Что вас беспокоит?
Трохантерит, экссудативный двусторонний плеврит
Добрый день, уважаемые врачи. 06.01.25 года у папы появилась боль в груди после чихания. Утром 09.01 появилась сильная боль в груди и одышка. Повезли в больницу. Как нам сказали гной в лёгких. 10.01 в 7.00 папы не стало. Причина смерти - отек лёгких на фоне гнойного двустороннего плеврита (высеялся пневмококк). Подскажите есть ли какие то подозрения на гнойный плеврит на флюорографии от 19.11.2024 года? У папы на фоне гноя в плевральной полости не было температуры, почему такое могло быть? ВИЧ у него нет, могло ли ее не быть на фоне снижения иммунитета от трохантерита? Мог ли трохантерит вызвать гнойный плеврит? Пожалуйста дайте расшифровку рентгена лёгких от 09.01.25 года, что это за затемнённые пятно овальной формы справа? Жидкость? Чем эмпиема плевры отличается от гнойного плеврита?
Принятый ответ
Доброе утро.
Очень сочувствую вашей утрате, и постараюсь ответить на все ваши вопросы.
Что касается флюорографии от 19.11.2024 года, то важно понимать, что флюорография — это скрининговый метод, который не всегда позволяет выявить все изменения в легких, особенно если процесс ограничен плеврой или на момент проведения исследования еще не достиг серьезной стадии. Гнойный плеврит часто диагностируется с помощью рентгенографии или КТ грудной клетки, а также ультразвуковым методом исследования плевральной полости. Поэтому, если на флюорографии изменений не было, это не исключает возможное развитие гнойного плеврита позже, когда процесс стал более выраженным.
Отсутствие температуры при гнойном плеврите может быть связано с ослаблением иммунной системы, что иногда происходит у людей с хроническими заболеваниями или у пожилых людей. Температура не всегда является обязательным симптомом заболевания, особенно если организм не может эффективно реагировать на инфекцию. Это может объясняться особенностями иммунного ответа и возрастными изменениями.
Относительно того, мог ли трохантерит привести к гнойному плевриту, скорее всего, нет. Трохантерит — это воспаление в области бедра, и прямого воздействия на плевру он не оказывает. Однако хронические воспалительные заболевания могут ослаблять иммунную систему, что увеличивает вероятность развития инфекций в других частях тела, включая легкие. Но напрямую трохантерит к гнойному плевриту привести не может.
Что касается снимков от 09.01.2025 года, то для точной расшифровки нужно больше данных. Если на рентгенограмме обнаружено овальное затемнение справа, это может свидетельствовать о наличии жидкости в плевральной полости, что характерно для плевритов, в том числе гнойных. Для точного диагноза потребуются дополнительные исследования, такие как КТ или ультразвуковое исследование.
Эмпиема плевры и гнойный плеврит имеют схожие характеристики, но различаются по степени выраженности воспаления. Эмпиема плевры — это более тяжелое состояние, при котором в плевральной полости скапливается значительное количество гноя, что может требовать дренажа и более агрессивного лечения. Гнойный плеврит, с другой стороны, может быть начальной стадией процесса, при котором также есть воспаление и наличие жидкости, но оно может быть менее выраженным.
Алена Игоревна, спасибо за такой подробный ответ. Дренаж папе поставили, эвакуировали 2600 + 300 мл гноя. К сожалению, мы живём в небольшом городе и оперативно КТ и МРТ, и даже УЗИ невозможно сделать, а также контрольный рентген лёгких после эвакуации жидкости тоже не проводился.
Настораживает то, что до 06.01 жалоб не было. За какой промежуток времени могло образоваться такое количество гноя?
Благодарю за ваш вопрос и за доверие. Образование такого объема гноя в плевральной полости, как 2600 + 300 мл, действительно настораживает. Обычно гнойный процесс в плевре развивается в течение нескольких дней или недель, но за 1-2 дня вряд ли может накопиться такое количество жидкости, особенно если до 06.01 не было выраженных жалоб.
Скорее всего, процесс начался значительно раньше, и симптомы, такие как боль или слабость, могли быть незаметными или слабо выраженными на ранних стадиях. Иногда начало плеврита может быть скрытым, и признаки могут проявляться только когда процесс уже достаточно прогрессирует. Этим объясняется отсутствие явных жалоб до начала января.
Если гнойный процесс был вызван инфекцией (например, пневмококковой инфекцией), то инфекция могла медленно развиваться, с возможными периодами затишья, пока не возникла острая реакция и симптомы не стали явными. К тому же такие процессы могут быть связаны с другими хроническими состояниями ( которые были описаны) и ухудшением иммунной функции, что также могло повлиять на развитие воспаления.
Алена Игоревна, в октябре сдавали оак и биохимию, там все было хорошо, в некоторых моментах немного показатели были по верхней границы нормы. На медосмотре от 19.11.24 года лейкоциты были 12.3. Летом у папы иногда была сильная слабость после работы на жаре и как будто изменённое состояние (будто пьяный), думали аллергия на траву(работа в парке). Но он не пил. Подскажите эта шварта(спайка) слева была бы видна на флюорографии, если бы процесс затяжной был?
Мог ли этот пневмококк жить с лета в организме?
По поводу спайки (шварта) и пневмококка: если этот процесс затяжной, то на флюорографии такие изменения могут быть видны, особенно если они связаны с хроническим воспалением или инфекцией. Спайки, как правило, могут быть видны на рентгене или флюорографии, особенно если процесс длительный. Однако в некоторых случаях, если процесс не имеет явных изменений в ткани легких, они могут быть не столь очевидны.
Что касается пневмококка, этот микроб может быть "спящим" в организме (например, в виде хронической носительской инфекции), но его активация и развитие заболевания могут происходить только при определённых условиях — ослаблении иммунной системы или других благоприятных факторах. Пневмококк может "жить" в организме, не вызывая активного воспаления, но при неблагоприятных условиях (например, переохлаждение, стресс, слабый иммунитет) может привести к воспалению, например, пневмонии.
Алена Игоревна, спасибо. Но пневмонии не было, воспаление было только в пределах плевральной полости. Я читала, что первичный плеврит очень редко встречается, вот и думаем, что же могло привести к такому. Скажите, пожалуйста, в аутопсийном материале обнаружили ещё и клебсиела пневмонии, а в гное из полости ее не было, это она могла присоединиться уже в больнице за сутки?
Если в аутопсийном материале была обнаружена клебсиелла пневмония, а в гное из плевральной полости ее не было, возможно, это произошло уже после поступления в больницу. Клебсиелла является бактерией, которая может попасть в организм и вызывать инфекции в условиях ослабленного иммунитета или при наличии других факторов, таких как использование инвазивных медицинских процедур (например, катетеров, вентиляторов и т. п.). Если воспаление ограничивалось только плевральной полостью, это может указывать на первоначальную инфекцию или воспалительный процесс, который не был напрямую связан с пневмонией. Однако в условиях госпитализации, при возможных инфекционных рисках и применении антибиотиков, микрофлора может изменяться, и в организм может попасть дополнительная инфекция, например, клебсиелла, что и могло быть зафиксировано в аутопсии.
Принятый ответ
Здравствуйте, Кристина!
Примите мои соболезнования.
Прикр-те пож-та рентген.
Юлия Николаевна, спасибо
На флюорографии от 19.11.2024 года изменений нет. Значит их и не было. Процесс развился остро.
Сейчас можно только догадываться. Остро еще может развиться Тромбоз. У отца были в анамнезе Тромбофлебиты, Варикозная болезнь нижних конечностей?
НА РГ от 09.01 действительно есть уровень жидкости справа.
Юлия Николаевна, нет.
Сколько отцу было лет?
Юлия Николаевна, 56
Аритмии не было?
Возможно в области тазобедр-го сустава был очаг инфекции, именно трохантерит не вызывает эмпиему.
На туберкулез вероятно отец обследован в стационаре, но не точно, частая причина различных проблем с легкими.
Юлия Николаевна, по медосмотру аритмии не было (на дату 19.11.24). На момент поступления в стационар была аритмия - фибрилляция предсердий, приложила фото описания ЭКГ. Только я так понимаю датой ошиблись, было 09.01.25 года.
Юлия Николаевна, ему в стационаре даже анализ крови общий не сделали.
Поэтому на туберкулёз обследований не было.
Насколько результаты ЭКГ критичны?
ФП, есть это грозная аритмия, давность которой неизвестна получается, она как раз дает тромбозы.
Юлия Николаевна, посмотрите пожалуйста выписку из патологоанатомического вскрытия, могли ли врачи помочь папе, если бы чуть раньше получили анализы биохимии?
Сложно однозначно сказать.
Прогноз при данном заболевании всегда очень серьёзный, произошла полиорганная недостаточность.
Принятый ответ
Здравствуйте. 06.01. судя по всему произошел пневмоторакс, скорее всего, за три дня, 09.01, мог спонтанный пневмоторакс осложнился нагноением плевры. По анализу мочи - эритроциты и белок, это может быть признаком недостаточности почечной на фоне воспалительного процесса. За 4 дня может появиться и нагноение и нити фибрина (фиброза) в зоне повреждения легочной ткани. По общему анализу мочи есть признаки почечной недостаточности, это могло привести к отеку. Да, пневмококк мог быть с лета и плохое самочувствие и повышенные лейкоциты в анализах от ноября это признаки воспалительного процесса. При гнойном плеврите обычно очень высокая температура до 40, но если было температуры это указывает на то что иммунитет не реагировал - это характерно в основном для пожилых и ослабленных людей. Соболезную Вашей утрате. С уважением, доктор медицинских наук, профессор М.Н. Ивашев.
Михаил Николаевич, спасибо за подробный ответ. Получила окончательное заключение патологоанатома, приложила, посмотрите пожалуйста.
Были ли шансы выжить при таких показателях, если бы папу оперативно положили в реанимацию? Вообще должны ли были его с гидропневмотораксом положить в реанимацию с чд 28 вд/мин и сатурацией 85%?
такая низкая сатурация требует искусственной вентиляции легких и направления в реанимацию
Михаил Николаевич, спасибо, я поняла
Принятый ответ
Здравствуйте! Примите соболезнования.
Смотрю файлы, ответ дополню
19.11- синусы лёгких чистые ( острые заострения сбоков от лёгких, где в первую очередь вижно жидкость) , плеврита нет. На ФЛГ начало процесса было бы видно.
09.01- плеврит с взаимодействием междолевой плевры.
Да, такое встречается, может не быть других жалоб,кроме боли при плеврите, даже при гнойном, так как плевра - закрытая полость, гной не контактирует ни с чем больше и может не вызывать интоксикацию организма (температуру)+ играет роль ослабленный организм (иммунитет низкий).
Трохантерит никак не мог вызвать гнойный плеврит, эти две патологии не связаны.
Эмпиема плевры и гнойный плеврит- это одно и тоже, это скопление гноя в плевральной полости, разница в том, что при эмпиеме- объём больше.
Прогноз при данном заболевании всегда очень серьёзный, на этом фоне произошла полиорганная недостаточность в исход в отек лёгкого.
Если есть вопросы, спрашивайте.
Екатерина Евгеньевна, спасибо за объяснения, посмотрите пожалуйста окончательное заключение патологоанатома. Скажите, могли ли ему помочь в условиях реанимации? Он был оставлен после дренажа полости в одиночной палате хирургического отделения.
При таком диагнозе изначально летальность составляет около 20℅.
По заключению объём жидкости достаточно большой. Данное заболевание привело к шоку. Понятным языком- сепсис инфекционный, то есть бактерия попала в кровоток и во все органы=> тромбоз лёгочных сосудов. Сосуды заблокированы, пошел отек лёгких.
При таком варианте , а именно инфекционно- токсический шок выживаемость минимальная, даже в условиях реанимации, так как все органы начали страдать. Даже вовремя начатая антибиотикотерапия ( а она была я думаю в условиях стационара) при шоке не всегда повышает выживаемость.
Шок несомненно лечится в условиях реанимации и под ИВЛ, так как сатурация явно была низкая при таком объеме жидкости
Екатерина Евгеньевна, спасибо за подробный ответ.
Принятый ответ
Здравствуйте.
Флюорография - это скрининговая методика, она имеет ограниченную разрешающую способность по сравнению с КТ или рентгенографией лёгких.
На ранних стадиях гнойного плеврита (эмпиемы плевры) изменения могут быть не видны, особенно если процесс только начался. Если процесс был вялотекущим или локализованным, флюорография могла его не выявить.
Гнойный плеврит часто является вторичным (чаще всего является следствием прогрессирования пневмонии или абсцесса лёгкого.)
Развитие гнойного плеврита опасно развитием сепсиса и полиорганной недостаточности. (На этом фоне могло произойти и нарушение работы сердца /фибрилляция предсердий/.)
Если в ноябре эти состояния отсутствовали, изменения могли появиться позже.
При гнойном процессе должна была кровь среагировать. Если сдавался анализ крови общий, кровь на с- реактивный белок, то можно было заподозрить инфекцию по результатам.
Температура при бактериальной инфекции иногда может оставаться в норме (особенность иммунной системы, вялотекущий инфекционный процесс). Может быть были хронические заболевания, которые могли оказать влияние на исход (сахарный диабет, хронические заболевания сердца, легких).
По поводу терминов : Гнойный плеврит - более общий термин. Эмпиема плевры — частный случай гнойного плеврита, когда гной скапливается в плевральной полости, формируя осумкованный очаг. Эмпиема требует дренирования, которое было проведено.
С учетом того, что симптомы развились остро (после чихания появилась боль в груди и одышка) можно также предполагать, что у вашего папы и ранее было нарушение ритма (то есть первичным могло быть нарушение сердечного ритма), на фоне которого развилась тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии. На фоне тромбоэмболии возможно ухудшение кровотока в лёгких, развитие бактериальной пневмонии с переходом инфекции на плевру и с последующим развитием сепсиса и полиорганной недостаточности.
Трохантерит не мог сам по себе вызвать гнойный плеврит. Но если он ограничивал подвижность и были проблемы с сосудами нижних конечностей, мог быть риск тромбоза с развитием ТЭЛА.
Ухудшение состояния могло развиться остро. Ухудшение состояния могло происходить стремительно.
Думаю, что доктора в стационаре сделали всё возможное, чтобы помочь вашему папе.
Соболезную вашей утрате и желаю вам сил!
Мария Алексеевна, спасибо большое за такой подробный ответ и разъяснения последовательности наступления необратимых процессов. Спасибо за поддержку.
Но насчёт врачей уточню, что, к сожалению, они не сделали все что могли, потому что состояние папы было похоже на алкогольную интоксикацию, и они за это зацепились, и просмотрели всю серьезность ситуации. Было очень хамское отношение к умирающему человеку, которому, оказывается требовалась экстренная помощь.
При внезапно возникших болях в груди и одышке в первую очередь необходимо исключить острые ситуации и оказать пациенту неотложную помощь. Отношение врачей не должно быть предвзятым в зависимости от того, принимал пациент алкоголь или нет.
Я бы рекомендовала пообщаться с лечащим врачом и с заведующим отделения, где лечился ваш папа, чтобы уточнить все неясные моменты.
Для прояснения ситуации вы также можете обратиться к рентгенологу с результатами флюорографии от ноября, акцентируя внимание на признаки плеврального выпота или инфильтратов.
Также можно проанализировать амбулаторную карту (были ли у вашего папы хронические заболевания, как давно он проходил обследование, когда выполнялась последняя экг, каковы были результаты), какие препараты были рекомендованы и принимались ли они, были ли симптомы респираторных инфекций в ноябре-декабре 2024 года.
Похожие вопросы по теме
- 18 Мая 20218 ответов
- 21 Февраля 20222 ответа
- 14 Марта 20221 ответ