Что вас беспокоит?
Лечение после обширного инсульта
Добрый день, уважаемые врачи. Прошу прокомментировать назначенное лечение для мамы 67 лет после обширного ишемического инсульта по кардиоэмболическому типу с гемопрагическим пропитыванием в лобно-теменной области левого полушария с образованием внутри мозговой гематомы 07.12.2024г. Правосторонняя гемиплегия и тотальная сенсорно-моторная афазия, умеренные когнитивный нарушения. У мамы по ЭКГ фибриляция предсердиц со ср чсж 121уд в мин тахисистолическая форма. Положение эос нормальное с тенденций к горизонтальном. Вольта зубов снижен. Изменения миокарда нижней стенки левого желудочка. По выписке церебральная ангиография, ВСТЭ, тромбэкстракция из ВСА, СМА слева. фон вторичная дилатационная кардиомиопатия. Аритмический вариант. Нарушение ритма сердца по типу постоянной фибриляция предсердиц тахи-нормасисталическая форма. CHA2DS-VASC-56,HAS BLED-36,Пикс(Qпозитивный инфаркт передней стенки неизвестной давности) Гипертоническая болезнь 3 стадии, АГ 2 степени смнеуточненными осложнениями Осложнения ХСН 2А с сохранной систолической функцией 63%,ФК 3 по NYHA Приписали лечение: Розувастатин 40мг вечером 3 мес Постоянно верошпирон 50мг 1т утром, индап 2.5мг утром, амлодипин 10мг вечером, метапролол 100мг 2р,сотагексал 40мг 2р. Эликвмс 2.5мг 2р,кардиомагнил 75мг вечером постоянно Семакс 0.1%по 2капли 3р 1 неделю, затем цитиколин по 1 саше утром 1 мес Дома как 3 дня и постоянно пульс поднимается до 102 уд в мин. Даем конкор по 5мг в день, но сегодня ночью ещё 5 мг дали,т.к тяжело дышит и весь день пульс высокий. Просим вашей помощи прокомментировать назначенное лечение. Заранее благодарим.
Принятый ответ
Вера, здравствуйте! Прикрепите, пожалуйста выписку, чтобы понимать всю ситуацию полностью.
Сразу скажу, что метопролол не назначается совместно с соталолом. Это препараты схожего действия, однако, соталол еще обладает более выраженным антиаритмическим эффектом и назначается для профилактики приступов аритмии, а не для контроля пульса при постоянной форме аритмии как у Вашей мамы.
Вы принимали метопролол и на фоне него все равно повышение пульса?
Какие сейчас цифры давления? Есть ли отеки на ногах?
Марина Игоревна, спасибо за отклик.
1 деньня принимала метапролол, но давление упало на 83/56,убрали его. Теперь 2 дня только
На фоне приёма конкора давление 114-120/78, пульс 83 и поднимается до 104 вниз-вверх.
В данный момент давление 104/80пульс 84-90 час назад утром приняла 7.5мг конкора и все из лекарств.
Ещё принимает элеквис 2.5.
Ознакомилась!
По поводу кроверазжижающей терапии : До инсульта принимали Эликвис? В дозе 5 мг х 2 раза в день? Не было пропусков препарата? Вижу в выписке, что есть злокачественное новообразование, это служит дополнительным фактором риска тромбозов.
Так как инсульт кардиоэмболический(то есть из сердца) в большинстве случаев достаточно принимать только один препарат, с учетом фибрилляции предсердий необходим эликвис, доза обязательно 5 мг х 2 раза в день, показаний для снижения дозы нет, поэтому в дозе 2,5 мг х 2 раза в день, он просто не будет работать. По поводу кардиомагнила - показаний не вижу. Но уточнить данный вопрос с неврологом.
Статин назначен в максимальной дозе(Розувастатин 40 мг). Необходимо через 3 месяца оценить адекватность терапии. Сдать липидный профиль, АЛТ, АСТ, КФК и определиться с дальнейшей коррекцией терапии. Ориентируемся на " плохой" холестерин(ЛПНП), целевые значения менее 1,4 ммоль/л.
По поводу терапии для сердца.
Верошпирон можно снизить до 25 мг. Не вижу необходимости в увеличении дозы, тем более учитывая снижения давления.
Индапамид слабое мочегонное. Если нет отеков и одышки, то можно оставить, если есть, то лучше перейти на торасемид 5 мг.
Для защитного эффекта на сердце и на почки необходимы препараты типа "прилов" или "сартанов", это препараты выбора при гипертонии и сердечной недостаточности. У вас в рекомендациях есть лизиноприл, можно его в дозе 2,5- 5 мг под контролем АД. Амлодипин в данной ситуации не нужен, т.к. не обладает никакими эффектами кроме снижения артериального давления, также может учащать пульс.
По поводу пульс-урежающей терапии, соталол точно отмена, т.к. он используется именно для профилактики приступов аритмии, а не при постоянной форме. Метопролол и бисопролол(конкор) препараты одной группы, поэтому либо одно, либо другое.
Наиболее разумным в данной ситуации будет прием бисопролола(конкор). Максимальная доза 20 мг/сут. Подбираем дозу с учетом пульса и давления. Например, утром 5 мг, вечером 2,5 мг. Пульс в покое должен быть 70-90/мин.
Если давление будет низким, а пульс высоким, то в таких ситуациях можно рассмотреть вопрос назначения дигоксина к конкору, он на давление не влияет.
Также учитывая диагноз сердечной недостаточности и сахарного диабета, можно рассмотреть прием препаратов Форсига или Джардинс. Это препараты для лечения сахарного диабета, но обладающие хорошим эффектом на сердце(замедляют прогрессирование сердечной недостаточности). Учитывая наличие сахарного диабета, рекомендую обсудить данный вопрос с эндокринологом.
Марина Игоревна, спасибо за развёрнутый ответ.
Марина Игоревна, у мамы нет диабета, глюкоза 5.2 ед.
Раньше цифры были 6.2-6.7 и поэтому поставили такой диагноз. Она немного полная. И любит выпечку свою.
Насчёт онкологии, у мамы в прошлом году 0-1 стадию онко груди под вопросом. В этом году в сентябре онко по всем исследования не видят. Все нормально
Марина Игоревна, у мамы в аптечке есть валсартан-уже начатый, лориста, лоратадин.
Можно их взамен лизиноприла?
У неё за последние годы, 15 лет как были подобраны лекарства, но мы не знаем точно что.
Нужно ли снижать давление 140 экстренно максонидином?или это не сильно высокое для неё давление? Ночь была сложная, пульс скакал, поэтому и давление сегодня
Врач в больнице сказала, чтобы макс 120 было.
Спасибо
Да, конечно! Про сахарный диабет поняла, ориентировалась на выписку.
Да, можно или валартан или лориста, один из них.
Валсартан 40-80 мг х 1 раз, но ориентируемся на давление, можно увеличить дозу при необходимости и разделить прием на 2 раза. Максимальная суточная доза 320 мг. Лориста(лозартан) - начальная доза 25 мг х 1 раз в день, при необходимости(повышенное давление) можно также увеличить дозу, разделив в 2 приема, максимальная доза в сутки - 100 мг.
Давление 140 снижать не нужно. С учетом перенесенного инсульта, поддерживайте давление в пределах ~ 130/80 мм рт.ст.
Снижаем давление только при повышении выше 160/90 мм рт.ст.
Марина Игоревна, какие предпринимать меры когда у мамы, например давление 116/94?
Когда даём таблетки от давления, нижнее не снижается, и разница между и нижним 18-25 ед. Дома 5 дней.
В больнице давление верхнее было не более 80ед. Всегда была ледяная.
Сейчас в основном какие цифры давления? Амлодипин принимает?
Марина Игоревна, амлодипин не принимает. Терапевт, который пришёл в 1 день отменила, потому как верхнее давление ниже 110.
Выписали домой с давлением 83/56
Цифры верхнего давления в основном 100-104 нижнее не фиксировали.
мах верхнее 128
Принимает только верошпирон 25 мг
Конкор 10 в сутки
Эликвис 5 с сег. дня, как вы и сказали, до этого было 2.5 2р в день
Вера, я думаю пока идет восстановительный период лучше воздержаться от приема препаратов, которые его снижают. Пока контролируем.
Когда давление будет стабильно выше 140/90 мм рт.ст., то можно будет добавить небольшую дозу. Например, валсартан 40 мг или лозартан 12,5 мг.
Конкор также снижает давление.
Поэтому сейчас обязательно измеряет два раза в день, когда уже будет тенденция к повышению, то можно будет начать прием данных препаратов, чтобы не было выраженное снижения давления.
Также скажу, что очень важную роль играет реабилитация, поэтому или своими силами, или с врачом ЛФК начинаем понемногу заниматься
Марина Игоревна, спасибо большое. Насчёт лфк, массажа, кровати-все сразу же организовано.
Правильно я вас поняла, что сейчас и верошпирон не следует давать, а ограничиться только конкором?
Рада помочь!
По поводу массажа и ЛФК - отлично! Я рада!
По поводу верошпирона. Данный препарат в основном назначается в двух ситуациях это сердечная недостаточность и устойчивая к лечению гипертония. По механизму действия он является слабым мочегонным, но самый главный его эффект это замедление ремоделирования сердца, то есть расширения полостей и формирования сердечной недостаточности. По данным УЗИ сердца полости в норме, не расширены, однако, при постоянной форме мерцательной аритмии, тем более при высоком пульсе, могут происходить данные изменения. В дозе 25 мг он давление практически не снижает, и в данной ситуации он работает как профилактика развития сердечной недостаточности. Поэтому его можно оставить
Принятый ответ
Доброго дня..Желательно приложить выписку к вопросу
Согласен с коллегой= 2 бета-блокатора вместе смотрится странно..Повторюсь = приложите пожалуйста выписку к вопросу..+ желательно ( если есть возможность) пройти СМАД .. Амлодипин я бы заменил на леркамен 10..
Никита Игоревич, спасибо за отклик, прикрепмла
Из бета-блокаторов---Конкор пить думаю так: ( РЕКОМЕНДУЮ) 5 мг утро и 2.5 мг вечер .Соталекс убрать ( лучше по согласованию с лечащим врачом).Леркамен вечером вместо амлодипина Остальная гипотензивная схема прежняя( как написал стационар). ..
Принятый ответ
Здравствуйте
Прикрепите выписку из стационара
Алена Алексеевна, спасибо за отклик, прикрепила
Основная задача не допустить повторных онмк : прием гипотензивных препаратов , антиагрегантов , статинов . Нейропротекция 2-3 раза в год ( можно церепро ( Холина альфасцерат) или Цераксон или кортексин . Контроль АД, анализов крови, посторонний уход учитывая выраженный неврологический дефицит , противопролежневый матрац , массаж паретичных конечностей
Наблюдение участкового терапевта
Алена Алексеевна, подскажите пож-та, пьёт элеквиз 2.5 2 р день, нужен ли кардиомагнил 75 мг?
Алена Алексеевна, какое из лекарств лучше маме по неврологии цитиколин как в выписке написано или иное?
Оставить эликвис -профилактика инсулина по кардиоэмболическому типу ( антикоагулянт)
Контроль ПТИ, МНО
Цитиколин оставить
Алена Алексеевна, Алена Алексеевна, когда маму садят, у неё нога немая начинает синеть, и поясница со стороны парализации начинает синеть, мраморные узоры появляются. С чем это связано, что это, вариант нормы или нет?
Такое возможно из-за нарушения циркуляции крови
Принятый ответ
Здравствуйте, конкор с метопрололом не сочетаются. В таких случаях можно добавлять дигоксин 1 таблетка в сутки при повышении пульса выше 90.
Принятый ответ
Здравствуйте, не очень понятно, зачем назначен соталол. Это антиаритмический препарат, но у вас постоянная форма фп, поэтому он не показан.
Я бы рекомендовала оставить конкор 5мг 2 раза в сутки. Для урежения пульса можно дополнительно дигоксин 1/2 таблетки в сутки, дозу можно увеличить до целой таблетки в сутки.
Какие цифры дааления в основном?
Отеков нет?
И так же лучше оставить один эликвис в полной дозе, без Кардиомагнила. Т к риски кровотечения так же высокие, а двойная терапия может их усилить.
Кто назначал Кардиомагнил?
Наталья Евгеньевна, у мамы сейчас пульс высокий, и все время в теч дня скачет 70-90-103, ей плохо, беспокойно, и ночью мало спит из-за этого.
Давление стало низкое 100- 105-110/90
Даем только верошпирон 25мг и Конкор 15мг за день в 3 приёма, по мере роста пульса(утром 10 и по половинка в теч дня)
Беспокоит пульс.
Кардиомагнил и все назначения в выписках.
Поняла. Можно попробовать использовать не конкор, а беталок. Он так же урежает пульс, но не так сильно влияет на давление. Поэтому, возможно, получится дозу использовать побольше и чсс пойдет вниз.
Например, 25 мг 2 раза в сутки. И добавьте дигоксин. Он не снижает давление, а пульс будет урежать.
Для сна можно добавить амитриптилин 1/4-1/2 таблетки
Наталья Евгеньевна, а для сна и её обеспокоенности какие "помягче" средства?
Только пульс за 90, она сразу очень
нервничает, просит таблетки, давление мерить.
Иногда начинает от беспомощности, она же не говорит, она сычит только, бросать подушку.
Как ей скорректировать лечение в этом состоянии?
Спкстбо
Помягче можно попробовать валемидин плюс. 2-3 мл 2 раза в сутки.
Можно корвалол ситуционно использовать при сильном волнении
Здравствуйте,Вера! Ознакомился выпиской и диагнозами . Немного сделал бы коррекцию терапию : Эликвис необходимо принимать 5 мг -2 раза в день пока не вижу показаний к снижению дозы ,Кардиомагнил нужно обсудить с лечащим врачом отменить . От пульса если вам подходит больше Конкор можно перейти на этот препарат 10 мг утром , при необходимости коррекции дозы врачом (максимальная доза до 20 мг в сутки ) метопролол отменить , сотагексал при постоянной мерцательной аритмии не используется,поэтому тоже отменить а вместо этого можно добавить Дигоксин 0,25 мг по 0,5 таб если пульс останется высоким после максимальной дозы Конкора . От давления после инсульта назначают впервые очередь препараты из группы иАПФ или сартаны: можно Лизиноприл 5 мг или Эналаприл 5 мг утром под контролем , если цифры АД небольшие Амлодипин можно будет отменить . Верошпирон и Индапамид можно оставить по той же схеме ,контролируя электролиты крови ,креатинина крови .Розувастатин продолжайте также 40 мг под контролем АЛТ,АСТ,КФК,липидограммы крови . Еще можно рассмотреть назначения препарата Форсига 10 мг для коррекции сердечной недостаточности плюс улучшает уровень сахара при диабете.Продолжайте рекомендации невролога , эндокринолога. Продолжайте контроль сахара крови ,АД,ЧСС (вести дневник )Хорошего настроения и крепкого здоровья ?Будут вопросы,пишите .
Адель Маратович, спасибо за рекомендацию. У мамы каждый день и ночь пульс прыгает то 70, то 90, то 103 в этих пределах. Стали Конкор 20 мг суммарно в 3 приёма давать
, но пока также 2 дня.
Дигоксин не рискуем давать, это новый для неё припарат.
Раньше до инсульта она принимала Конкор 2.5 мг последние 15 лет, как мирцат. аритмия возникла(после многочисленных обследование в Москве, СПб было постоянное лечение)
Это единственное решение для урежения её пульса при давлении 105-110/90 сейчас-дигоксин?
Спасибо
Добрый вечер!Как писал выше сначала Конкор до максимальной дозы под контролем ЧСС,только потом рассмотреть Дигоксин . Вообще есть такая стратегия если пациент не ощущает перебои в работе и частый пульс тогда мягкий контроль и допускается не урежать пульс менее 110, если ощущает симптомы то желательно пульс должно быть менее 80 в минуту .
Похожие вопросы по теме
- 17 Апреля 201727 ответов
- 5 Июня 202123 ответа
- 2 Января 202211 ответов
- 22 Января 202218 ответов