Что вас беспокоит?
Устойчивость к противотуберкулёзный препаратам
Ребёнку 1 год 6 мес., в январе этого года была прооперирована по поводу образования мягких тканей грудины. Поставили БЦЖ-остит. По гистологии пришёл ответ туберкулёз. Из раны послеоперационной вылезла гранулема и образовывался свищ. Отправили на консультацию в Питер. Там ребёнка повторно прооперировали:фистулоэктомия, абсцессэктомия, торакомиопластика рёбра. Назначили лечение изониазид, рифампицин, амикацин 60 доз. Сейчас в тубдиспансере по месту жительства пришёл анализ чувствительность к рифампицин у и изониазиду. Фтизиатры у нас утверждают, что это не БЦЖ-остит, а туберкулёз. Что теперь нам делать с препаратами, пока не решили. Почти 2 месяца мы их принимаем
Принятый ответ
Здравствуйте, Светлана
В приложенных документах перед заключениями специалистов указано в Заключении код А18.0 туберкулёз костей и суставов.
В рекомендациях указано о необходимости провести пробный курс противотуберкулёзных препаратов - 2 месяца интенсивной фазы и 4 месяца фазы продолжения.
Вакцинный штамм (в БЦЖ) очень ослаблен, и в посевах не растет, судя по всему, высеяна именно микобактерия туберкулеза.
ПЦР на МБТ 27.01указано ДНК-,
В гистологии от 24.01 указаны специфические для туберкулёза изменения - гранулёма, клетки Пирогова -Лангханса.
В анализе операционного материала 24.01 ПЦР +, нашли ДНК микобактерии и указано, что к Рифампицину чувствительность сохранила микобактерия.
У Вас есть результат посева с устойчивостью, а то в выписке его нет?
При устойчивости микобактерии к Изониазиду и Рифампицину фтизиатр должен представить на комиссию ВК документы все ребенка, там должны согласно чувствительности подобрать лечение, могут ввести Этамбутол в схему лечения, оставить Амикацин, добавить второго ряда медикаменты.
Виктория Викторовна, а второго ряда это какие? Т. е. это не БЦЖ-остит остит?
Виктория Викторовна, результата посева с устойчивостью нет, это мне сегодня врач сказала
В заключении из института стоит код А18.0 по МКБ, в классификации он означает туберкулез костей и суставов.
По посеву подбирают лечение, зависит от устойчивости ко всем препаратам (Протионамид, например, могут назначить),
Виктория Викторовна, ну это же всё равно лечится?
Конечно, костный туберкулёз хорошо лечится, тем более, что сейчас лечение будет "прицельное", с учётом чувствительности микобактерии.
Виктория Викторовна, нам во время операции срезали с рёбра и сделали пластику. Скажите пожалуйста другие препараты они более серьёзные, чем изониазид и рифампицин? Как дети из переносят? Очень переживаю. И у меня ещё двое старших детей, им нужно Что-то то давать?
Виктория Викторовна, изониазид и рифампицин получается отменят и назначат другие препараты
По переносимости препараты второго ряда схожи с первым, в любом случае у детей врачи проводят мониторинг переносимости по анализу крови биохимическому (биллирубин, АЛТ, АСТ).
Внелегочных туберкулёз не заразен обычно, но фтизиатр всем контактным деткам может рекомендовать сделать Диаскинтест, взрослым - обзорный снимок грудной клетки и Диаскинтест.
Да, те препараты, к которым устойчива микобактерия, их отменят и вместо них другие назначат.
Виктория Викторовна, мы с мужем сделали флюрографию-чисто, младший ребёнок делала диаскин тест на прошлой неделе-отрицательно. Сейчас собираем флюорографии бабушек и дедушек наших
Виктория Викторовна, спасибо, поняла
Все правильно сделали, контактным при внелегочном туберкулезе обычно курс профилактики не назначают, так как такая форма ТБ не заразная.
Виктория Викторовна, сколько составляет лечение? И получается, что мы получили лечение с февраля месяца изониазид и рифампицин его не защитают?в Питере нам назначили повторную консультацию через 6 месяцев
Виктория Викторовна, а пиразинамид тяжёлый препарат? Не такой как изониазид?
Чаще всего, если мультирезистентный туберкулёз выставляют (устойчивый к Изониазиду и Рифампицину), то лечение в интенсивную фазу может длиться дольше, чем 2-3 месяца, все, конечно зависит от контрольного обследования и динамики, возможно зачтут лечение за послеоперационный курс, оно длиться 6ть месяцев.
Пиразинамид назначают при мультирезистентном туберкулезе, переносится, как и остальные препараты - очень индивидуально, чаще всего хорошо.
Виктория Викторовна, спасибо вам большое, очень вселяете надежду, очень переживаю(
Скорейшего выздоровления Вашему ребеночку. Рада была помочь, если будут вопросы ещё, обращайтесь!
Виктория Викторовна, хорошо, спасибо🙏большое!!!
Виктория Викторовна, здравствуйте, а какой режим лечения?
Здравствуйте. При мультирезистентном туберкулезе назначают 4й режим, но у ребёночка, скорее всего назначат послеоперационную индивидуальный курс химиотерапии на 6ть месяцев.
Виктория Викторовна, я надеюсь. 4-5 препаратов это очень тяжело
Дозы деткам маленькие назначают, должны хорошо переносится. Но и заболевание такое, что лечить надо сразу хорошо, чтоб устойчивость ещё больше не развилась.
Виктория Викторовна, разговаривала с доктором, она сказала что заменят изониазид и рифампицин, амикацин остаётся. Но и как решит комиссия.
Виктория Викторовна, сказала за пиразинамид, а другой не знаю. Этого достаточно с амикацином?
Да, для детей такая схема допустима, могут назначить Протионамид, с меньше долей вероятности - фторхинолон.
Виктория Викторовна, а вот у нас ещё припухлость возле шва пока есть, она пройдёт? Операцию нам в Питере делали 11 марта
Припухлость может быть связана с воспалительным процессом, на фоне лечения она должна постепенно уменьшается. Чаще всего динамику стает хорошо видно через 2 недели от начала лечения.
Виктория Викторовна, здравствуйте. Скажите пожалуйста, мы пока так и получаем изониазид и рифампицин, амикацин. Ждут анализ из Питера, поэтому пока комиссию не собирают. Доктор сказала, что увеличила дозу изониазида. Это не страшно, что мы получаем такое лечение. Анализ должен прийти на этой неделе
Здравствуйте, Изониазид рассчитывают в дозе 10мг х кг в сутки. Возможно ребёночек вес прибавил.
Виктория Викторовна, нет, ребёнок не прибавил в весе. Как нам тогда дозу увеличивают, может изначально маленькая была. Ребёнок весит 10,700
На 10.700кг нужно приблизительно 110мг в сутки Изониазида. Вам какую дозу фтизиатр назначил?
Виктория Викторовна, 120
Это допустимая доза, допустимая до 15 Мг на кг в сутки.
Виктория Викторовна, для маленького ребёнка это не опасно? И почему сейчас увеличили дозу, если устойчивость на изониазид
Нет, это доза допустимая, но при устойчивости к Изониазиду, его не назначают, через ВК заменяют на другой.
Виктория Викторовна, здравствуйте, а сколько тогда курс лечения у нас будет?
Здравствуйте.
Или 6ть или 12 мес, зависит от решения ЦВКК, если сутки принятые дозы, то короче уже
Виктория Викторовна, спасибо большое за ответ!
Виктория Викторовна, извините за беспокойство. Сейчас я звонила в лабораторию НИИ Фтизиопульмонологии в Питер. Мне сказали по анализам:ПЦР +, БЦЖ +, т. е сказали бцжит.И ещё исследуют костную ткань
Виктория Викторовна, как тогда может быть устойчивость на изониазид и рифампицин. Может быть какая-то ошибка?
Мне не совсем понятен результат, так как вакцинный штамм в посеве не растет. Надо в НИИ уточнить результат посева и уточнить причину установления кожа А18.0 в выписке.
Виктория Викторовна, а как-то ещё можно сдать на устойчивость к препаратам? Какой-то анализ
Виктория Викторовна, завтра буду звонить
Анализ материала на посев берут только в тубдиспансер. Посев бывает на жидкие питательные среды (Бактек) и твердые питательные среды.
Виктория Викторовна, а на устойчивость можно сдать кал или мочу?
Виктория Викторовна, в тубдиспансере конечно
Сдают материал, где подозревают именно туберкулёз. Если туберкулёз костей - то сдают выделение из свища или послеоперационный материал.
Виктория Викторовна, выделений нету. Вот они там ещё делают анализ костной ткани
Возможно именно Бактек и получил Ваш фтизиатр, после посева послеоперационного материала
Виктория Викторовна, у нашего фтизиатра анализы после первой операции, они брали отделяемое из раны когда формировался свищ и вылезла из шва гранулема. А вот сегодня когда я звонила в лабораторию Питера подтвердился там анализ на бцжит, ПЦР и вот ещё они ждут костную ткань
Виктория Викторовна, наша фтизиатр по месту жительства тоже не понимает, говорит может кадоны, если я правильно поняла это слово. Ну вот она говорит доверяю больше Питеру. Я сама уже в отчаянии
Принятый ответ
Здравствуйте, Светлана. В выписке нет результатов устойчивости, напишите, пожалуйста, к каким препаратам выявлена устойчивость. По выписке установлен костный туберкулез (по коду А18.0). И по результатам посевов высеяна палочка, гистологически также данные за туберкулёз (клетки Пирогова-Лангханса) и другие изменения. Это доказывает туберкулезный процесс. При осложнениях БЦЖ палочка не выявляется, не растет, гистология спокойна, т.е. тоже нет тубизменений. Светлана, напишите, пожалуйста, к каким препаратам устойчивость. При выявлении устойчивости комиссия ВКК пересмотрит схему лечения, откорректирует его, назначит новые препараты в возрастной дозировке.
Елена Ивановна, изониазид и рифампицин
Да, Светлана, такое сочетание устойчивости частое явление. В таком случае комиссия ВКК назначает препараты второго ряда, главное, чтобы малыш хорошо их переносил. Поэтому дополнительно будут гепатопротекторы, витВ6. И препараты, скорее всего, будут назначаться постепенно, чтобы была возможность адаптироваться к противотуберкулёзным препаратам. Это Пиразинамид, Амикацин и другие. При этом должны выполняться возрастные ограничения.
Елена Ивановна, амикацин нам назначен 60 доз, 20 мы сделали. Скажите пожалуйста, другие препараты более тяжёлые, чем изониазид и рифампицин?
Светлана, практически все противотуберкулёзные препараты могут давать различные побочки. Но очень многое зависит от самого ребенка (или взрослого), его способности усваивать, утилизировать препараты. Для этого ежемесячно будут исследоваться биохимические показатели крови, особенно АЛТ, АСТ, билирубин и другие. А также медики будут наблюдать за ребенком, его общим состоянием, аппетитом, настроением и тд.
Елена Ивановна, мы уже принимаем амикацин в уколах, их могут ещё продлить? Амикацин хороший препарат для лечения?
Да, Светлана, Амикацин хороший, эффективный препарат. Принимать его до двух месяцев и дольше, если будет продолжаться хорошая, положительная динамика на него. И не будет побочек. Но, как правило, месяца два точно, не меньше.
Елена Ивановна, нам назначили 60 доз, 20 мы уже укололи
Да, Светлана, так оно и делается. Назначается определенное число доз препарата. Наблюдают за ребенком, его состоянием, следят, чтобы не было побочек. И потом лечение продлевается до двух месяцев. Потом контрольное обследование - анализы крови, рентген или КТ, УЗИ, если будет необходимость и решают или заканчивать этот конкретный препарат или эту схему лечения или ещё продолжать её также или откорректировать, немного изменить.
Елена Ивановна, нам Питер назначил повторную консультацию через 6 месяцев. Через 3 месяца рентген, через 6 месяцев КТ
Елена Ивановна, записались к сурдологу
Светлана, в Питер ехать обязательно надо, повторная консультация нужна и для определения эффективности лечения, для коррекции лечения. А зачем записались к сурдологу, кто Вас направляет?
Елена Ивановна, тубдиспансер. Амикацин Колем, слух контролировать
Этамбутол влияет на зрение, поэтому, если будут назначать, консультация окулиста.
Елена Ивановна, спасибо, буду знать
Елена Ивановна, посмотрите пожалуйста флюрографию загрузила
Практически всё нормально, Светлана. Возрастные сосудистые изменения (кальциноз аорты), признаки хронического бронхита. Не исключено, что человек курит или работает на вредном производстве. Если курит, лучше, конечно, бросить, но в таком возрасте (65 лет), если бросать, то осторожно, не резко.
Елена Ивановна, да, вы правы курит, это мой отец, мы просто собираем флюорографии бабушек и дедушек
Да Светлана, курит. Но если бросать, то аккуратно. Флюорографии или рентген должны сделать все взрослые члены семьи. Но я думаю, всё у Вас нормально. Это кто-то посторонний, сосед, случайный попутчик выделил большое количество палочки с кашлем, с чиханием, громким разговором.
Елена Ивановна, здравствуйте, а по какому режиму лечение?
Светлана, так как выявлена устойчивость к Изониазиду и Рифампицину (МЛУ- мультирезистентность), то лечение должно быть по четвертому режиму, от шести месяцев, нередко дольше.
Елена Ивановна, здравствуйте, а вот у нас припухлость ещё есть в области шва, это пройдёт?
Здравствуйте, Светлана. Припухлость пройдет. Это может быть послеоперационный отек тканей. Но пусть врач пропальпирует эту припухлость, чтобы не пропустить воспалительной реакции кожи. Попробуйте сами слегка пропальпировать, больно малышке? Если болезненность ощущается, покраснение, то можно смазывать Пимафукортом, другой противовоспалительной мазью. Но при этом не должно быть ни швов, ни трубочек, ничего, шов должен быть чистым в этом отношении.
Елена Ивановна, здравствуйте, скажите пожалуйста, можно ли сдать кал или мочу для определения устойчивости к противотуберкулёзным препаратам?
Нет, Светлана. По анализу кала устойчивость не определяется. А по анализу мочи - только в том случае, если есть туберкулез почек, или любого другого отдела мочевой системы. Если туберкулез легких, то на микобактерии исследуется мокрота или промывные воды бронхов, если туберкулез яичек (у мужчин) - исследуется эякулят и тд.
Елена Ивановна, теперь поняла, спасибо
Елена Ивановна, а как тогда в нашем случае определять устойчивость к препаратам? Как узнать подходит ли лечение?
Светлана, определить чувствительность можно по раневому содержимому, по результатам гистологии, если получится. Но если палочка не выделяется вообще (причём, чаще так и происходит), то лечение назначается по стандартной схеме препаратами первого ряда. А потом, в процессе лечения, по определению эффективности, по изменениям процесса лечение может корректироваться. Одни препараты могут отменяться, другие добавляются и опять определяется эффективность лечения.
Елена Ивановна, из раны ничего не отделяется
Но была обязательная биопсия операционного материала. Во время почти любой операции делается биопсия и гистологически исследуется операционный материал. И гистологически были выявлены характерные для туберкулёза изменения, клетки Пирогова-Лангханса, определена чувствительность.
Принятый ответ
Светлана, здравствуйте! В выписке код А18.0 - это туберкулёз костей. По анализам выросла именно туберкулёзная палочка. При БЦЖ осложнениях не вырастает палочках на посевах и не будет определяться устойчивость к препаратам. Учитывая устойчивость к рифампицину и изониазиду, врач представить случай на врачебную комиссию, где поменяют курс терапии на 4 режим. Амикацин в 4 режим входит.
Екатерина Евгеньевна, т. е добавят ещё 2 препарата других?
Екатерина Евгеньевна, и почему по 4 режиму, а на по 2?
Если устойчивость к рифампицину и изониазиду,то режим 4. Количество препаратов 4-5 , зависть от решения комиссии
Екатерина Евгеньевна, а то что у нас лечение всего один месяц это всё равно 4 режим? Мне говорили про 2
4 режим - мультирезистентный режим, когда есть устойчивость к рифампицину и изониазиду. 2 режим назначается, если устойчивость только к изониазиду
Екатерина Евгеньевна, сегодня уточню у доктора
Екатерина Евгеньевна, а есть многокомпонентные препараты? Или 4-5 препаратов? Ребёнок маленький совсем
4-5 препаратов, уточните у врача. Терапию назначает комиссия
Похожие вопросы по теме
- 25 Января 202535 ответов