Что вас беспокоит?
Боли в ногах
Здравствуйте. В августе этого года начала болеть поясница, боль отдавала в крестец с правой стороны, в заднюю поверхность бедра и очень сильно болел (ныл) голеностоп. Боль была сильной преимущественно днём при хождении и стоянии. Сделала 3 укола диклофенака и пропила 10 дней бикситор. Боль немного стихала, но не до конца. После снова обострилась. Сделала МРТ ПКО и обратилась к неврологу (описание прилагаю). Врач сказал ничего страшного, вероятно продуло либо наклонилась неудачно. Из за постоянной боли на тот момент эмоциональное состояние стало не стабильным, постоянно плакала. Назначили антидепрессанты, но пить их я не могу. Пила другие успокоительные препараты, но они не помогали. Сделала 5 сеансов увт, положительного результата не дали. В октябре повторила МРТ ПКО, всё без изменений (описание также прилагаю). Начала ходить на физ процедуры и ЛФК (магнит высокочастотный, лазер, индуктор, электростимуляция). По результатам 10 дней боль только умилилась. Начала подозревать болезнь Бехтерева. Сделала МРТ подвздошно-крестцовых сочленений и сдала анализ на hla b27, по МРТ всё в норме, анализ отрицательный. Правая нога начала будто ослабевать. В ноябре появилась резкая боль в крестце слева (ощущение что стянули мышцу). Сделала энмг нижних конечностей (результат прилагаю), сказали слабое повреждение седалищного нерва, обратиться к нейрохирургу. Далее появилась боль в передней поверхности бедра и в икроножной мышце левой ноги, ощущение сильного спазма при ходьбе и стоянии. Когда длительно стою без движения в крестце с обеих сторон бывают простреливающие боли. Решила походить на миофасциальный массаж и ирт. Боль стала ещё сильнее. В конце ноября другой невролог поставил диагноз - люмбоишиалгия, назначил габапентин, витамины группы Б и сирдалуд. Также обратилась к нейрохирургу который сказал что это корешковый синдром, что нужно вытяжение позвоночника и препараты хондропротекторы. За 3 недели приема габапентина ситуация не поменялась.Сдала также анализы: по общему анализу крови всё в норме, соэ в норме, ревматоидный фактор в норме, с-реактивный белок тоже в норме. Боль сохраняется, с утра более менее, но в течении боль усиливается, особенно к вечеру и особенно при даже минимальных нагрузках (лёгкое ЛФК, медленная ходьба на небольшие расстояния). Справа нога просто будто слабая и боль в крестце, слева болезненные спазмы мышц. Конечности немного немеют в состоянии покоя. Один день ночью начала пульсировать мышца руки (трицепс). Потом прошло. Обращалась также к остеопату, сказал что по МРТ всё в норме у меня, по его пробам тоже нет нарушений, опроверг диагноз нейрохирурга, сказал что ни в коем случае нельзя делать вытяжение и провериться по гинекологии. УЗИ по гинекологии оказалось в норме. Я очень устала от хождения по врачам. За такое длительное время даже при ишиалгии уже должно было быть хоть небольшое улучшение, но его нет. Начала подозревать что это может быть БАС. По симптомам очень похоже (даже то что я плачу бесконтрольно, что тоже является одним из симптомов). Пожалуйста помогите разобраться.
Здравствуйте! По данным МРТ - без клинически значимой патологии, по данным ЭНМГ - БАС вам исключили. На данный момент имеется уже хронический болевой синдром на фоне компрессии седалищного нерва - показан приём антидепрессантов с анальгетическим эффектом (дулоксетин, амитриптиллин), при плохой переносимости рассмотреть прегабалин. Скажите, нет ли у Вас боли в проекции правой ягодицы/ больно ли Вам сидеть/подниматься по лестнице? Возможно, имеет место синдром грушевидной мышцы с компрессией нерва - в этом случает к терапии добавить миорелаксанты и выполнить блокаду грушевидной мышцы (оптимально под УЗИ-навигацией), самостоятельно добавить ЛФК для растяжки грушевидной мышцы.
Когда сижу боли нет. Когда сижу долго и резко начинаю двигаться, при отведении ноги назад появляется редкая боль в области крестца, потом когда расхожусь отпускает. При надавливании ощущается умеренная боль в области малой ягодичной мышцы и в области тазобедренного сустава сбоку (там же есть лёгкое онемение). При подъёме по лестнице болят только передние поверхности бедер и чуть выше голеней обеих ног. В ногах постоянно сильная усталость. К вечеру начинают ныть.
Антидепрессанты мне тяжело заходят. На данный момент принимаю габапентин, пью уже 3 недели, но положительного эффекта не наблюдаю.
Ипидакрин у меня вызывает сильнейшие спазмы в кишечнике.
Габапентин в какой дозировке? При необходимости можно увеличить до 600мг 3 раза в сутки, если уже в такой дозе приинимаете - однозначно надо менять, он на Вас не работает.
Замена на антидепрессанты - начать с максимально небольшой дозы, если даже в малых дозах тяжело переносить и побочные эффекты сильнее потенциальной пользы - препарат выбора прегабалин (Лирика). И как я писал выше, рассмотреть локальную инъекционную терапию (блокада) + ЛФК для грушевидной мыщцы, разблокировки крестцово-подзвдошного сустава:
https://www.youtube.com/watch?v=vZUlT4mGwBA.
Ипидакрин в таком случае не принимать, учитывая выраженные побочные эффекты
Габапентин в какой дозировке? При необходимости можно увеличить до 600мг 3 раза в сутки, если уже в такой дозе приинимаете - однозначно надо менять, он на Вас не работает.
Замена на антидепрессанты - начать с максимально небольшой дозы, если даже в малых дозах тяжело переносить и побочные эффекты сильнее потенциальной пользы - препарат выбора прегабалин (Лирика). И как я писал выше, рассмотреть локальную инъекционную терапию (блокада) + ЛФК для грушевидной мыщцы, разблокировки крестцово-подзвдошного сустава:
https://www.youtube.com/watch?v=vZUlT4mGwBA.
Ипидакрин в таком случае не принимать, учитывая выраженные побочные эффекты
Габапентин принимаю по 300мг 3 р/день. Большие дозировки боюсь принимать так как возникают головокружения. А блокаду куда делают? Вдруг это не синдром грушевидной мышцы. Не потеряется ли чувствительность нерва после блокады?
И кстати, прегабалин у нас в городе не продается почему то
Головокружение при адаптации организма постенно будет проходить, прибавлять по схеме: 300-300-600мг 3 дня, далее 600-300-600 3 дня, далее 600-600-600мг.
Либо нужно пробовать антидепрессанты - начиная с малых доз, медленно повышая дозировку. (У Вас уже хронический, нейропатический болевой синдром - в любом случае, какая-то из этих групп препаратов должна быть).
При правильном выполнении блокады нерв не потеряет свою чувствительность, предварительно можно попробовать самомассаж грушевидной мышцы теннисным шариком для уменьшения спазма
:
расположитесь на коврике слегка согнув ноги;
положите мяч под ягодицу;
откиньтесь корпусом назад и упритесь в пол слегка согнутыми руками;
перенесите немного веса на мяч и медленно катайте его;
осторожно исследуя область на предмет болевых точек, прислушивайтесь к своим ощущениям;
при выявлении триггерной (болезненной) точки не паникуйте и не волнуйтесь, сначала остановитесь и прочувствуйте боль;
после выявления больного места медленно прокатитесь вперед и назад, вокруг точки, промассируйте это место несколькими короткими движениями.
Евгений спасибо. Самомассаж мячиком упражнения на растяжку делаю уже несколько месяцев. К сожалению тоже не помогает. Я не понимаю почему присоединилась боль ещё и в левой стороне. По поводу антидепрессантов. Из нужно параллельно принимать с габапентином или только один препарат принимать? Можно использовать препарат из группы СИОЗС? Например, золофт. Его я более менее переношу. Амитриптилин мне не подошёл
Ещё вопрос. В вашей практике были такие пациенты? Проходила ли такая боль без блокад? И вообще сколько может длиться эта боль?
Золофт не обладает противоболевым эффектом, в таком случае препарат выбора дулоксетин, начиная с 30 мг вечером.
Сочетание, скорее всего, будет плохо переноситься - поэтому отмена габапентина в течение 3х дней по схеме: 300-300-300мг, 300-0-300, 0-0-300мг, далее отмена - сутки перерыв - далее начать дулоксетин
При переходе боли в разряд хронический она может длиться бесконечно долго, по этой причине и нужны препараты группы антидепрессантов/габапентина/лирики, чтобы разомкнуть порочный круг: болевой приступ вызывае мышечный спаз - спазм вызывает боль - провоцируется спазм + длительные болевые ощущения вызываю перевозбуждение болевых центров на уровне центральной нервной системы и боль сохраняется даже при устранении первичной проблемы (именно на уровне болевых центров и работают антидепрессанты).
Боль перешла на другую сторону ввиду того, что организм перераспределяет нагрузку, больше нагружается изначально здоровая сторона. Учитывая длительность боли, боюсь, проблематично будет расслабить мышцу без локальной инъекционной терапии. Блокада выполняется под УЗИ навигацией, риск повреждения нерва минимален.
Евгений, доброе утро. А скажите пожалуйста вот ещё что. Я делала УЗИ седалищного нерва, по его результатам заземления не было выявлено, но нерв при этом раздражён. Если бы был синдром грушевидной мышцы, на УЗИ это было бы видно? Ведь могут быть и другие причины. Как определить это? Есть такое обследование - МРТ периферических нервов (нейрография), может ли оно достоверно показать причину поражения нерва?
- По УЗИ Вам описали косвенные признаки нейропатии седалищного нерва (изменение эхогенности) + подтверждение по ЭНМГ.
- Чтобы вызвать структурные изменения седалищного нерва - нужна более сильная компрессия либо механическое повреждение, поэтому УЗИ не описывают выраженных признаков защемления.
- МР - нейрография не даст новой информации, максимум опишут: структурные изменения, характерные для нейропатии.
Причин для поражения седалищного нерва не так много:
1) Грыжеобразование (по МРТ исключили)
2) Невринома нерва (локальное доброкачественное утолщение) - по МРТ, УЗИ не описывают
3)Синдром грушевидной мыщцы - подтверждается клинически, нет специфического инструментального подтверждения ( в Вашем случае - наличие боли при пальпации малой ягодичной мышцы)
4) Крайне редко встречающее, даже в литературе, воспаление нерва на фоне аутоиммунного воспаления (подтверждается наличием антинейрональных антител), вероятность данного заболевания менее 1% в общей популяции.
В вашей ситуации на первый план выходит именно хронизация боли. поэтому такой упорный/стойкий болевой синдром + непродолжительный приём препаратов для лечения хронический боли в неэффективной дозировке (эффект габапентина/антидепрессантов при хронический боли развивается через месяц приёма)
Последние несколько вопросов.
1.по поводу боли во второй ноге. Получается во второй ноге тоже спазм грушевидной мышцы и блокаду тоже лучше сделать на левую сторону?
2. Сейчас колю мовалис, должен ли он хотя бы кратковременно купировать боль? Делаю уже 3 дня, но не помогает (странно).
3. Если это действительно синдром грушевидной мышцы, то какими препаратами делают блокаду? Это временное облегчение и придется всю жизнь делать эти блокады?
4. Допустим боль со временем пройдет (очень хочется в это верить иначе жизнь теряет смысл), далее можно ли делать упражнения которые накачивают (укрепляют) ягодичные мышцы, чтобы предотвратить рецидив или же наоборот нельзя делать такие упражнения в виду того что мышца при укреплении спазмируется? Просто не совсем понимаю этот механизм, одни говорят что надо качать, другие говорят что надо растягивать и нельзя качать...
1) Во второй ноге спазм функциональный, на фоне перегрузки - уйдёт боль с правой стороны, левая нога также перестанет беспокоить, но растяжку/теннисный шарик на левую сторону имеет смысл добавить
2) Если габапентин не оказал эффекта, мовалис, вероятно, значимо не поможет
3). Блокада выполняется комбинацией дипроспана с лидокаином (либо другим анестетиком при наличии аллергии), блокада обладает лечебным эффектом - эффект постоянный, возможно, придётся повторить дважды, но не более
4) Можно при параллельном укреплении мышц поясничной области
Евгений спасибо вам огромное за терпение и такие подробные ответы! Очень вам благодарна ? Здоровья вам и адекватных пациентов!
Евгений, я прошу прощения. Но появился ещё один вопрос в связи с некоторыми обстоятельствами. Вчера делала МРТ малого таза. Буквально недавно получила описание. Обнаружена миома задней стенки матки. По задней стенке матки определяется единичный субсерозно-интрамуральный (выступающий в полость брюшины
менее 50%) миоматозный узел, размерами 0,46х0,55 см.
Может ли она быть причиной сдавления нерва в ПКО?
Принятый ответ
Нет, миоматозный узел задней стенки матки может давать локаьный болевой синдром в ПОП, в области копчика, крестца - без боли в нижних конечностях, да и размер миоматозного узла не большой.
Спасибо вам ещё раз!
В качестве терапии для восстановления функции повреждённого нерва добавить ипидакрин 15мг/мл внутримышечно 1мл/сутки в течение 10 дней, далее переход на таблетированную форму по 20 мг 2 раза в сутки в течение 1 мес
Похожие вопросы по теме
- 20 Сентября 201913 ответов
- 11 Февраля 20251 ответ