Что вас беспокоит?
Пароксизмальная гипертония, подозрение на феохромоцитому и странные рецепты
Добрый день! Очень прошу помощи нам с мамой. Мы давно в тяжёлом положении и базовые рецепты не подходят, силы на исходе. Буду очень рад профессиональным советам! Важное ВЫДЕЛЯЮ. ПРЕДЫСТОРИЯ: Женщина, 64 года, вес 55, рост 164. С менопаузы бывали редкие подъёмы давления с умеренной симтоматикой, успешно купировались метопрололом. Два года назад началась ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ гипертензия, приступы раз в 1-3 дня. Метопролол теперь ПАРАДОКСАЛЬНО ПОДНИМАЕТ ДАВЛЕНИЕ, по этому симптому я нашёл статью с очень похожей картиной - «Пароксизмальная гипертензия или псевдофеохромоцитома». https://cyberleninka.ru/article/n/paroksizmalnaya-gipertenziya-ili-psevdofeohromotsitoma/viewer Подъёмы до 200 на 100, пульс до 90. Выраженная симптоматика (дрожь, головная боль, головокружение, полиурия, активная перестальтика). Приступы не имеют видимых внешних причин. Вне приступа - давление в норме или пониженное. Купировать приступы получалось сочетанием МОКСОНИДИН 0.2 + МЕТАПРОЛОЛ 0.25. ПОСЛЕ ПРИЁМА ВРАЧА: Врач послал на анализ на феохромоцитому и одновременно выписал постоянный приём БИСОПРОЛОЛ 2.5мг + ВАЛСАРТАН 80мг. И Моксонидин или Каптоприл при кризах. К концу второй недели терапии состояние ухудшилось, давление постоянно около 140-160, пульс около 60, был криз 210 на 110, сбитый только моксонидином 0.2 + 0.2 + метопролол 0.25. Моксонидин будто потерял эффективность, что пугает. Давление повышенное даже во сне, очень плохой сон. На втором приёме (анализ на катехоламины ещё не готов) врач говорит продолжать терапию и «не волноваться» о 210 (!), мол «ничего страшного», при этом минимизировать использование моксонидина (а как?). На то, что жить так невозможно и несколько дней приходится спать на кресле не отвечает что делать. «Меньше волноваться, у вас адреналовые выбросы». И так ясно, что выбросы, но они происходят в покое. ВОПРОСЫ: Сразу смущала очень «стандартная» схема лечения, бета-блокаторы при +-спокойном сердце и резкой реакции именно сосудов и кишечника (где альфа-рецепторы), но более всего БИСОПРОЛОЛ. В «Медвестнике» есть статья о ФХЦ, когда курсовая предоперационная терапия Беталоком привела сначала к снижению, а потом к фатальному подъёму давления. https://medvestnik.ru/content/news/feohromocitoma_uskolzayuschaya_bolezn.html ??? Решили сменить врача, но пока вопрос как исправить плачевное состояние до нахождения нового. Напрашивается вариант приёма АЛЬФА-БЛОКАТОРА (ДОКСАЗОЗИН). Учитывая повышенный кортизол и сбитый режим сна - мелатонин. Но он усиливает действие бета-блокаторов. Верное ли рассуждение? Так или иначе, продолжать назначенную терапию выглядит вредительством. Как тут не ошибиться, какие возможны опасности при приёме альфа-блокаторов, скрытые/отсроченные последствия, и как вообще поступить правильно? Все назначенные анализы (ТТГ, Т4, электролиты, липидный обмен, мочевая кислота, общий крови) в норме, в средних значениях, кроме: Глюкоза снижена 4.27- Общий холестерин повышен 6.93+ ЛПНП повышены 4.19++ Хлориды снижены 97- И особенно повышен - кортизол 21.2++ Анализ на метоболиты катехоламинов пока не готов, но повышенный кортизол может быть свидетельством возможных проблем, если я верно понимаю? Эхокардио указало на последствия давнего ревмокардита с нарушением в митральном клапане, но ничего критичного.
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации терапевта за 699 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Здравствуйте, можете прикрепить актуальное ЭКГ? На сегодня какие препараты и в какой дозировке принимаете? По требованию или на постоянной основе? Глюкоза - не снижена, это нормальное значение. Холестерин чуть повышен, но такое значение вполне можно корректировать средиземноморской диетой, приёмом Омега3, питьевым режимом и ежедневной физической нагрузкой. Контроль развёрнутой липидограммы, УЗИ БЦА. Если холестерин через месяц не снизится, подключать препарат Зенон начальная дозировка 10+10 Розувастатин + эзетимиб - селективно снижает абсорбцию холестерина и некоторых растительных стеролов в кишечнике, а также подавляет эндогенный синтез холестерина. Если в течение 1-2 месяцев показатели нормализуются, можно отменять. По поводу повышенного кортизола: рекомендуется чаще отдыхать, посещать массажи, гимнастический зал, придерживаться режима сна, продолжительностью 7-8 часов. Сбалансированный рацион: он должен быть богат продуктами, снижающими кортизол. Это еда, в составе которой много полифенолов, например, кисломолочная продукция, зеленый чай, бананы, темный шоколад. По поводу сниженных хлоридов: не было частого применения мочегонных препаратов? Нужно смотреть референс лаборатории, потому как у большинства здоровых людей уровень хлора в крови колеблется в пределах 95-110 ммоль/л, то есть 97 это не снижены, это норма. С уважением, доктор медицинских наук, профессор.
Михаил Николаевич, к сожалению кардиограмма пока далеко, если очень нужно смогу позже.
Касательно препаратов: пока продолжается приём валсартан 80мг и бисопролол 2.5 раз в сутки. Планируем отменить в силу ухудшения состояния.
Моксонидин 0.2 - при приступах. Если он долго не помогает (по опыту без бета-блокатора в достаточном количестве он не помогает) то добавляем метапролол и он начинает действовать.
Мочегонные вообще не принимаем, отёков нет (только после сна сидя, быстро проходит)
С холестерином поборимся, а вот приступы - самый острый вопрос. Пока они не дают вообще ничего делать, даже к врачу пойти сложно.
нужно поддержать сердце приемом препарата Кудесан по 20 капель утром на 3-4 недели, после завтрака.
Принятый ответ
Здравствуйте!
Делали ЭКГ, холетер, эхокг, суточный мониторинг артериального давления? Анализы приложите, пожалуйста, полностью и дневник давления
Вероника Андреевна, Эхо делали, существенных изменений не нашли, кроме старого ревматического порога митрального клапана. Холтера пока не было.
Суточный дневник давления с первого дня приёма терапии https://docs.google.com/spreadsheets/d/1_htkAFlhR_o7Pjy04aoKFrcPF4ML4-lAtDs0s_sAjZY/edit?usp=sharing
Анализы приложил
Принятый ответ
Учитывая ситуацию, важные моменты, которые стоит учитывать:
1. **Феохромоцитома и лечение**: Если феохромоцитома предполагается, первичное лечение должно включать альфа-блокаторы, такие как доксазозин. Бета-блокаторы могут усугубить гипертонические кризы при неадекватной альфа-блокаде, поэтому в вашем случае использование бисопролола может быть нецелесообразным.
2. **Эффективность моксонидина**: Если моксонидин теряет свою эффективность, это может свидетельствовать о том, что основная проблема не решена или что лечение нужно скорректировать. Моксонидин — это препарат, который действует на центральные механизмы контроля давления, и его эффективность может снижаться, если причина гипертонии не устранена.
3. **Кортизол**: Повышенный уровень кортизола может указывать на возможные проблемы с надпочечниками, такие как синдром Кушинга. Это также может усиливать гипертонию и затруднять лечение. Следует провести дополнительные исследования, чтобы выяснить причину повышенного кортизола.
4. **Альфа-блокаторы**: Доксазозин может быть полезен при управлении гипертонией, связанной с феохромоцитомой, но начинать его прием следует с низких доз, чтобы избежать резкого падения давления. Обязательно под контролем врача, поскольку этот препарат может вызвать ортостатическую гипотензию и другие побочные эффекты.
5. **Мелатонин**: Он может помочь с нарушениями сна, но следует быть осторожным, так как он может усиливать действие некоторых препаратов. Важно обсудить его использование с врачом.
6. **Переход на нового врача**: Поскольку текущее лечение не приносит улучшений и вызывает значительное ухудшение состояния, переход на другого специалиста, особенно на эндокринолога или специалиста по гипертонии, может быть полезен. При этом важно сообщить новому врачу о всех текущих препаратах и изменениях состояния.
Сейчас важно не изменять лечение самостоятельно и тщательно следовать рекомендациям врачей. Регулярные контрольные анализы и мониторинг состояния помогут определить наилучший подход к лечению.
Алена Игоревна, о, спасибо, ответ очень по-существу, наконец-то)
Большое спасибо!
Поскольку найти хорошего врача сложно и долго, с нынешним взаимопонимания нет, а состояние безотлогательное, как вы думаете - можем ли мы сами отменить текущую терапию и, хотя бы, вернуться к прежнему купированию кризов Моксонидином + Метопрололом?
Конечно, очень хочется попрбовать Доксазозин, но хотя бы так(
Может быть есть другие варианты безопасной временной терапии?
Отмена текущей терапии и возвращение к прежнему способу купирования кризов – это серьезный шаг, который несет определенные риски. Однако, если текущее лечение вызывает значительное ухудшение состояния, а найти нового врача немедленно не представляется возможным, вы можете рассмотреть временное возвращение к предыдущей схеме.
### Временное возвращение к прежней схеме
Если прежняя схема (моксонидин + метопролол) ранее помогала купировать кризы, можно временно вернуться к ней, но с осторожностью. Следите за состоянием и возможными побочными эффектами.
### Альтернативные безопасные варианты временной терапии
#### 1. **Моксонидин**
- Продолжайте использовать моксонидин для купирования кризов, так как он хорошо зарекомендовал себя ранее.
#### 2. **Каптоприл**
- Этот препарат может использоваться для быстрого снижения давления при кризах. Он обычно быстро действует, особенно при приеме под язык.
- Начните с низкой дозы (например, 12.5 мг) и наблюдайте за реакцией.
#### 3. **Доксазозин**
- Если есть возможность, попробуйте доксазозин. Начните с минимальной дозы (например, 1 мг) на ночь. Первую дозу желательно принимать под наблюдением, так как возможна ортостатическая гипотензия (резкое падение давления при вставании).
#### 4. **Лозартан**
- Этот препарат может использоваться как альтернатива валсартану и обычно хорошо переносится.
### Важные меры предосторожности
1. **Постепенность изменений**: Изменяйте терапию постепенно, чтобы минимизировать риск резких изменений давления.
2. **Регулярное мониторирование давления**: Измеряйте давление несколько раз в день и записывайте результаты.
3. **Контроль симптомов**: Обращайте внимание на любые изменения в состоянии, особенно на симптомы, которые могут указывать на ухудшение.
### Поддерживающие меры
- **Обильное питье**: Убедитесь, что ваша мама пьет достаточно воды.
- **Сбалансированное питание**: Избегайте соленой и жирной пищи.
- **Спокойствие и отдых**: Постарайтесь создать спокойную обстановку, чтобы снизить стресс.
### Срочный контакт с врачом
Постарайтесь как можно быстрее найти нового врача для оценки и корректировки лечения. Если состояние ухудшается или возникают новые симптомы, немедленно обратитесь за медицинской помощью.
Надеюсь, эти советы помогут временно стабилизировать состояние вашей мамы до получения профессиональной медицинской помощи.✨??
Принятый ответ
Добрый день, учитывая историю заболевания, я склоняюсь к неправильной терапии гипертонической болезни. Для феохромоцитомы - редкого заболевания, очень большой возраст. Так же стоит учитывать, что БАБ (бисопролол/метопролол) выраженно усиливают приступ. Зачастую такие приступы сочетаются подъемом пульса до 150-200 уд/минуту. В настоящий момент, если есть подозрения на феохромоцитому стоит отменить БАБ (бисопролол или метопролол). Дозировку Валсартана увеличить до 160 мг утром и 80 мг вечером. Принимался ли препарат Амлодипин ? Если подагра?
Тимур Аланович, спасибо за совет. Я думал о том, чтобы принимать только Валсартан, но не зная, как он действует без БАБ, испугался риска.
Амлодипин был испробован, так же и Нифедипин Коринфар (медленный). От БКК давление падало, порой очень резко но не на долго и с серьёзными побочками. Подагра не наблюдается
Если подагры нет, то к валсартану можно добавить индапамид 1,5 мг или купить комбинированные препараты валсартан + гидрохлоритиазид (12.5мг). Таким образом, до прихода анализов на кетахоламины (нефрины, метанефрины) отменить прием БАБ. Валсаратна повышать по схеме: сначала 80 утром, далее 160 мг утром, далее 160 мг утро + индапамид1.5 мг или гидрохлортиазид 12,5 мг, далее валсаратан 160 мг+ индапамид утро и 80 мг валсартан вечер
Обычно феохромоцитома очень плохо реагирует на БАБ. А касательно амлодипина он обычно не рушит давлении в отличие от короткодействующих БМКК.
Похожие вопросы по теме
- 10 Апреля 20151 ответ
- 13 Января 20201 ответ
- 21 Января 202233 ответа