я тоже понимаю, что нет объективных причин для его прекращения, хоть и не врач.
Очень страшно из-за этой фразу про перитонеальный диализ. Ощущение, что надо бороться даже, без диализа, еще рано для него, но страшно упустить момент
Надо обсудить все подробнее, расспросить про самочувствие, про активность. Перитонеальный диализ тоже сразу в тот же день сложно начать, это трубка в животе, ей обычно дают время поджить.
Подскажите, возможно Вы знаете с кому можно обратиться с такой проблемой за консультацией?
Например, к Вам? Или в другие больницы? ГКБ 52, Боткинская?
Основные центры а Москве это ГКБ 52, контакты выше, Боткинская, Юдина
Куда лучше обратиться, как Вы считаете?
52я или боткинская
Добрый день!
Сегодня пришли анализы на креатинин и мочевину
Креатинин — 284,2
Мочевина — 39,83
Подскажите, пожалуйста, почему такой рост может быть?
Может ли из-за некорректного питания? Она лежит в отделении перитонеального диализа, там не особо соблюдается норма белка в сутки. Как вы сказали, ей нужно до 0,8 г на кг, при весе почти 50 кг, нужно 40 гр белка
Хотя подается запеканка/омлет, запеченная грудка/язык, котлеты, супы, кефиры, сметаны
Добрый день!
С такой мочевиной конечно нужна уже заместительная терапия для почек, потому что от нее высокая токсичность для мозга :(
Рост мочевины вызывается чаще всего следующими факторами:
- повреждение почек. В данном случае есть несовпадение, несоответствие между креатинином и мочевиной, обычно такая мочевина под 40 бывает когда креатинин не меньше 700. Возможно, оказал влияние прием фуросемида, и те части почек, которые должны выводить мочевину, повреждены сильнее? Не узнать..
- - Высокое потребление белка или наоборот очень низкое (если очень низкое, будет снижен транстиретин)
- скрытое кровотечение из желудочно-кишечного тракта (эрозии язвы геморрой – смотрим гемоглобин, гематокрит, тромбоциты)
- анемия (смотрим гемоглобин, ферритин)
- Усиленный распад тканей – инфекция, катаболизм от недостатка питания, онкопроцессы
- нехватка жидкости (дегидратация)
- Сердечная недостаточность (смотрим ЭХО, ЭКГ, натрий-про-бнп крови)
- задержка мочи из-за того, что она не может нормально оттекать из почек (постренальная обструкция)
- заболевание печени (посмотреть АЛТ АСТ ГГТ ЩФ, УЗИ печени)
Скорее всего есть совокупность факторов + то, о чем мы не знаем - сколько именно человек кушает на самом деле и пьет, как себя ведет вес, есть ли активность в пределах палаты или только в кровати, нет ли температуры
На текущий момент ставят диагноз интерстициальный нефрит
Расскажите, пожалуйста, что это такое? Как с этим быть? Как лечить?
Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (ХТИН) - это
хроническое заболевание почек, развивающееся в ответ на длительное воздействие вредных факторов.
При нем в почках развиваются воспалительные изменения тубулоинтерстиция почек - канальцев почек и соединительной (промежуточной, каркасной) ткани, а также развивается атрофия - отмирание клеток тубулоинтерстиция. При этом живая почечная ткань замещается неживой, нерабочей, рубцами - фиброзной тканью, и вырастить живую ткань вместо неживой уже невозможно.
Можно только поддерживать и пытаться лечить те клетки, которые еще живы.
ТИН вызвают Антибиотики и антибактериальные препараты, противосирусные, Диуретики, в частности фуросемид, Химиопрепараты,омепразол, ланзопразол, препараты от давления старые, некоторые препараты от эпилепсии, также аутоиммунные заболевания, вирусы, бактерии, повышенная мочевая кислота.
Лечения заключается в следующем:
- устранить причинный фактор. Лекарство отменить, бактерию вылечить.
- поддерживать почки максимально по остальным фронтам: хорошее давление, хорошее кровоснабжение, низкий ЛПНП, нормальная мочевая кислота, ограничение белка, поддержание адекватного калоража
- иногда, если ТИН острый, назначают глюкортикостероиды.
В данном случае вероятно имеется ввиду, что врачи предполагают: длительный прием фуросемида + поражение почек на фоне плохого кровоснабжения, диабета, сердечной недостаточности, повышения мочевой кислоты, артериальной гипертензии привел к хроническому тубулоинтерстициальному нефриту.
В нашем случае можно это вылечить?
Сейчас предполагают, что мочевина растет как из-за этого типа нефрита, сейчас увеличилось количество диуреза. Ощущение, что как стресс-реакция организма на отмену диуретиков, все-таки отмена была на плавной, а достаточно резкой.
Пока план такой — капельницы с физраствором и железом, далее будут смотреть.
Есть ли шансы все-таки обойтись без диализа при такой картине?
Само по себе рубцовое изменение почек, как я уже сказала, вылечить нельзя. Это то же самое, что рубец на сердце, шрам на коже, фиброз остается навсегда.
Насколько можно поддержать остальные живые клетки, сказать сложно без полной информации и очного осмотра. У врачей сейчас есть вся информация, у нас с Вами только то, что нам передают. Понятно, что с таким большим стажем, сердцем, после пневмонии и других острых событий бОльшая часть почки уже замещена фиброзом и шанс очень небольшой.
Понятно, что мочевина растет и из-за сердца, и из-за нефрита, и из-за диабета, и перенесенное повреждение почек, факторов очень очень много.
Как я уже сказала, я бы побоялась не делать диализ при такой мочевине.
осталось посмотреть кальций общий + альбумин, скорректировать дозу альфа кальцидола и поднять витамин Д, если низкий
Кальций общий — 2,69. В последнее время очень хочется кальций, по словам. Был прием глюконата кальция по 10-15 таблеток в сутки.
Альбумин — 41,5
Витамин Д — не знаю, но альфакальцидол принимает
Кальций уже повышен, надо албфакальцидол убирать. Через 2 недели пересмотреть общий кальций + альбумин, далее через месяц, и только если кальций будет вниз, то возобновлять альфакальцидол в половинной дозе (через день)
Желание кальция (мела штукатурки) это типичный симптом дефицита железа и анемии. Когда гем и ферритин поднимутся, желание тоже снизится.
Похожие вопросы по теме
- 3 Мая 202317 ответов
- 8 Октября 20246 ответов
- 18 Апреля 1 ответ