Что вас беспокоит?
РШМ T4N0M1 ищу способ продолжить лечение после ХТ
Ж 48лет лечили от эндометриоза. Октябрь24г - Открылось сильное кровотечение, после тампонирования и заблокировались оба мочеточника. Проводилась интенсивная терапия, нефростомия обеих почек, эмболизация маточных артерий, переливание эритроцитов. Первично обнаружен "плоскоклеточный РШМ без ороговения" T4N0M1 Декабрь24г - Апрель25г: перенесла 6 курсов ХТ+ТТ "паклитацел + карбоплатин +бевацизумаб" Другое лечение не назначалось по причине "распространенности процесса" КТ/МРТ: "единичные мтс в легких, инвазия в мочевой, мочеточники, парацервикальную клетчатку". Динамика по итогам ХТ положительная в виде уменьшения размеров опухоли и мтс в среднем на 35% остальное без динамики. Состояние и боль облегчилось, гемоглобин вырос, пытаюсь понять что делать дальше. По подсказке другого врача запросила у своего врача результаты ранее сделанного в декабре 24г анализа PD-L1 который оказался CPS=100 Насколько понимаю это максимально возможный и редкий по популяции показатель, с которым ожидается максимальный эффект от иммунотерапии пемболизумабом. Включая длительную остановку прогрессирования и даже случаи полной ремиссии на стадиях РШМ 4b. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1028455921002023 Мой лечащий врач сказала это сейчас делать не будут, и что то не внятно про "возможно на перспективу когда будет прогрессирование". Но я боюсь дожидаться прогрессирования потому что в прошлом у меня за считанные недели раздулся живот, температура до 41, пошло кровотечение, гемоглобин упал. Если это повторится они меня сами же не возьмут в таком виде на ХТ Вопрос: правильно ли я понимаю что мне прямо сейчас показан пемболизумаб в качестве поддерживающей терапии либо терапии второй линии? (я нашла что он входит в перечень лекарств финансируемых нашим регионом по ОМС) Если он показан как организационно этого добиться от лечащего врача? пока у меня осталось немножко сил что то добиваться.
Здравствуйте
Выявлено злокачественное образование шейки матки с вторичными очагами в легкие, при таком распространении показано проведение лекарственной терапии.
Схема в первой линии выбрана адекватная, согласно рекомендациям. По результатам контрольного дообследования отмечается положительная динамика на фоне проведенного лечения и сейчас после завершения 6 курсов химиотерапии и терапии МКА-бевацизумабом, показана консультация онкогинеколога и проведение консилиума с решением вопроса о дальнейшей тактике ведения, при положительной динамике мы, как врачи-химиотерапевты ,даже без проведения консилиума назначаем следующий курс бевацизумаба в монорежиме и лечение продолжается до прогрессирования или неприемлемой токсичности с контролем обследований каждые 3 месяца.
Схема лечения меняется только в перечисленных двух ситуациях-прогрессирование и непереносимость, даже несмотря на высокий показатель CPS.
Только после прогрессирования схема лечения меняется и тогда уже действительно можно переходить на вторую линию и учитывая показатель 100% можно спокойно назначить иммунотерапию ингибиторами PDL.
Спасибо за ответ,
Если я правильно я понимаю это бюрократическая а не медицинская причина. пембролизумаб мог бы остановить прогрессирование уже сейчас. Поскольку назначается в первой линии плюсом к той же химии которую получала я. и назначается поддерживающей терапией в монорежиме.
https://ld.russco.org/Protocols/ShowProtocol/ade4a964-504f-41ca-b4d3-62673c36406d
тогда что может быть засчитано за достаточное для меня прогрессирование, кроме как ждать и терпеть когда обратно вырастет все что я вытерпела на этой химии?
может появление жидкости в легких или животе? динамика онкомаркеров? (у меня в конце недели назначено МРТ,КТ и я особо попрошу чтобы это поискали)
Пока препараты действуют , всегда проводят лечение до появления новых очагов или роста прежних. Даже несмотря на высокий показатель CPS иммунотерапия может не оказать эффекта и я как врач-химиотерапевт наблюдала такие случаи, и после прогрессии на фоне терапии назначают снова химиотерапию , монотерапия бевациумабом назначается после завершения курсов химиотерапии. Сейчас же можно продолжить только терапию бевацизумабом и оставить в резерве иммунотерапию. Полного излечения не будет ни на одной схеме, даже на иммунотерапии , всегда нужно оставить в резерве как можно больше схем
Юлия спасибо, для меня ценно понять Вашу логику - оставить в резерве больше схем исходя из крайне низкой вероятности полной ремиссии.
Однако для меня более предпочтительна приостановка прогрессирования на данной стадии, хотя бы на лето, пусть с отсутствием резервных схем, чем сейчас получить прогрессирование, а затем растягивать удовольствие на резервных схемах с новыми метастазам, завершением инвазии в прямую кишку, в лимфоузлы итд.
Поэтому возвращаюсь к первоначальному вопросу: На ваш взгляд, есть ли способ организационно добиться от моего лечащего врача, рассуждающей в вашей логике, чтобы она не дожидалась прогрессирования до второй линии, а прямо сейчас назначила поддержку Бевацизумабом + Пембролизумабом? как это озвучивают в других ответах
Принятый ответ
Да, Вы можете запросить ТМК консультацию с федеральным центром с вопросом о дальнейшей тактике лечения и в запросе ТМК так и прописать « иммунотерапия».
Как правило, в большинстве случаев назначается схема прописанная в рекомендациях ТМК, а так как это НМИЦ они могут назначать лечение не следуя четкому регламенту и ссылаясь на клин. Исследования . Но даже без ТМК консультации назначить при таком распространении пембролизумаб не будет ошибкой в первой линии лечения, с условием что Вы прошли курсы химиотерапии
Принятый ответ
Здравствуйте!
Действительно, при CPS ≥1 пембролизумаб одобрен для лечения метастатического РШМ (1-я линия в комбинации с ХТ или 2-я линия монотерапией).
При CPS=100 (максимальная экспрессия) эффективность препарата значительно выше, включая шанс на длительный контроль болезни и даже полную ремиссию.
Рекомендуется пройти контрольное обследование для оценки динамики заболевания.
И с результатами свежего обследования провести онкологический консилиум. Там могут назначить пембролизумаб.
Также есть возможность запросить второе мнение врачей из федеральных центров через телемедицину.
Здравствуйте
В целом, в первой линии метастатического рака шейки матки схема Карбо+Пакли+ Бев - это адекватная опция
Очень часто сталкиваюсь с ситуацией когда не назначают Бев
Тут Бев назначили - и это уже хорошо!
Однако схема НЕ полная
Учитывая CPS более 1 - а уж тем более 100 - в схему обязаны были включить Пембролизумаб!!
И после 6 курсов Карбо+Пакли - должна проводится поддержка Бевацизумабом и Пембролизумабом - ДО прогрессии!
Только на фоне иммунотерапии Пембролизумабом можно рассчитывать на полную ремиссию в истинном смысле этого слова
Безусловно, Пембро - это не панацея и есть сиутации даже когда при высокой экспрессии PD-L он совсем не работает
Но это дело случая и заранее предугадать это невозможно
Неоднократно видел и слышал от коллег как при РШМ Пембро отлично работает даже при массивном процессе
Поэтому не стоит ждать прогрессию - поддержка Бев+Пембро рекомендуется уже сейчас
Владислав, спасибо, я тоже считаю не стоит ждать прогрессирование если есть реальная вероятность его длительно остановить. Но возвращаясь к первоначальному вопросу - как мне действовать организационно, чтоб повысить шансы на консилиуме за схему Бев+Пембро. Ведь судя по планам моего врача на консилиуме мне за 3 секунды скажут примерно так: "из за того что мы не включили Пембро в первую линию, теперь ждите новых метастаз для второй линии, а поддерживающая Бев+Пембро, хоть и применяется но не входит в протоколы, досвиданья".
Что мне им сказать, на что сослаться или заранее подготовить письменно, кроме справки CPS=100?
Принятый ответ
Вы в праве требовать проведение телемедицинскую заочную консультацию с федеральным центром
Уверен, что, например, в РОНЦ непременно порекомендуют добавить Пембролизумаб
В проведении телемедицины Вам отказать не могут - это законное право
Здравствуйте
В данной ситуации назначена адекватная схема лечения паклитаксел+карбоплатин+бевацизумаб. Учитывая CPS=100 в схему лечения должны подключить пембролизумаб + бевацизумаб до прогрессирования процесса. На фоне лечения можно добиться полной ремиссии.
В данной ситуации рекомендуется запросить телемедицинскую консультацию с федеральным центром для получения второго мнения.
Рустам, спасибо! это то что я хочу. Но, как я поняла, наш врач не использует "подключить в схему лечения" а ориентируется на протоколы либо первой или второй линии, а для второй линии требует ждать прогрессирования.
С каким конкретно федеральным центром лучше консультироваться по данному вопросу, либо как его выбрать, где на ваш взгляд могут поддержать подключение к схеме Бев+Пембро?
Принятый ответ
Нужно попросить телемедицинскую консультацию с НИИ Блохина
Похожие вопросы по теме
- 16 Июня 20214 ответа
- 15 Декабря 202155 ответов
- 15 Января 20222 ответа
- 2 Февраля 202215 ответов