Главная
Вопросы
Консультация онколога
Вопрос №2585357

Что вас беспокоит?

Канцероматоз - Сорафениб - Асцит

Здравствуйте! Женщина (мама) 71 год, вес 75,7 кг (на сегодня), рост 1,56.м Левая почка удалена в марте 2022 г .(папиллярный почечноклеточный рак + тромбоз НПВ), по исследованиям осенью того же года у нас выявили метастазы в печень и поясничную мышцу. Комиссией назначена терапия химиопрепаратом «Сунитиниб» в конце сентября того же года. Почти 2 года приёма «Сунитиниба» дали положительную динамику - метастазы в печени стабильно уменьшались, только последнее МРТ от 24 октября 2024 года показало «отсутствие динамики мст в печени, массы в поясничной мышце утратили визуализацию, однако последнее МРТ выявило канцероматоз брюшины (по париетальной брюшине справа образование размером до 1,5 см) с асцитом/ умеренный гидроперитонеумом. Решением консилиума «Сунитиниб» был отменен, и назначено лечение препаратом «Сорафениб» 800 мг в сутки за 2 приёма, непрерывно в течении 3х месяцев. Вопросы к уважаемым онкологам: 1) В текущем состоянии, возможно ли рассмотрение вопроса об оперативном вмешательстве, удалении образования на брюшине? Возможны ли варианты гипертермической или аэрозольной химиотерапия в данном случае? Какими ещё могут быть решения по лечению в таких случаях, с учетом самых передовых достижений медицины, которые доступны в федеральных медицинских центрах? Или «Сорафениб» в данном случае наиболее оптимальное решение? 2) Что непременно нужно учитывать/держать на контроле при приёме Сорафениба, к каким наиболее вероятным побочным эффектам готовиться? Какие препараты держать под рукой, а какие обязательно принимать параллельно для предотвращения развития или купирования побочных эффектов? 3) Между курсами химии для отчистки мама принимала Гептрал, Энтеросгель + на постоянной основе уже Эутирокс (щитовидная железа пострадала от суннитиниба), Нексиум для желудка, Железо («Витаферр») и Эспиро. Возможен ли приём этих постоянных препаратов во время непрерывного приёма Сорафениба? Как быть с Гептралом и Энтеросгелем? Как снижать токсическую нагрузку, если перерывов в приёме Сорафениба не будет? 4) Что можно предпринять в отношении асцита/гидроперитонеума? Лапароцентез пока не назначают, по УЗИ недостаточное расстояние до петель кишечника. 5) По обезболивающим препаратам, каким отдавать предпочтение? С каких начинать в случае необходимости и к каким переходить далее если эффективность будет ослабевать? 6) Сорафениб получим только 8 ноября, того же дня мама начнет приём. Насколько целесообразно и необходимо сейчас за неделю продолжать приём «Суннитиниба» (прошло уже стандартные 2 недели перерыва после окончания приёма предыдущего курса этого препарата), закончить 7 ноября и затем сразу же без перерыва перейти к Сорафенибу? Позволительно ли в текущей ситуации (асцит развивается) делать такой перерыв (3 недели)? Свежие показатели крови позволяют приём «Суннитиниба». Фото последнего заключения прикрепляю. Заранее, огромное спасибо всем кто откликнулся!!

Рефлюкс эзофагит, Гипертония, ХСН 1ст, Панкреатит, Желчный удален, Почка удалена
71 год
1 Ноября 2024·Просмотров: 1442·Павел

Принятый ответ

Здравствуйте
Я врач-онкоуролог, готов Вас проконсультировать
Занимаюсь лечением рака почки
1. Оперативное лечение при канцероматозе мПКР бессмысленно совершенно! Не принесет никакой лечебной пользы и на прогноз заболевания влиять не будет
Важна системная противоопухолевая терапия.
Сорафениб - откровенно странный выбор. Он представляет собой ингибитор тирозинкиназ. Препарат практически аналогичен Сунитинибу
Основа лечения метастатического рака почки ( в том числе папиллярного) - иммунотаргетные комбинации, в частности Ленватиниб + Пебролизумаб
Смысла в Сорафенибе сейчас ноль!!!

Принятый ответ

Здравствуйте
1) В текущем состоянии, возможно ли рассмотрение вопроса об оперативном вмешательстве, удалении образования на брюшине? Возможны ли варианты гипертермической или аэрозольной химиотерапия в данном случае? Какими ещё могут быть решения по лечению в таких случаях, с учетом самых передовых достижений медицины, которые доступны в федеральных медицинских центрах? Или «Сорафениб» в данном случае наиболее оптимальное решение?
При прогрессировании очагов по брюшине в случае с отсевами зно почки не проводят ни Pipac, ни Hipec терапию, как и оперативное лечение. Назначается лекарственная терапия.
В плане дообследования, кроме оценки органов брюшной полости и забрюшинного пространства доначала лечения второй линией должны назначить кт огк, мрт органов малого таза с ку, мрт головного мозга с ку и остеосцинтиграфию, если не проводилась в течение года. Сорафениб во второй линии после сунитиниба не является препаратом выбора, предпочтение должны отдавать иммунотаргетной терапии или иммунотерапии.
2) Что непременно нужно учитывать/держать на контроле при приёме Сорафениба, к каким наиболее вероятным побочным эффектам готовиться? Какие препараты держать под рукой, а какие обязательно принимать параллельно для предотвращения развития или купирования побочных эффектов?
При приеме сорафениба самым частым побочным эффектом является тошнота, диарея(под рукой всегда должны быть противорвотные и антидиарейные препараты), так же часто отмечается нейтропения, контроль крови каждые 2 недели должен проводиться. До начала лечения нужно оценить показатели гормонов щитовидной железы, как и при приеме сунитиниба они оцениваются каждые 3 месяца-Т3, Т4, ТТГ.
3) Между курсами химии для отчистки мама принимала Гептрал, Энтеросгель + на постоянной основе уже Эутирокс (щитовидная железа пострадала от сунитиниба), Нексиум для желудка, Железо («Витаферр») и Эспиро.
Возможен ли приём этих постоянных препаратов во время непрерывного приёма Сорафениба? Как быть с Гептралом и Энтеросгелем? Как снижать токсическую нагрузку, если перерывов в приёме Сорафениба не будет?
Можно так же, принимать эти препараты , но если нет повышения печеночных ферментов, анемии, препараты железа и гепатопротекторы не нужно пропивать.
4) Что можно предпринять в отношении асцита/гидроперитонеума? Лапароцентез пока не назначают, по УЗИ недостаточное расстояние до петель кишечника.
Нужно оценить показатель общего белка, альбумина, если они снижены начать прием нутритивного питания(например нутридринк), вводить альбумин, хотя бы два раза в неделю. Чаще всего асцит развивается из-за белковой недосаточности. Можно начать прием верошпирона 50 мг в сутки+аспаркам 2 раза в день, контролируя электролиты и мочевину+креатинин.
5) По обезболивающим препаратам, каким отдавать предпочтение? С каких начинать в случае необходимости и к каким переходить далее если эффективность будет ослабевать? Начинаем с препаратов 1 линии-парацетамол 1000 мг 3-4 раза в день, можно использовать мидокалм, диклофенак. При неэффективности переходите на трамадол 50 мг 2-3 раза в день.

6) Сорафениб получим только 8 ноября, того же дня мама начнет приём. Насколько целесообразно и необходимо сейчас за неделю продолжать приём «Суннитиниба» (прошло уже стандартные 2 недели перерыва после окончания приёма предыдущего курса этого препарата), закончить 7 ноября и затем сразу же без перерыва перейти к Сорафенибу? Позволительно ли в текущей ситуации (асцит развивается) делать такой перерыв (3 недели)? Свежие показатели крови позволяют приём «Суннитиниба».

2,3 - препарат очень похож на Сутент
И все правила поведения на нем те же самые

4. Если он не напряженный - ничего сделать нельзя
Важна эффективная противоопухолевая терапия!
Повторюсь, Сорафениб- с огромной долей вероятности не сработает вообще!!!

5. Какова интенсивность болевого синдрома и что использовали для обезболивания?

6. Такой перерыв не критичен
Но, повторюсь, добивайтесь иммунотаргетной комбинации!!

Владислав, из Вашей практики как необходимо добиваться? Возьмём направление, поедем в край, попросим врача вновь отправить нас на консилиум на пересмотр лечения, он не имеет права нам отказать? Далее на консилиуме, что мне необходимо представить, чтобы добиться изменения лечения? Моих устных ссылок, или распечаток рекомендаций онкологов с этого сайта разве будет достаточно? Лечение нам назначает консилиум Клинического онкологического диспансера №1 г.Краснодара

Для начала просто уточните у врача - почему назначили Сорафениб?!
Это не допустимо!
Уточните про комбинацию Ленватиниб и Пембролизумаб - это метод выбора в том числе для несветлоклетлчного рака почки!
Еще возможен Кабозантиниб, но не Сорафениб точно!!

Владислав, хорошо, первое - спрошу врача на приёме, он в ответ скорее всего сошлется на решение консилиума, я в ответ скажу ему о рекомендациях врачей с сайта, попрошу новый консилиум, поскольку эти решения врач самостоятельно не принимает как я понимаю. Далее из Вашей практики, как мне отстаивать другое лечение? Моих слов будет достаточно? Может в таких случаях необходимо что то ещё представить письменное/документальное? Обращение какое то официально составить?

Можете сослаться на рекомендации RUSSCO (они есть в открытом доступе) и клинические рекомендации МЗ
Можно сделать письменное обращение на имя глав врача с случае отказа
Данный сайт не будет расцениваться как доказательство правоты

Владислав, если возможно, дайте пожалуйста конкретную ссылку (документ/рекомендация/проч) с RUSSCO и МЗ касательно именно нашего случая?

https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2023/2023-31.pdf

Страница 617

Владислав, спасибо огромное!! А по рекомендациям Минздрава? Или этого будет достаточно?

Этого должно быть достаточно

Владислав, понял Вас, Спасибо ещё раз!!

Удачи Вам!

Владислав, по Вашей рекомендации готовлю на всякий случай письмо на имя глав врача, не могли бы пожалуйста, проверить /откорректировать если нужно основную формулировку письма? Звучит она так: "Назначенный препарат «Сорафениб» практически аналогичен «Сунитинибу», который на протяжении двух лет выступал первой линией терапии, и на фоне приёма которого, несмотря на локальную положительную динамику в печени и левой поясничной мышце, образовался канцераматоз на брюшине. В частных рекомендациях действующие онкологи из разных городов РФ сходятся во мнении, что назначение «Сорафениба» во второй линии после «Сунитиниба» не является препаратом выбора, предпочтение должны отдаваться иммунотаргетной терапии или иммунотерапии.
Согласно официальным рекомендациям RUSSCO за 2023 год. (российского общества клинической онкологии), просим Вас рассмотреть возможность назначения в качестве второй линии терапии ПКР препаратами Кабозантиниб/Ниволумаб (режим предпочтения) или Ленватиниб+ Эверолимус (Пембролизумаб)." И второй момент, полагаю, что для весомости хорошо бы сослаться и на рекомендации минздрава, нашёл их только за 2013 год, и там нет вообще препаратов которые предлагаются RUSSCO в 2023 г., если возможно, дайте пожалуйста и ссылку на офиц. рекомендации Минздрава актуальные в 2024 г?

Здравствуйте
Письмо звучит убедительно

https://oncology-association.ru/wp-content/uploads/2023/11/rak-pochki_23.pdf?ysclid=m32ujsyl2d501938472

Владислав, спасибо большое!!!

Удачи!

Принятый ответ

Здравствуйте
1) В текущем состоянии, возможно ли рассмотрение вопроса об оперативном вмешательстве, удалении образования на брюшине? Возможны ли варианты гипертермической или аэрозольной химиотерапия в данном случае? Какими ещё могут быть решения по лечению в таких случаях, с учетом самых передовых достижений медицины, которые доступны в федеральных медицинских центрах? Или «Сорафениб» в данном случае наиболее оптимальное решение?
Учитывая то что процесс распространен проведение хирургического лечения нецелесообразно так как на прогноз не повлияет в том числе и гипертермия. В данном случае рекомендована лекарственная противоопухолевая терапия. Необходимо решать вопрос о проведение иммунотерапии либо иммунотаргетной терапии. Сорафениб не является препаратом выбора.

2) Что непременно нужно учитывать/держать на контроле при приёме Сорафениба, к каким наиболее вероятным побочным эффектам готовиться? Какие препараты держать под рукой, а какие обязательно принимать параллельно для предотвращения развития или купирования побочных эффектов?
Из побочных эффектов может наблюдаться тошнота, рвота, диарея под рукой должны быть ондасетрон и лоперамид.

3) Между курсами химии для отчистки мама принимала Гептрал, Энтеросгель + на постоянной основе уже Эутирокс (щитовидная железа пострадала от сунитиниба), Нексиум для желудка, Железо («Витаферр») и Эспиро.
Возможен ли приём этих постоянных препаратов во время непрерывного приёма Сорафениба? Как быть с Гептралом и Энтеросгелем? Как снижать токсическую нагрузку, если перерывов в приёме Сорафениба не будет?
Данные препараты принимать можно но если нет изменений по анализам крови то принимать их не нужно

4) Что можно предпринять в отношении асцита/гидроперитонеума? Лапароцентез пока не назначают, по УЗИ недостаточное расстояние до петель кишечника.
Если асцит не напряженный то лапароцентез не проводится. Нужно сдать кровь на общий белок альбумин при низких показателях необходимо их восполнение.

5) По обезболивающим препаратам, каким отдавать предпочтение? С каких начинать в случае необходимости и к каким переходить далее если эффективность будет ослабевать? При неэффективности препаратов нпвс необходимо выписать рецепт на тапентадол 50 мг 2 раза в день утро вечер, при недостаточности эффекта добавить парацетамол 1000 мг 3-4 раза в день

6) Сорафениб получим только 8 ноября, того же дня мама начнет приём. Насколько целесообразно и необходимо сейчас за неделю продолжать приём «Суннитиниба» (прошло уже стандартные 2 недели перерыва после окончания приёма предыдущего курса этого препарата), закончить 7 ноября и затем сразу же без перерыва перейти к Сорафенибу? Позволительно ли в текущей ситуации (асцит развивается) делать такой перерыв (3 недели)? Свежие показатели крови позволяют приём «Суннитиниба».
Вам нужно решать вопрос о назначение иммуннотаргетной терапии

Похожие вопросы по теме

О врачах сервиса

На нашем сервисе консультируют только квалифицированные врачи, подтвердившие наличие медицинского образования и представившие действующие сертификаты специалиста или свидетельство об аккредитации.