Что вас беспокоит?
Обнаружены токсины С. Diff, пью ванкомицин 10й день, но боли сохраняются
Добрый день! Вопрос по поводу продолжения курса ванкомицина при обнаруженных токсинах С. Diff. На протяжении 6 месяцев мучаюсь с кишечником: боли без чёткой локализации, вздутие (временами сильно выраженное, живот бочонком), переполнение к-ка, отрыжка, была склонность к запорам, потеря веса за полгода 9кг, непереваренная пища в кале обильно, крахмал и клетчатка. Началось всё через месяц после курса фурамага по поводу цистита + фоном длительный сильный стресс, гиподинамия, несбалансированное питание. В конце октября 2023 г однократно обнаружен токсин Б клостридии диффицилле (стул оформленный был, но от трещины была полоска крови на поверхности). В последствии многократно результат был отрицательный, вплоть до 02.03.24 Жалобы постепенно прогрессировали, но все обследования и анализы были в пределах нормы (кроме ферритина) и посева на дисбактериоз от 28.10 (снижены бифидобактерии, типичные E. Coli на 2 порядка и повышены лактозонегативные на 2 порядка). Гастроэнтерологи, у которых была, этот анализ игнорировали. КТ нативное ОБП 11.11.23 подозрение на слабовыраженное уплотнение мезентериальной клетчатки (ввиду конституциональных особенностей чёткая её визуализация не представляется возможной) ВДТ на СИБР от 22.12.23 отриц. ФГДС от 27.12.23 - поверхностный гастрит. Косвенные признаки наличия Hp- инфекции. БУТ отриц. Не эрозивный рефлюкс-эзофагит, степень М (minimal) ФКС от 27.12.23 только обнаружены полипы и в терминальном отделе тонкой к-ки очаги гиперплазии лимфоидных фолликулов (биопсию не брали). Подозрение на долихосигму. УЗИ кишечника от 03.03.24: внутренняя складчатость тощей кишки сглажена, послойная структура стенок чётко не визуализируется, газообразование усилено. Толщина стенок ободочной к-ки 1,5-2,0мм. Сероза уплотнена. После ФКС боли усилились, но стул стал ежедневным: в начале порции отдельными мягкими кусочками разного размера, потом колбаска (как правило, толстая). Но часто просто отдельные куски. Стул без слизи! Иногда были прожилки крови от трещины из-за большого объёма кала. Боли усиливаются при физической активности, на голодный желудок, после стресса. Колюще-режущие, приступообразные на фоне ноющих тупых. Длительность их тоже нарастала. Появилась слабость, туман в голове, жажда. Гастроэнтеролог назначила курс альфанормикса, несмотря на отрицательный СИБР тест, 400мг 2 р/д 7 дней. Пропила с 05.01 по 12.01 без какого-либо эффекта. В связи с дефицитом массы тела (в конце декабря вес 45кг при росте 168см) с января увеличила колорийность питания до 2700ккал, преимуществ. за счёт Жиров (~115 гр в сутки) и Углеводов (~260гр). Стала часто есть печёночный паштет, так как стал снижаться ферритин. Вес набрала до 51,5 С начала февраля состояние ухудшилось, усилились боли, вздутие. В ОАК от 06.02.24 лейкоциты 8.75 с/я нейтрофилы 71 СОЭ 9 Hb 136 Ферритин 15 (начал снижаться с октября). 06.02 токсины отриц., копрограмма вся в норме. Гастроэнтеролог поставила СРК, настоятельно рекомендовала консультацию психотерапевта. Принимаемый грандаксин тоже без эффекта. Всё это время принимала разные пробиотики (пробиель био, баксет форте, дуожиналь, комплинекс иммуно, энтерол) С 28.02 стала держаться температура, максимально до 37,6. У меня периодически такое часто бывало и раньше в течение дня, но с утра и к вечеру всегда опускалась до нормальных цифр. В этот раз ниже 37 почти не опускалась. В ночное время разве что до 36.8 02.03 снова сдала кал на токсины (в стуле было много непереваренных остатков пищи и кал коснулся кожи ягодицы. Но я всё равно сдала). В итоге обнаружили ОБА токсина клостридии. Но копрограмма без признаков воспаления. По крови тоже спокойно (лейкоциты 4,7 СОЭ 2 фибриноген 2.7, ферритин 24, креатинин 75,4 мочевина 4, СРБ 0.07 но у меня гинетически предрасположенность к низким его значениям) В итоге гастроэнтеролог из центра им. Логинова на основании положительных токсинов, температуры и болей в животе (вздутие странным образом с подъемом температуры почти не беспокоило) назначила Ванкомицин по 1гр 2 р/д 10 дней после еды, далее 500мг 2 р/д ещё 7 дней Энтерол 2к 2р/д 10 дней, далее пробиотики без уточнения 1 месяц. На Метронидазол в прошлом головная боль была. Меня смутило назначение, т.к. дозировка в несколько раз превышает рекомендуемые и кратность приёма тоже отличается. Первые сутки пропила как назначено, но пошла к инфекционисту в поликлинику. Там мне скорретировали назначение до 250 мг 4 р/д 10 дней независимо от приёма пищи. Со 2х суток начала принимать его по этой схеме. Сегодня 10 день приёма. По итогу: боли в кишечнике сохраняются.На днях были выраженные (но я исключила глютен и перешла на безглютеновые хлебцы. Возможно, усилились от них) Живот мягкий, но кишка плотноватая на ощупь, небольшой дискомфорт при пальпации. Температура в дневное время спала до 37.1 утром и вечером 36.3-36.6 Прошли выраженная слабость и туман в голове. Но с начала приёма ванкомицина в стуле появилась прозрачная, необильная слизь, который до этого никогда не было. Стул 1 р/д оформленный, очень мягкой консистенции со специфическим запахом. Первые дни в виде колбасок, сечас опять отдельные крупные кусочки. После стула дискомфорт и боли внизу живота усиливаются на какое-то время. 1. Подскажите, пожалуйста, если боли не проходят, значит они были вызваны не клостридией? Или она не чувствительна к ванкомицину? В октябре была повышена лактозонегативная E. Coli. Может, это она давала все это время симптомы? 2. Надо ли продолжать приём ванкомицина ещё 7 дней, как назначила гастроэнтеролог? И в какой дозировке, если надо? Боюсь, как бы из-за того, что я в первые сутки принимала его 2 раза в день, вместо 4 могли образоваться споры в большом кол-ве, и будет рецидив. Очевидно, что клостридии деффицилле у меня есть, но непонятно, они ли были причиной жалоб, так как диареи у меня не было. 3. Как теперь восстанавливать микрофлору максимально эффективно?! Какие пробиотики наиболее эффективны? 4. Как корректировать питание, чтобы не перекормить условно-патогенную флору и в то же время создать условия для восстановления полезной флоры? Где эта грань? Очень боюсь теперь реального псевдомембранозного колита :((( Читала, что после ванкомицина сильно нарушается микробиота, и начинают преобладать условно-патогенные бактерии (протей, клебсиелла, кишечная палочка и тд). А я принимала дозу в 2 раза выше рекомендованной. Заранее благодарю за помощь!!!! P. S. Аналогичные жалобы были в 2018 году (тогда в течение полугода было несколько курсов антибиотиков: азитромицин, нитрофурантаин, амоксиклав), но менее выраженные и тоже однократно был токсин Б обнаружен. Лечение: периодические курсы энтерола, разные пробиотики. Жалобы сохранялись длительно (был суставной синдром, кожные высыпания по типу экземы на костях и опоясывающего лишая), потом всё устаканилось
Принятый ответ
Здравствуйте! Вам достаточно принимать Ваекомицин в течение 10 дней. До месяца следует продолжить прием Энтерола. Одновременно Линекс курсом месяц.
Чтобы не было дискомфорта, для регулирования моторики кишечника Тримедат 200 мг х 3р в течение трех недель.
Для улучшения пищеварения Креон 25000 х 3р во время еды три недели, потом два раза три недели, потом один раз две недели.
Нина Владиславовна, спасибо огромное!
А в части питания что надо усилить, чтобы поскорее хорошую флору восстановить?
И по поводу линекса. Я посмотрела, в нём небольшое количество бактерий (10млн в капсуле) и всего 3 штамма. Мне кажется, это сильно мало для восстановления флоры...
Интересно Ваше мнение так же на счёт пробиотиков в жидком виде, которые активированные уже. Тот же Биовестин или Нормофлорины. Может имеет смысл их тоже подключить?
И можно ли Хилак форте сейчас принимать или он подпитает условно патогенную флору тоже?
Нормофлорины можно.
Из пищи полезно для резидентной микрофлоры натуральный йогурт и свежий кефир. Созают благоприятную среду в кишечнике продукты естественного брожения. Это квашенная капуста, соленые огурцы или помидоры. Только это должно быть натуральное брожение и в овощах не должны присуствовать никакие добавки. Только соль и продукт. Питаться желательно 5-6 раз в день, маленькими порциями, пища должна хорошо усваиваться, поэтому все должно быть измельченным, тушеным или приготовленном на пару.
Если будете принимать Энтерол Нормофлорины, то Хилак уже будет лишним.
Нина Владиславовна, благодарю за уточнения по питанию!
А сахар тоже не добавлять в капусту?
Сахар добавлять не надо.
Принятый ответ
Елена, здравствуйте! Попробую ответить на Ваши вопросы по порядку.
1. Боли в кишечнике могут быть вызваны не только клостридиальной инфекцией, но и рядом других причин - синдромом раздраженного кишечника, воспалительными заболеваниями, изменениями микрофлоры (дисбиозом). Учитывая обнаружение токсинов клостридии, они вероятно вносят свой вклад в Ваши симптомы, но могут быть и другие факторы, усиливающие боли. Повышенный уровень лактозонегативной E. coli также мог способствовать дискомфорту.
2. Учитывая положительные токсины и клинику, 10-дневного курса ванкомицина может быть недостаточно. Я бы рекомендовал продолжить прием еще 7 дней в дозе 250 мг 4 раза в день, как Вам назначил инфекционист. Это стандартная схема для первого эпизода инфекции. Риск образования спор и рецидива есть всегда, но при адекватном курсе он невелик.
3. Для восстановления микрофлоры после антибиотиков рекомендуются пробиотики с доказанной эффективностью, содержащие бифидо- и лактобактерии, например,Эльбифид, Флорасан. Принимать их стоит минимум месяц. Также помогает употребление кисломолочных продуктов, пребиотиков (инулин, олигофруктоза).
4. В питании стоит соблюдать баланс - избегать избытка простых углеводов и жиров, но получать достаточно клетчатки и белка для роста нормальной флоры. Можно ориентироваться на особенности средиземноморской диеты. Полезны ферментированные продукты. Важно дробное питание, тщательное пережевывание пищи.
После курса ванкомицина некоторый дисбаланс микрофлоры действительно возможен, но, как правило, грамотная коррекция питанием и пробиотиками позволяет достаточно быстро его компенсировать. Риск развития псевдомембранозного колита при соблюдении схемы лечения и наблюдении врача невысок.
В Вашей ситуации я бы советовал после окончания приема ванкомицина повторно исследовать кал на токсины и провести посев на дисбактериоз для контроля лечения и коррекции микрофлоры. Также желательно продолжить наблюдение у гастроэнтеролога для выявления возможных дополнительных причин Ваших жалоб.
Будьте здоровы!
Евгений Михайлович, спасибо большое за такой развёрнутый ответ!!!
Подскажите, пожалуйста, а то, что я в итоге стала пить по 250мг 4 р/д , а не по 1гр 2 раза в день, как изначально назначила гастроэнтеролог, это каким-то образом повышает риск рецидива или это вполне адекватная схема (учитывая отсутствие провоспалительных изменений со стороны крови и диареи)?
Вполне адекватная схема.
Евгений Михайлович, спасибо! Просто в клинических рекомендациях вообще указано 125 мг 4 р/д
А то, что я сейчас между приёмом ванкомицина пью пробиотики, это с большой вероятностью просто деньги на ветер?
Все индивидуально, можно понизить дозу, но увеличить продолжительность, все индивидуально. Да, деньги на ветер.
Евгений Михайлович, а если понизить до 125мг на приём, то сколько дней пить в такой дозировке?
И ещё хотела уточнить на счёт клетчатки. Какой источник лучше? Хлебцы, например, мне судя по всему не подошли. Если это будут отварные овощи и каши, этого будет достаточно?
Или, может, имеет смысл добавить тот же псилиум?
! Давайте разберемся в вопросе источников клетчатки.
Во-первых, отварные овощи и цельнозерновые каши - отличный выбор для получения клетчатки. Они содержат растворимые и нерастворимые пищевые волокна, полезные для пищеварения. К овощам с высоким содержанием клетчатки относятся капуста, брокколи, морковь, зеленые листовые. Из круп богаты клетчаткой овсянка, гречка, коричневый рис, киноа.
Во-вторых, если Вы плохо переносите хлебцы, то лучше от них воздержаться. Возможно, дело в использованных злаках или другие ингредиентах. Но есть и другие варианты цельнозерновых продуктов - цельнозерновой хлеб, макароны из твердых сортов пшеницы.
Что касается псиллиума - это природный источник растворимой клетчатки, который часто рекомендуют для улучшения пищеварения и профилактики запоров. Он абсорбирует воду и формирует гелеобразную массу, смягчающую стул. Его можно использовать дополнительно, если Вы недополучаете клетчатку с пищей. Но начинать надо с небольшой дозировки.
Оптимальная норма клетчатки - 20-30 г в день. Этого можно достичь за счет 400-500 г овощей, 2-3 порций круп/цельнозерновых продуктов и 2-3 фруктов в день. Если Вы будете придерживаться такого подхода, то необходимости в дополнительных источниках клетчатки скорее всего не будет. Главное - вводить клетчатку в рацион постепенно и пить достаточно жидкости.
При соблюдении разнообразного рациона с большим количеством растительных продуктов проблем с клетчаткой обычно не возникает. Но если у Вас есть какие-то специфические пищеварительные проблемы, то лучше проконсультироваться с врачом, чтобы подобрать оптимальную схему питания и разработать меню.
Принятый ответ
Здравствуйте. Да продолжать ванкомицин 250 4 раза в день еще 7 дней.
Похожие вопросы по теме
- 23 Марта 20251 ответ
- 30 Марта 202521 ответ
- 24 Июня 20254 ответа
- 15 Сентября 20251 ответ