Что вас беспокоит?
Хронический кашель
В конце ноября 2022 г. всей семьей перенесли ОРВИ. Температура, сопли, кашель. Всё прошло, а кашель остался. С тех пор он и беспокоит. В середине декабря была повторная ОРВИ (ребенок принес с садика) с однократным подъемом температуры до 38 гр. На КТ ОГК - 1% поражения нижней доли правого легкого по типу очагов /матового стекла/;. Кашель сохранялся, вновь присоединился насморк. В конце декабря проконсультировался с пульмонологом - назначил топические ГКС в нос (флуконазол), азитромицин (6 дней), промывание носа Долфином, сосудосуживающие капли в нос. Насморк почти прошел, а кашель - нет. Из-за кашля и предыдущих изменений на КТ выполнил в конце января повторное КТ - полное рассасывание "матового стекла", прочих изменений нет (данных за бронхоэктазов, очагов инф.бронхиолита нет. Трахея, крупные бронхи проходимы, без особенностей). - Выполнил КТ ППН - без патологии. - Выполнил ФВД - в норме. Через месяц вновь выполнил спирометрию с бронходил.тестом (использовался беродуал 4 дозы с измерением ФВД через 30-35 мин.) - отрицательный результат (прирост на 180 мл., при норме до 200). Данных по спирометрии за скрытый бронхоспазм не получено. - ОАК в январе: небольшой относительный лимфоцитоз (2 раза болел ОРВИ), остальное в норме (эозинофилов 3%). ===Характеристики кашля=== кашель почти каждый день малопродуктивный (хотя бывают дни без кашля и жалоб вообще). Кашель не зависит от места моего нахождения: работа, дом, кинотеатр. Не имеет четкой причины. Каждые 2-3 дня на протяжении 3,5 мес. - появляются хрипы вместе с кашлем. ===Характеристика хрипов=== С декабря до февраля хрипы влажные, без свистов. Локализованы преимущественно справа в средних отделах. После сильного откашливания - либо исчезают, либо меняются по тембру, хоть и не всегда. Были хрипы и на глубине вдоха (что-то по типу крепитации), но больше на выдохе, причем обычно за границей спокойного выдоха, если выдохнуть "дальше и глубже". Последнее время за влажными хрипами следуют сухие, вероятно, свистящие (на сколько я могу оценить их сам). Врач их никогда не слышал, так как просто не попадал на них. Однако были хрипы и двусторонние. Отчётливо сухие хрипы выслушиваются в верхней части трахеи (между яремной вырезкой и кадыком). 14.03.23 г. был у пульмонолога-профессора, хрипов он не услышал, но предположил аускультативно трахеит. На вопрос похоже ли это на дебют БА - ответил, что пока нет, нужно наблюдать. Было время, когда около 2х недель была сильная заложенность в груди (пил аскорил, заложенность ушла). Эффект от беродуала сомнителен: данные хрипы могут проходить и самостоятельно. Есть усиление кашля после того, как с улицы захожу домой. ===Аллергоанализы=== Аллергий никогда не было и ничем подобным не болел. В семье аллергии ни у кого нет. Из-за кашля стал сдавать анализы и по ним оказалось: - общий IgE повышен (130 ед, при рефер.до 100). - Повышен ЭКБ (в 2 раза- 24 ед при рефер 13). - Однако панель на распространенные аллергены методом ПЦР - отрицательная (44 шт., в т.ч. кошка (живет дома), канарейка (живет дома), пылевые клещи, грибки и т.д.) - КТ придат.пазух в норме. - По ЭхоКГ - пролапс МК 1 ст. ===Лечение (за весь период, список)=== Курс антибиотиков, топические стероиды в нос, промывание носа , аскорил, беродуал (утром и вечером по дозе). Физиотерапия на область грудной клетки. Ингаляции диоксидином. Эмульцин, Карбоцестиин. Аскорил. ===ВОПРОСЫ=== 1. Интересуют ваши мысли по поводу моего заболевания. 2. С чего начинать диагностический поиск 3. С чего начать лечение Прошу Вас рассуждать со стороны доказательной медицины
Принятый ответ
Олег, с исключения третьей самой частой причины хронического кашля - желудочно-пищеводного рефлюкса (ГЭРБ). Здесь или ФЭГДС, или диагностика ex juvantibus ("пробным лечением") - 10 дней прием ингибиторов протонной помпы (всяческие "-празолы", т.е., омепразол, рабепразол и т.п.) плюс прокинетиков (Мотилиум). Будьте здоровы!
Александр, забыл написать, что омес тоже пил на протяжении недели, наверно. Эффекта не было. ФГДС не выполнял.
Ок, Олег, по самым частым причинам хронического кашля диагностический поиск Вы прошли, результат отрицательный, бронхиальную астму/ГЭРБ/синусит можем исключить. Микробиологическое и цитологическое исследование мокроты (возможно, индуцированной мокроты) - шаг следующий. Исключаем эозинофильный бронхит (самый вероятный вариант), плюс - уточняем состав отделяемого дыхательных путей (что позволит сузить круг диагностического поиска). На этом этапе есть смысл выполнить иммунологические исследования на самые частые инфекционные возбудители хронического кашля (антитела к микоплазме, хламидии пневмонии, возбудителям коклюша и паракоклюша). Присылайте сюда результаты, данных будет больше и диагностика точнее. Будьте здоровы!
Александр, есть ли смысл на этом этапе продолжать искать аллергены при повышенных показателях IgE и эозинофильного катионного белка?
Олег, это невысокие значения, чтобы говорить о выраженном повышении этих показателей.
Александр, еще вопрос: БА вы исключаете исключительно из-за отрицательного бронходил.теста? Или же БА остается в дифф.ряде заболеваний?
И стоит ли начинать лечение ИГКС (пульмонолог назначил симбикорт тр.) на 7 дней ?
Олег, как вариант, на очном приеме именно с этого я бы и предложил начать своему пациенту.
Александр, при положительной динамике на фоне приема симбикорт турб. о чем это будет говорить?
Олег, это будет свидетельствовать в пользу воспалительного характера кашля. Положительный эффект глюкокортикоидов свидетельствует о воспалении как основной причине симптома/болезни.
Александр, из назначенных анализов: на микоплазму, хоамидии и прочее - начинать с каких Ig? М или G?
Олег, иммуноглобулины G будут достаточно информативны, с учетом длительности кашля. Будьте здоровы!
Александр, благодарю вас за подробные ответы
Олег, желаю успешного разрешения Вашей задачи. Обращайтесь, рад помочь! Будьте здоровы.
Принятый ответ
Здравствуйте!
Сдайте анализ крови ИФА Иммуноглобулины М, G, A на аскаридоз, Chlamidia pneumoniae, Micoplasma, кал на паразитоз методом обогащения трехкратно, кровь ИФА к комплексу паразитов.
Екатерина, в наших лабораториях не найти такие комплексы анализы IgM, и G, и A. Есть ли смысл пройти терапию, например, немозолом экс ювантибус?
Олег, желательно, всё-таки, лечиться не вслепую, а по результатам анализов. Но, если уж совсем не найдете лабораторию, тогда смысл есть.
Принятый ответ
Олег, здравствуйте.
Если терапия иГКС (симбикортом) будет эффективна, то лечение можно продлить на 3-6 месяцев. Постковидный кашель как раз и сохраняется на полугода-года.
Кроме внутренних причин советую пересмотреть внешние - отказ от курения (если курите), избегание профвредностей (по возможности)
Мария, доброе утро. На фоне симбикорта 160/4.5 в конце глубокого выдоха (не спокойный, а именно глубокий, до конца) есть писк. Может ли это быть признаком бронхоспазма, учитывая, что ФВД и броба с бронхолитиком была месяц назад в норме. И учитывая, что этот писк не проходит после беродуала и/или симбикорта? Спасибо
Это, скорее, связано с тем, что при глубоком вдохе раскрываются даже самые мелкие бронхи, которые при спокойном дыхании вы не слышите.
Не думаю, что это бронхоспазм, потому что тогда бы была еще одышка и чувство заложенности в груди.
Мария, спасибо. Нужно ли контролировать показатели ФВД в динамике при моей проблеме? Если да, то через сколько?
И второй вопрос: длительныц прием иГКС 160/4.5 насколько небезопасен в условиях моей работы (сотрудник противотуберкулезного диспансера)?
Да, если кашель будет сохраняться, то нужно проконтролировать ФВД через год. Если кашель уйдет, то необходимости в контроле нет, ведь показатели были хорошими.
Симбикорт - местный гормон, действует только в слизистой оболочке и стенке бронхов, поэтому никакого системного действия не окажет. Риски побочных эффектов от длительного приема (даже при вашей профессии) минимальны. Многие боятся снижения иммунитета от гормонов, но это только миф)
Мария, а как вы считаете, повышение ige (130 при референ.до 100) и экб (24 при реф.до 13). - повод для дальнейшего поиска аллергии? ( одну панель сдавал на 44 аллергена, там кошка, пыль, грибки и прочие - отрицательный результат).
И стоит ли контролировать ige и эозинофильный катионный белок дальше?
Раз компоненты аллергопанели отрицательные, то дальше искать не вижу смысла.
Иммуноглобулин Е сейчас вообще для диагностики не используется, его не нужно больше сдавать.
А вот ЭКБ - он показывает не только аллергию, а вообще воспалительный процесс в бронхах. Но это очень изменчивый и капризный показатель. Должен снизиться на фоне лечения Симбикортом. Пересдайте через 3-6 месяцев.
Мария, и последний вопрос)) нужно ли присоединять к лечению монтелукаст по 10 мг.? Если да, тоина какой срок?
Заложенность в груди всё же есть, кашель, какие-то непонятные хрипы то влажные, то свистящие, то локализованные, то диффузные.
Я тоже о нём думала.
Да, наверное, если не будет достаточногт эффекта от ИГКС, то есть смысл добавить монтелукаст по 1 таблетке вечером.
Обычный курс 2-3 месяца.
Этого достаточно.
Мария, то есть схема на ближайшие 3 месяца такая: симбикорт турх.160/4.5 - 2 р.день и монтелукаст вечером по 1 таб.
Если через 3 месяца ээфект не будет достигнут и/или после отмены препаратов возобновится, то надо идти к пульмонологу/аллергологу и думать о БА? Так или мысль о возможности БА просто у меня является уже навязчивой)
Да, Олег, со схемой лечения я согласна.
А вот с выводами наоборот - если эффект не будет достигнут, то бронхиальной астмы точно нет.
И надо искать тогда причины психологические / неврологические.
Пока же не думайте об астме, все ваши симптомы очень укладываются в постковидный синдром.
Мария, благодарю вас за подробные ответы
Похожие вопросы по теме
- 25 Марта 201842 ответа
- 25 Ноября 20182 ответа
- 16 Марта 201920 ответов
- 4 Октября 20191 ответ