Что вас беспокоит?
Подбор дозы эутирокса после тиреоидэктомии
Доброе утро! В июне 2019 года у мужа манифестировал гипертиреоз тяжелого течения, в ходе которого не удалось достигнуть ремиссии тиреостатиками в течение полугода, было 3 рецидива тиреотоксикоза на снижении дозы тирозола. Диагноз: ДТЗ 0-1 степени, эндокринная офтальмопатия легкой степени, экзофтальм. В феврале 2020 прооперирован на 8 месяце болезни, удалена щитовидная железа, в Пирогова на Фонтанке, СПб. Гистология: ДТЗ 0-1 степени. После операции принимал Л-Тироксин 75 (эндокринолог выписала такую дозировку, в больнице рекомендовали принимать Эутирокс 125). После 1 месяца приема дозы 75 Л-тироксин сделалаи контроль -- ТТГ 6,8. Эндокринолог приняла решение увеличить дозу до 100 Эутирокс, контроль через месяц -- ТТГ 0,873. Контроль через два месяца дозы 100 -- ТТГ 0,192. Т3 -- 4,66; Т4 -- 17,42. Вопросы: 1) Муж весит 70-72 кг, рост 174 см, щитовидная железа вырезана. Скажите, как же быть, почему на такой его вес и рост доза 100 такая большая и он снова впал по анализам в гипертиреоз? Менять на 75 или пробовать 88? Может что-то еще давать падение ТТГ, если уже нет щитовидки? 2) Последний месяц начала опять возникать ЭОП, правый глаз начал вылазить. Сделали МРТ орбит -- картина отёчных изменений глазодвигательных мышц, преимущественно верхней и нижней прямых мышц справа. Низкий ТТГ влияет на течение ЭОП? Очень волнуюсь, что опять пострадают глаза.
Здравствуйте. Операция в объеме тотальная тиреоидэктомия или субтотальная? По результатам ТТГ перейдите на дозу 88 мкг. Эндокринная офтальмопатия вызывается антителами к рецепторам ТТГ и не всегда после оперативного лечения наступает ремиссия и офтальмопатии. Учитывая, что есть отек по результатам КТ показана пульс терапия глюкокортикоидами.
Ирина, тотальная тиреоидэктомия.
Ирина, мы сдали еще раз анти-рТТГ, ждём пока результат. В начале болезни они были около 10.
Правильно сделали. Гормональная терапия в данном случае не влияет на офтальмопатию. Пульс терапия даёт очень хороший эффект в лечении. На дозе 88 мкг сдайте ТТГ через 2 мес, доза подбирается по уровню ТТГ. Можно сделать УЗИ ложа щитовидной железы, возможно есть какая то остаточная ткань железы, хотя маловероятно, в клинике где вы оперировались операции выполняют очень качественно
Ирина, муж как раз идёт на осмотр в четверг, сделаем узи ложа, до этого делали два раза, был отек долго и голос восстанавливался 2 месяца, но сейчас он в полной норме, отечность ушла, шрам небольшой.
По пульс-терапии есть сомнения в побочных эффектах, я разговаривала с женщиной с проблемой как у мужа, у нее случился жуткий кушинг + 30 кг и луноликое лицо на пульс-терапии, хотя она делала всего 2000. Да, глаза стали лучше, но побочки внешности были ужасные. И она до сих пор очень полная.
У мужа огромные комплексы из-за ЭОП, хотя она вроде как легкой степени. И если он наберет еще +30 кг, он уже поедет в психиатрию, я боюсь.
Нам офтальмолог в соседней сетке рекомендовала преднизолон под контролем эндокринолога и анализов. Как на вашей практике больные ЭОП переносят вместо пульса просто гормоны?
Таблетированные неэффективно, требуют длительного приема и набор веса дают чаще. Классический пульс по 1 гр метипреда 3 дня, не дадут такую прибавку. Видимо у вашей знакомой исходно какие-то проблемы были или ей после пульса таблетки ещё дали, так не нужно делать.
Ирина, поняла вас, не знала о таких нюансах.
Ирина, есть смысл сдавать анализы на другие аутоиммунные болезни, ведь, как я понимаю, мы просто удалили орган-мишень, а изначальная проблема -- аутоиммунное заболевание?
У мужа последние три года отмечаются во всех ОАК повышенные лимфоциты и пониженные нейтрофилы, нам говорили, что это из-за Грейвса, а теперь думаю, что может тоже что-то аутоиммунное.
Если есть какие то жалобы, в других случаях смысла нет смотреть маркеры аутоимунный заболеваний. Посмотрите уровень Вит Д и омега 3 индекс. Вит д и омега 3 учавствуют в формировании правильной работы иммунитета.
Ирина, мы сдали витамин д -- 24,5 у него вот только пришел, недостаток, но он пьет уже полгода по 5000 в сутки.
А исходно какой был? В какой форме Вит Д принимает?
Ирина, был вообще 11 в начале, сдавал в июле 2019, когда обследовался по гипертиреозу. Пьет в виде капсул прозрачных с желтым маслом, витамин с айхерба NOW.
Принятый ответ
Закажите лучше солгар 10 тыс ЕД, пусть пьет по 1 к утром и добавьте омега 3 можно тоже солгар по 950 мг 3 р в день после еды. И через 3 мес сдайте повторно Вит Д и омега 3 индекс.
Ирина, поняла, так и сделаю, спасибо!
Принятый ответ
Здравствуйте! Верните дозу в 75 мкг утром строго натощак за 30-40 мин до приёма пищи и других лекарственных препаратов. Контроль ТТГ через 3 месяца от начала приёма новой дозы. Доза 100 мкг очень большая в Вашем случае. У Вашего мужа сейчас не тиреотоксикоз, а передозировка L-тироксина. В период после операции необходимо время для восстановления уровня ТТГ. Сдайте кровь на АТ к рецепторам ТТГ. Чем выше уровень АТ, тем активнее процесс ЭОП. Постепенно АТ будут снижаться и ЭОП исчезнет
Дарья, благодарю! Уже сдали и ждём результат!
Здравствуйте.
1. Дозировка 100 мкг на его вес достаточная. При таком ТТГ самочувствие не страдает? Тахикардии нет? св.Т4 нормы лаборатории?
2. Офтальмопатия - это самомтоятельное заболевание, обусловленное повышением антител, часто идет параллельно с тиреотоксикозом. До операции офтальмопатия была? Мужу нужно сделать МРТ головного мозга, т.к. при офтальмопатии обычно страдают оба глаза, а не один. Подождите пока с пульс терапией, пока не все до конца ясно. тем более есть только отечность. при легкой офтальмопатии как правило проблема проходит самостоятельно.
Наталия, он сейчас не теряет в весе, тахикардии нет, но появилась раздражительность последний месяц, сам заметил, сразу подумал на ТТГ.
Норма т4 в лаборатории до 22.
Наталия, он только что сделал МРТ орбит + там мозг виден, оба глаза с отеком, но правый больше сейчас по описанию, прикрепляю скан МРТ в вопрос.
Наталия, до, ЭОП была до операции, заболел он в июне, а ЭОП началось в августе уже. Страдал до операции левый глаз, на нем был небольшой экзофтальм, и ретракция века. После операции левый стал получше, зато начал выпучиваться правый глаз.
Т4 в норме, только ТТГ немного повышен, но иногда наши пациенты при таком ТТГ лучше себя чувствуют, это не является передозировкой. Передозировка, это когда ТТГ - 0,01. Можете немного уменьшить, например 88 мкг и контроль ТТГ через 2 мес. То что не курит, это хорошо, курение негативно влияет именно на офтальмопатию. На МРТ только небольшой отек. Его не лечим пульс-терапией, только наблюдение. Увлажняющие капли в глаза, ношение темных очков на улице, щадить глаза, много не находиться перед гаджетами. Контроль МРТ орбит. Потенциальный риск лечения превышает эффект от него, к сожалению.
Там не виден мозг, описаны только глазницы. Но Ваше описание, что был и второй глаз изменен исключают возможность других процессов, кроме офтальмопатии.
Наталия, спасибо за ваше мнение! Тогда на 88 пока перейдем и посмотрим как будет ТТГ вести себя. Пульс у него в норме, спит хорошо, не худеет даже, хотя очень пытается, занимается спортом.)))
Тогда по глазам еще смотрим дальше развитие ситуации и мы ждем анализ на анти р-ТТГ.
Кстати почитала Вашу беседу с офтальмологом. Не правильно назначение минимальной дозы глюкокортикоидов при офтальмопатии, как она Вам рекомендует. Эффекта ноль, а побочек больше, чем при пульс-терапии.
Наталия, ой, я прикреплю сейчас сканы мозга самого, там вроде нет обхемных процессов на снимках.
Наталия, офтальмолог как раз послала нас к эндокринологу, да, так как решать именно эндокринологам, поэтому мы уточняем мнение со всех сторон в этом воппросе.
Я не считаю, что мужу нужна пульс-терапия в настоящее время. Легкая степень может пройти самостоятельно или остаться минимальной.
Наталия, большое спасибо за развернутое мнение. Тогда пока будем наблюдать его глаза в динамике.
С учетом, что основная его проблема -- комплексы внешности (из-за глаз), то набора веса от гормонов он боится еще больше.
Общее его самочувствие после операции хорошее, он живет как до болезни. Остаются только психологические аспекты изменен й лица.
Принятый ответ
Посмотрела фото, не заметно мне лично изменение. Самому человеку всегда в зеркале кажется все очень более тяжелым, чем выглядит на самом деле.
Наталия, я с вами согласна, и уже записала его к психотерапевту онлайн, думаю, что проблема больше душевного уже вопроса. Спасибо за вашу консультацию!
Муж курит?
Наталия, не курит, не употребляет алкоголь, еще и вегетарианец.))))
Похожие вопросы по теме
- 15 Декабря 20201 ответ
- 19 Января 20221 ответ
- 31 Августа 20225 ответов
- 26 Сентября 20221 ответ