Консультация психиатра /

Возможно ли ухудшение при замене препаратов? — вопрос №2654657

107 просмотров

Здравствуйте.
Наблюдаюсь у психиатра около семи лет. Диагноз периодически меняли. То тревожно депрессивное расстройство, то тревожное генерализованное. Обратилась с проблемой панических атак (начинаются при встречах или свиданиях, при стрессовых моментах) и астеническим синдромом.

Первый раз панические атаки начались в школе из-за длительного биллинга, тогда я не понимала, что со мной, а родители не придали значения. На какой-то период они стихли, но потом после стрессовой ситуации в институте начались снова.

За эти годы многое попробовали из препаратов, дважды лежала в отделении неврозов. Психотерапия в дневном стационаре не дала улучшений, скорее наоборот, приводила к обострениям несколько раз. На платную психотерапию тогда денег не было. Поэтому психиатр принял решение продолжать лечение одними препаратами.

Последние два года принимала:
- флуоксетин по 20 мг (сначала два раза в день, потом уменьшали дозировку до одного раза)
- сульпирид утром 50 мг
- атаракс (2 раза в день по 25 мг)
- карбамазепин на ночь 200 мг
- амитриптилин на ночь 25 мг
- Феназепам 1 таб на ночь

На этом лечении я могла работать, правда удаленно. В плане панических атак ничего не изменилось, как были так и есть. Во время них пью таблетку Феназепама. Несколько раз случались вегетативные кризы (с рвотой, диареей, ознобом, предобморочным состоянием)
Причем дважды дома, в безопасности

Этим летом были большие нагрузки, много работы, осенью умерла бабушка, я сильно переживала, плюс полтора месяца лечила переодонтит.

Состояние стало ухудшаться, периодически днём бил озноб, иногда во время работы было слезотечение, я заворачивалась в теплый халат и лежала свернувшись калачиком полчаса, где-то через день такое было.
Я обратилась к психиатру с ухудшениием состояния в середине октября, она увеличила флуоксетин до двух раз в день по 20 мг и атаракс до 3х раз в день по 25 мг.

Прошло две недели, состояние стало ухудшаться, по ночам по несколько часов не могла уснуть, все тело горело и знобило. Была сильная тревога и слезотечения, особенно сильно плакала по вечерам.

Обратилась к неврологу неделю назад, на МРТ все в порядке, она полностью убрала Сульпирид, Атаракс и Флуоксетин.

Сейчас я уже неделю пью вот что:
- Дулоксента утром 60 мг
- Квентиакс по 50 мг утром и вечером
- карбамазепин 200 мг на ночь
- амитриптилин 25 мг на ночь.

Иногда пью Феназепам, если не могу успокоиться.

Пока состояние не улучшается, сильная слабость, постоянно хочется лечь. Вечером бывают сильные истерики от безысходности, горит лицо, иногда тело, сильное чувство тревоги за будущее и накатывает ощущение одиночества. Из-за любой неприятной мелочи начинает гореть тело, подташнивает и начинается паника, долго не могу успокоиться. Второй день ком в горле, трудно глотать. Сильная слабость, периодически подташнивает. Теперь панические атаки и волны тревоги проявляются даже в обычном месте , с трудом куда-то езжу одна.

Прошла онлайн тест, по депрессии 15 баллов, по тревоге 14.

Не знаю как быть дальше. Это эффект из-за смены препарата, он пройдет? Если да, то сколько нужно потерпеть? И подходят ли препараты для моего состояния? Невролог подозревает биполярный компонент в тревожном расстройстве.

Возраст: 30

Хронические болезни: Гастродуоденит, дисбактериоз кишечника
Вопрос закрыт

На сервисе СпросиВрача доступна консультация психиатра онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Психиатр
Здравствуйте. Что в первом, что во втором случае, на мой взгляд, терапия избыточна. Для чего амитриптилин? Что он Вам дает в дозе 25 мг? Усилить действие дулоксетина? Тогда уж не амитриптилин, а миртазапин был бы предпочтительнее. Карбамазепин 200 мг/сут.? Как нормотимик? Тогда доза должна быть больше. Кветиапин тот же - что он даст при приеме 50 мг с утра, кроме сонливости? Да и с основным антидепрессантом оба раза не угадали - ни тот, не другой особо на тревогу не действуют. Сейчас, чтобы уже не начинать всё сначала, я бы заменил дулоксетин на венлафаксин утром и вечером, кветиапин бы оставил только на ночь. Да и в принципе этого достаточно. Дальше увеличивать дозу венлафаксина, прикрываясь противотревожным препаратом, допустим, тем же атараксом, или стрезамом.
Принятый ответ
Клиент
Дмитрий Владимирович, здравствуйте!
У меня был опыт приема велаксина в различных дозировках два года, от него нужного эффекта не было, поэтому его в этот раз не стал назначать невролог, а назначил Дулоксенту. Ее я никогда не принимала. Сейчас врач склоняется к тревожной депрессии.
Я так поняла, что чуть позже будут пересмотрены карбамазепин и амитриптилин, так как сразу все менять небезопасно при обострении
Я сейчас на больничном, с утра сильная тревога бывает, поэтому Кветиапин так назначили, думаю.

Подскажите, пожалуйста, какая дозировка карбамазепина была бы лучше?

Скидка 15% на анализы.

Психиатр
600 мг/сут, но все же лучше вообще его заменить на другой нормотимик - ламотриджин, или литий, если необходимо аугментировать действие антидепрессанта.
Клиент
Дмитрий Владимирович, Дулоксента в моем случае может сработать? И сколько ждать эффект, чтобы понять, помогает или нет.прошла неделя пока что после смены препаратов.

Сейчас из положительного только то, что тремор спал, спать стала дольше и меньше по ночам гореть

Про Кветиапин врач сказал, что по мере увеличения тревоги можно добавить. Но я заметила, что на 75 мг начинается сильная слабость, поэтому оставила по 50 2-3 раза в день, в основном 2 раза
Психиатр
Неделя - это не срок. Эффект может проявиться лишь к концу 4 недели. Может и сработает, в принципе у него есть показание - генерализованное тревожное расстройство. Уменьшать текущую тревогу нужно противотревожным препаратом, а не нейролептиком. Оставили бы кветиапин только на ночь, этого будет достаточно.
Клиент
Дмитрий Владимирович, подскажите, пожалуйста, какой противотревожный/противотревожные препараты подойдут в данном случае и в какой дозировке?
И ещё вопрос, есть ли смысл делить карбамазепин или другой нормотимик на два приема? Или можно только утром/ночью пить?

Я так поняла, что в амитриптилине смысла нет при такой дозировке. С него постепенно нужно сходить?

И какой диагноз больше подходит по вашему мнению под это состояние? Просто мне и прл ставили, и биполярное расстройство... У меня были моменты активности ( покупка квартиры, попытка переехать в другой город, начинала свой бизнес), в течение дня порой настроение менялось от радостного до убитого со слезами. В плане тревоги, у меня есть привычка себя накручивать, трудно ждать решения какой-то проблемы, например. Панические атаки на протяжении всего лечения сохранялись так или иначе.

Есть ли шанс на стойкую ремиссию при таком долгом лечении?
Психиатр
Как я понял из Вашего описания, тревога у Вас усиливается и проявляется паническими атаками при какой-либо социальной активности, ожидании негативной реакции окружающих, страхом быть непринятой и непонятой, наряду с низкой самооценкой, что было провоцировано изначально (опускаем здесь различные нейробиологические факторы) систематическим принижением Вашего достоинства в подростковом возрасте (буллингом). В таком случае, вероятнее всего, речь идет о социализированном тревожном расстройстве (СТР). В развитии такого расстройства включены несколько нейромедиаторов - серотонин (если очень просто, отвечающий за уровень комфорта, в том числе отсутствие тревоги и хорошее настроение), дофамин (восприимчивость к окружающей среде) и глутамат (закрепление реакции, в том числе негативной, на то или иное событие). Поэтому лечение должно быть направлено на коррекцию именно этих нейромедиаторов. В первую очередь, как я уже говорил, это антидепрессант, действующий на серотонин, возвращающий чувство комфорта. При СТР препараты выбора это сертралин в дозе до 200 мг/сут и пароксетин в дозе до 60 мг/сут. Дулоксетин 60 мг/сут тоже допустим, в принципе, но препаратом выбора не является, его действие на норадреналин здесь излишне. Для действия на дофамин нам нужен нейролептик. У Вас это кветиапин. Он дает лишнюю седацию, заторможенность, поэтому, если уж оставлять его, то днем его доза должна быть минимальной, а большая его часть должна приниматься на ночь. Вполне можно обойтись 25 мг утром и 50 мг на ночь. Хотя, вот американские коллеги, вообще рекомендуют в таких случаях использовать трифтазин (но тут я позволю себе с ними не согласиться, поскольку есть еще наш отечественный этаперазин, который лишен недостатков трифтазина). И, наконец, глутамат - это ламотриджин. Вот, собственно, и весь расклад. Шанс на ремиссию конечно есть. Набраться терпения, подобрать дозы, не вдаваться в дебри, типа амитриптилина и карбамазепина, подключить психотерапию и не так, чтобы было, а с грамотным специалистом и выполнением всех заданий и дело пойдет.
Клиент
Дмитрий Владимирович, я к врачу психиатру смогу попасть только через пару дней для рецептов новых препаратов.
Подскажите, пожалуйста, что я могу попробовать сделать сейчас, имея то, что есть?

Ночью сегодня ворочалась, под утро начался синдром беспокойных ног, хочется ими двигать. Тело горит и подташнивает, сильная тревога.

Могу ли я пока добавить Атаракс дополнительно к имеющимся лечению, и если да, то в какой дозировке? Ранее его пила по три таблетки в день, но неделю назад убрал невролог. Ещё есть Феназепам у меня.

Психиатр
Да, вполне пока можно добавить атаракс в той же дозе, что и принимали.
Клиент
Дмитрий Владимирович, спасибо большое за подробное объяснение.

Сейчас ещё раз перечитала нашу переписку, возникло несколько вопросов:

1. Почему в данном случае вы предложили изначально Велаксин, он ведь тоже идёт с действием на норадреналин, как и Дулоксента?
2. Атаракс я пью уже более двух лет, получается, если что-то использовать как прикрытие, то предпочтительнее Стрезам будет так как его я ещё не пила. К Атараксу за два года могло возникнуть привыкание? Ощущение, что нет эффекта от. Ого, пью или нет его.

3. Пароксетин ранее пила, его почему-то заменили.

4. Ещё ранее пила Седалит, получается, в качестве воздействия на глутамат лучше Ламотриджин (его ни разу не пила)

5. Если сравнивать Кветиапин и этаперпзин, что лучше, учитывая, что Кветиапин я только начала пить, действие от него ощущается при истерических приступах, но вот тревогу по ощущениям не снимает
Психиатр
1. Потому что у венлафаксина, в отличии от дулоксетина, есть показания к назначению при СТР. Дулоксетин чаще используется при различных соматоформных расстройствах, нейропатических болях и т.п., поэтому неврологи его любят.
2. Да, к атараксу могла развиться толерантность (привыкание). Предпочтительнее стрезам, а то и вообще алпразолам коротким курсом, чтобы наверняка.
3. По пароксетину важна дозировка - ближе к максимальной, до 60 мг/сут.
4. Седалит на глутамат не действует, его можно использовать только для аугментации (усиления) действия антидепрессанта.
5. Кветиапин и не снимает тревогу, он у Вас лишь дает седативный эффект, вгоняет в сон, притупляет ощущения. У этаперазина более выраженное действие на D2-рецепторы (дофаминовые), в отличии от кветиапина, который в малых дозах (до 300 мг) больше действует на 5HT (серотониновые) и гистаминовые (потому и в сон вгоняет) рецепторы. На мой взгляд, этаперазин в Вашем случае предпочтительнее.
Клиент
Дмитрий Владимирович, спасибо за подробный ответ)
По поводу психотерапии хотела бы уточнить. Насколько принципиально в моем случае, чтобы занятия проходили именно с психотерапевтом (как я понимаю, это психиатр и клинический психолог в одном лице). Либо же подойдёт и просто клинический психолог? Потому что препараты, по сути, мне может подобрать психиатр в ПНД. А вот с психотерапевтами там большие проблемы, их просто нет в ПНД либо работают "лишь бы провести сеанс, для галочки ', эффекта ноль

Если брать платных именно психотерапевтов (психиатр и психолог в одном лице) то у нас они слишком дорогие, несопоставимо с зарплатой в нашем городе. Около 4 твс за прием и больше.
Я просто не знаю, насколько в моем случае принципиально, чтобы было образование психиатра у того, с кем будет психотерапия проходить.

И ещё хотела спросить, мне терапевт назначил несколько анализов крови, но сейчас без транквилизатора я вообще не могу куда-то ездить их сдавать, влияет ли Феназепам на анализ крови?
Там надо сдать ОАК, БАК (АЛТ, глюкоза, гликированный гемоглобин, билирубин, креатинин)

И ещё вопрос, мне периодически при обострении, иногда и просто снятся тревожные сны с людьми, которые надо мной издевались в школе. Ещё мне трудно ехать даже мимо того района, если по делам приходится. Может ли это быть проявлением ПТСР?
Психиатр
То, что Вы описываете, это как раз проявления социализированного тревожного расстройства. При ПТСР другая история. Вам нужны занятия по методике когнитивно-поведенческой терапии. Если психолог владеет этой методикой, то почему бы и нет. Феназепам на названные Вами анализы не влияет.
Клиент
Дмитрий Владимирович, ещё забыла добавить, что квартиру я взяла в ипотеку в другом конце города от школы и института, мне тут почему-то спокойнее. Плюс вообще есть очень сильное желание переехать в другой город жить. В других городах мне спокойнее почему-то. Пару раз ездила, но не в обострении.

Просто сколько бы я не была на психотерапии, все начинают лезть в это прошлое, мне становится хуже, так как слишком тяжело вспоминать об этом. Последний клинический психолог уже после первого сеанса сделал вывод, что возможно у меня ПТСР и надо проработать все травмы, какие были. У меня итак было далеко нестабильное состояние, а после разговоров и допросов на эту тему стало ещё хуже( Невролог сказал, что пока лучше повременить с психотерапией до того, как состояние не стабилизируется таблетками
Клиент
Дмитрий Владимирович, здравствуйте!

Татьяна Евгеньевна, здравствуйте!
У меня сейчас смешанное расстройство, тревога и депрессия одинаковая по тесту: 14 и 15.
Мой психиатр вышел из отпуска, была у него сегодня, рассказала все что было.

Пришли к выводу, что от амитриптилина будем уходить по половинке в неделю.
Дулоксента 60 мг утром
Квентиакс 25 мг утро и 50/75 мг вечер
Ламотриджин 25 мг утро и 25 мг вечер
Феназепам по 1 мг при сильной тревоге в течение дня (раза 2-3), так как Атаракс уже не берет

Сказала неделю попить, посмотреть на состояние.
Психиатр
Здравствуйте. Да, вполне приемлеемая схема. Полагаю, должна сработать.
Клиент
Дмитрий Владимирович, уже второй день в ночное и утреннее время возникает сильное желание двигать ногами, кажется, это называется Синдром беспокойных ног. Пять лет назад у меня это было при приеме нейролептика. Получается, дело в Квентиаксе? Что сейчас лучше сделать? Это состояние сильно мешает спать и отдыхать.
Также уже четвертый день сохраняется ком в горле, трудно глотать
Психотерапевт
Здравствуйте!
Схема несколько нестандартна. Вопрос, почему наблюдаетесь у невролога, а не врача-психотерапевта?
Принятый ответ
Клиент
Артур, здравствуйте!

В момент обострения мой врач психиатр, у которого наблюдалась в ПНД, ушел в отпуск на месяц, а та, кто ее заменяла, прибавила флуоксетин с Атараксом. Наотрез отказавшись менять АД на другой без стационара...

У меня вообще подозревал терапевт пневмонию из-за озноба, так как ещё сухой кашель начался, потом после рентгена и лечения антибиотиками и противовирусными поняли, что дело в нервной системе, направил меня к неврологу хорошему, вот так и получилось. Невролог сказал, что Флуоксетин однозначно не подходит, Атаракс тоже на данный момент
Психиатр, Сексолог
Здравствуйте, Александра.
Не совсем понимаю для чего в обеих схемах нужен амитриптилин. Квентиакс утром убрать - от него сонливость.
При тревожности лучше выбрать СИОЗС, если венлафаксин не подошёл. Сертралин не менее 150 мг в сутки, пароксетин или Феварин. Феварин более предпочтительнее, он дополнительно сон улучшит
Принятый ответ
Клиент
Татьяна Евгеньевна, здравствуйте!
У меня сейчас смешанное расстройство, тревога и депрессия одинаковая по тесту: 14 и 15.
Мой психиатр вышел из отпуска, была у него сегодня, рассказала все что было.

Пришли к выводу, что от амитриптилина будем уходить по половинке в неделю.
Дулоксента 60 мг утром
Квентиакс 25 мг утро и 50/75 мг вечер
Ламотриджин 25 мг утро и 25 мг вечер
Феназепам по 1 мг при сильной тревоге в течение дня (раза 2-3), так как Атаракс уже не берет

Сказала неделю попить, посмотреть на состояние.
Клиент
Татьяна Евгеньевна, подскажите, пожалуйста, почему лучше СИОЗ, если Велаксин предпочтительнее (а он СИОЗиН)
Дулоксента ближе к велаксину по действию, разве нет?)

Из группы СИОЗ я пробовала пароксетин, Флуоксетин, Азафен, ещё пару, они не подошли. Дулоксента применяется при генерализованном тревожном расстройстве, не понимаю, почему она не идёт за аелаксином в списке?)
Психиатр, Сексолог
Такая схема может сработать.
Не все хорошо переносится СИОЗС. Дулоксетин ближе к венлафаксину по действию
Клиент
Татьяна Евгеньевна, , уже второй день в ночное и утреннее время возникает сильное желание двигать ногами, кажется, это называется Синдром беспокойных ног. Пять лет назад у меня это было при приеме нейролептика. Получается, дело в Квентиаксе? Что сейчас лучше сделать? Это состояние сильно мешает спать и отдыхать.
Также уже четвертый день сохраняется ком в горле, трудно глотать
Психиатр, Сексолог
Здравствуйте. Да, это из-за нейролептикоюа, его надо уменьшать. Без него спать совсем невозможно?
Клиент
Татьяна Евгеньевна, да, без него плохо засыпаю. Вчера вот пила 25 мг утром Квентиакса и 50 мг на ночь.
Это только в утреннее и ночное время так. Ночью проснулась от этого, выпила Феназепам, стало легче и я уснула.

Просто, как я понимаю, Квентиакс или другой нейролептик тоже нужен для захвата дофамина. У меня пять лет назад на другой нейролептик ещё хуже была реакция, ноги дергались весь день, даже лежать не могла. С Квентиаксом всё-таки не так. Может стоит перетерпеть? Или ночную до 25 уменьшить?

Я просто не знаю, насколько эта побочная реакция серьезна... Или может есть какие-то другие препараты, которые могут повлиять на эту побочную реакцию?

От Ламотриджина синдрома беспокойных ног не может быть?

Ком в горле, видимо, не от препаратов, а от повышеной тревоги в данный момент, да?)
Психиатр, Сексолог
Можно до 25 мг ночную уменьшить. СБН уйдет только при отмене нейролептика. Либо добавлять корректор: циклодол, амантадин.
Ламотриджин такого не даёт.
Ком в горле от тревоги, да.
Клиент
Татьяна Евгеньевна, спасибо большое за совет по добавлению коррекции.

Мне сейчас в качестве транквилизатора назначили Феназепам при тревоге. Но мне кажется лучше пить какой-то препарат полегче, но стабильно, определенное число раз в день то есть. Потому что Феназепам пью только когда сильно накатывает и использую как скорую помощь при ПА.

На постоянной основе регулярно не хотела бы его пить. Ранее два года пила Атаракс, к нему возникло привыкание, перестала ощущать эффект от приема (3табл в день)

Подскажите, на что можно его заменить для устранения тревоги а течение дня?
Психиатр, Сексолог
Грандаксин, стрезам, авиандр, мебикар
оценка
Оцените, насколько были полезны ответы врачей
Проголосовало 0 человек,
средняя оценка 0
Комментарии к вопросу Оставить комментарий
0
Похожие вопросы по теме
Как перестать срываться на близких
4 декабря 2020
savkina.marya2017@yandex.ru, Брянск
Вопрос закрыт
Помогите справиться с депрессией и аппатией
4 октября 2024
Татьяна, Нижний Новгород
Вопрос закрыт
Что делать, если я не нашел ответ на свой вопрос?

Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ - задайте свой вопрос врачу онлайн.

Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально - задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!

Анжела Вильевна  Москвина
128 отзывов
Психиатр
2013-2019, Омский Государ
Опыт работы: 4 года
Никанор Васильевич Лавров
75 отзывов
Психиатр, Психолог
2002-2008, Военно-медицин
Опыт работы: 11 лет
Татьяна Евгеньевна Николаева
59 отзывов
Психиатр, Сексолог
2009-2015, СамГМУ, лечебн
Опыт работы: 9 лет
Татьяна Александровна Симанчева
36 отзывов
Психиатр, Психолог
2006-2012, СибГМУ, лечебн
Опыт работы: 10 лет
Вопросы по специальностям
Показать все
фотография пользователя
Психиатру Никанор Лавров
Относительно вежливое Проконсультировал Однозначно посоветовала бы
— Анастасия
фотография пользователя
Ответил подробно , все ясно Не зря обратилась на этот сайт, что спросила ответили посоветовали...
фотография пользователя
Психиатру Дарья Величко
Внимательный врач Очень информативно, спасибо!!!! однозначно рекомендую
— Евгения