Что вас беспокоит?
Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, как убрать побочки от назначенного лечения
Здравствуйте, уважаемые кардиологи. Необходима ваша консультация по вопросу назначенного лечения и устранения побочных эффектов. Сын беспокоюсь о здоровье мамы (79 лет). Основной диагноз: I48.0 Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь III стадии, контролируемая АГ, риск ССО 4. Целевой уровень АД менее 140/80 мм рт.ст. Осложнение основного диагноза: I48.0 Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Пароксизм фибрилляции предсердий от 21.01.25г. ХСН с сохФВ ФВ , IIФК по NYHA/ ХБП 3Б (СКФ - 32 мл/мин/1.73 м2). Фоновое заболевание: E11.8 Инсулиннезависимый сахарный диабет с неуточненными осложнениями. Сахарный диабет, 2 тип, на инсулине. Целевой уровень HbA1c менее 8,0%. Диабетическая полинейропатия. Сопутствующее заболевание: I69.8 Последствия других и неуточненных цереброваскулярных болезней. ЦВБ. ХИГМ . Вестибулоатаксический и синдром умеренных когнитивных (мнестичсеких) нарушений. Преимущественно левосторонняя смешанная тугоухость. ХАИТ. Первичный субклинический гипотиреоз. Грыжа белой линии живота. Варикозная болезнь нижних конечностей. ХВН С4 (CEAP). Лимфостаз. Кисты левой почки. ГПОД 1-2 ст., Хронический гастрит, вне обострения. Лекарственные препараты: Таб. Метопролол 50 мг х 2 р/сут – контроль ЧСС Таб. Дигоксин 0,25 мг 1/4 таб утром - контроль ЧСС Таб. Кандесартан 8 мг утром - контроль АД Таб. Фуросемид 40 мг утром натощак Таб. Спиронолактон 25 мг утром натощак Таб. Аторвастатин 10 мг вечер Таб. Аллопуринол 100 мг утром Таб. Гликлазид 60 мг утром Таб. Левотироксин 75 мкг утром за 30 минут до еды. Антикоагулянтная терапия Предпочтительнее ПОАК: апиксабан (эликвис) 2,5 мг 2р/день или ривароксабан (ксарелто) 15 мг 1табл 1р/день Продолжить инсулинотерапию Туджео 16 ЕД п/к вечер, под контролем уровня гликемии. Побочные эффекты: сильная отдышка (не хватает воздуха) зуд по всему телу пульс меняется в диапазоне 60-130 уд/мин не зависимо от физ. нагрузки Как убрать эти побочные эффекты , человек мучается
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации кардиолога за 699 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Здравствуйте, судя по диагнозу у пациентки должен быть восстановлен синусовый ритм. Но т к жалобы на нерегулярный ритм, то скорее всего , ритм опять сорвался. Поэтому может беспокоить и одышка и сердцебиения.
После выписки не снимали экг ?
Наталья Евгеньевна, результаты экг:
ЧСС: 100 уд/мин;
Положение эос: отклонена резко влево
RR интервалы: Число RR-интервалов 14
Минимальный rr интервал: 434 мс
Максимальный rr интервал: 942 мс
Средний rr интервал: 603 мс
Длительность элементов комплекса PQRST: Интервал P: 0 мсИнтервал PQ: 0 мс
Комплекс QRS: 142 мс
Интервал QT: 394 мс
Интервал QTc: 507 мс
Прочее: формула расчета QTc: Bazett, P ось 0°, QRS ось -103°, T ось 41°, Корнельское произведение 231, Корнельский вольтаж 1.030908, Критерий Соколова-Лайона 0.614340,
Дисперсия QTc 0.000000
.
Заключение Фибрилляция предсердий. Отклонение ЭОС влево. Блокада правой ножки пучка Гиса.
По экг фибрилляция предсердий , чсс выше целевого значения.
Можно попробовать заменить метопролол на бисопролол - конкор 5 мг 2 раза в сутки.
И так же можно рассмотреть восстановление ритма- тут либо кардиоверсия либо насыщение кордароном
Наталья Евгеньевна, Ранее пароксизм фибрилляции предсердий купировался Кордароном скорой, при отсутствии улучшения, купировался с помощью ЭИТ в больнице, сейчас перевели на так называемую постоянку в виде «Дигоксина» или «сочетания Метопролола и Дигоксина».
не понятно: Метопролол снижает ЧСС, Дигоксин тоже снижает ЧСС, - поучается два лекарства от одного?
Возможно подобраны лекарственные средства вызывающие такую сильную побочную реакцию?
Наталья Евгеньевна, Отдышка и нехватка воздуха, частые изменения пульса появились после перехода на "постоянку" и введение Дигоксина. Есть ли альтернативы ему?
Дигоксин помогает снижать чсс , работает вместе с б блокатором. С учётом возраста, конечно, более предпочтительно перевести в постоянную форму. Но если это сопровождается жалобами, то можно рассмотреть восстановление ритма.
Как вариант - заменить метопролол и дигоксин на бисопролол и посмотреть динамику.
Принятый ответ
Здравствуйте!
В плане одышки, здесь влиять могут как почечная недостаточность, так и сердечная плюс высокая частота сердечных сокращений.
Так как терапия в целом подобрана верно, стоит исключать вторичные причины повышения пульса и одышки. В таких случаях обычно советуем сдать анализы: ттг, т4 свободный, общий анализ крови, ферритин, сывороточное железо, калий, магний.
Что касается зуда, тут возможны несколько вариантов. Это исключать застой жёлчи (обычно назначаем сдать ГГТ, щелочную фосфатазу) или же у пожилых часто выраженная сухость кожи, поэтому рекомендуется либо принимать душ с использованием мыла не чаще 1 раза в неделю, то есть раз в неделю можно намылить тело, в остальные дни просто использовать воду. А также использовать крема для увлажнения кожи. Либо принимать душ чл специальным маслом для душа, который восстанавливает липидный барьер. А так же не использовать мочалку.
Алена Германовна, Ранее пароксизм фибрилляции предсердий купировался Кордароном скорой, при отсутствии улучшения, купировался с помощью ЭИТ в больнице, сейчас перевели на так называемую постоянку в виде «Дигоксина» или «сочетания Метопролола и Дигоксина». Отдышка и нехватка воздуха, частые изменения пульса появились после перехода на "постоянку" и введение Дигоксина. Есть ли альтернативы ему?
Можно было бы исключить вторичные причинв повышения пульса, я писала от этих анализах выше. Плюс это не предельная доза метопролола, я бы ещё титровала
Алена Германовна, вот результаты анализов, про которые вы говорили:
ТТГ - 4,71 0,35-4,94
Т4-1,20 0,70-1,48
Клинический анализ крови.
Количество лейкоцитов 3,72 10^9/л 4 - 9
Количество эритроцитов 4,33 10^12/л 3.6 - 6.6
Гемоглобин общий 130 г/л 120 - 150
Гематокрит 38,9 % 39 - 67
Средний объем эритроцита 89,8 фл 86 - 126
Среднее содержание гемоглобина в эритроците 30,0 пг 28 - 40
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците 334 г/л 280 – 380
Ширина распределения эритроцитов по объему 15,5 % 11 - 16
Количество тромбоцитов 207 10^9/л 160 - 370
Общий объем тромбоцитов в крови (тромбокрит, PСT) 0,238 % 0.16 - 0.33
Средний объем тромбоцитов в крови 11,5 фл 3.6 - 12
Ширина распределения тромбоцитов по объему 16,7 % 9.3 - 16.7
Абсолютное количество нейтрофилов 1,93 10^9/л 1.8 - 7.7
Относительное количество нейтрофилов 51,6 % 47 - 72
Абсолютное количество лимфоцитов 1,22 10^9/л 1 - 3.5
Относительное количество лимфоцитов 32,8 % 19 - 40
Абсолютное количество моноцитов 0,56 10^9/л 0.1 - 0.8
Относительное количество моноцитов 15,1 % 2 - 11
Относительное количество эозинофилов 0,1 % 0.5 - 5.5
Абсолютное количество базофилов 0,01 10^9/л 0 - 0.2
Относительное количество базофилов 0,4 % 0 - 1
Абсолютное количество нормобластов 0,000 10^9/л 0 - 0.03
Относительное количество нормобластов 0,00 % 0 - 0.5
Абсолютное количество эозинофилов 0,00 10^9/л 0.02 - 0.4
ферритин 39,3 20-306
железо 12,8 6,6-26,0
Калий общий 4,98 3.5 - 5.1
Магний - 1,07 0,77-1,03
По анализам без отклонений.
Не по сердцу что-то принимает?
Алена Германовна,
Лекарственные препараты:
Таб. Метопролол 50 мг х 2 р/сут – контроль ЧСС
Таб. Дигоксин 0,25 мг 1/4 таб утром - контроль ЧСС
Таб. Кандесартан 8 мг утром - контроль АД
Таб. Фуросемид 40 мг утром натощак
Таб. Спиронолактон 25 мг утром натощак
Таб. Аторвастатин 10 мг вечер
Таб. Аллопуринол 100 мг утром
Таб. Гликлазид 60 мг утром
Таб. Левотироксин 75 мкг утром за 30 минут до еды.
Антикоагулянтная терапия Предпочтительнее ПОАК: апиксабан (эликвис) 2,5 мг 2р/день или ривароксабан (ксарелто) 15 мг 1табл 1р/день
Продолжить инсулинотерапию Туджео 16 ЕД п/к вечер, под контролем уровня гликемии.
Какое торговое название гормонов щитовидной железы принимается?
Алена Германовна, L-тироксин 150 берлин хеми
Но при этом назначено 75 мкг
Алена Германовна, лекарство с таким названием, принимает 75 мг
Ну то есть половинку от таблетки, не целую?
Принятый ответ
Здравствуйте
Не переживайте.
Пульс при аритмии может меняться часто
Также рекомендуем исследовать уровень гемоглобина ферритина железа и гормоны щитовидной железы ТТГ т4.
При возможности снять ЭКГ сейчас.
Фуросемид выводит калий,аккуратно необходим прием.
Добавить при снижении калия Панангин.
Кожный зуд возможен на фоне патологии желчного пузыря и печени, желательно провести УЗИ брюшной полости.
Либо побочное действие на фоне приема препаратов,часто бывает на аторвастатин.
Но лучше проконсультироваться очно.
Буду рада вам помочь обращайтесь.
Регина Рафагатовна, Показатели, про которые Вы говорите, в норме.
Исследования:
Гемоглобин общий 130 г/л 120 – 150
ферритин 39,3 20-306
ТТГ - 4,71 0,35-4,94
Т4-1,20 0,70-1,48
Калий общий 4,98 3.5 - 5.1
ЭКГ:
ЧСС: 100 уд/мин;
Положение эос: отклонена резко влево
RR интервалы: Число RR-инрервалов 14
Минимальный rr интервал: 434 мс
Максимальный rr интервал: 942 мс
Средний rr интервал: 603 мс
Длительность элементов комплекса PQRST: Интервал P: 0 мсИнтервал PQ: 0 мс
Комплекс QRS: 142 мс
Интервал QT: 394 мс
Интервал QTc: 507 мс
Прочее: формула расчета QTc: Bazett, P ось 0°, QRS ось -103°, T ось 41°, Корнельское произведение 231, Корнельский вольтаж 1.030908, Критерий Соколова-Лайона 0.614340,
Дисперсия QTc 0.000000.
Заключение Фибрилляция предсердий. Отклонение ЭОС влево. Блокада правой ножки пучка Гиса.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
Описание:
ПЕЧЕНЬ: не увеличена, толщина правой доли по средне-ключичной линии до 130 мм, не выступает из-под края реберной дуги, контуры ровные, четкие, эхоструктура паренхимы равномерно гетерогенна, повышенной эхогенности по интенсивности превышает эхоструктуру паренхимы почек. Внутрипеченочные протоки и сосуды не расширены.
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ: не увеличен, грушевидной формы, размерами 60 х 21 мм., стенка до 2 мм, умеренной эхогенности, в полости несколько конкрементов 3-4мм и 9мм.
ПРИ ОБЗОРНОМ ОСМОТРЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ: в поддиафрагмальных пространствах справа и слева, под печенью, по латеральным каналам, между петлями кишечника и в полости малого таза, в пределах допустимой видимости, свободной жидкости и жидкостных включений не выявлено. Заключение: Диффузные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы по типу жировой инфильтрации. Камни желчного пузыря.
Возможно подобраны лекарственные средства вызывающие такую сильную побочную реакцию
Ранее пароксизм фибрилляции предсердий купировался Кордароном скорой, при отсутствии улучшения, купировался с помощью ЭИТ в больнице, сейчас перевели на так называемую постоянку в виде «Дигоксина» или «сочетания Метопролола и Дигоксина».
не понятно: Метопролол снижает ЧСС, Дигоксин тоже снижает ЧСС, - поучается два лекарства от одного?
Метопролол бета блокатор снижает пульс,дигоксин больше от сердечной недостаточности,также усиливает действие метопролола.
В данном случае можно рассмотреть увеличение дозы метопролола.
Регина Рафагатовна, Отдышка и нехватка воздуха, частые изменения пульса появились после перехода на "постоянку" и введение Дигоксина. Есть ли альтернативы ему?
В данном случае можно отменить дигоксин ,оставить на прием метопролол в дозе 50 мг утром и вечером .
отеки есть ?
Регина Рафагатовна, отеки есть : живот большой и ноги (лимфостаз)
Принятый ответ
Здравствуйте. Жалобы на нехватку воздуха являются частым признаком самой аритмии или возможно недостаточного контроля сердцебиения . Значения пульса поэтому и вариабельны - в среднем пульс на фоне аритмии должен быть 90-100 в минуту . Если и при таких значениях сохраняются жалобы стоит рассмотреть вариант восстановить ритм сердца без аритмии с пром специальных лекарств антиаритмиков с предварительным контролем гормонов щитовидной железы ТТг и Т 4 свободный - это особенно важно и нужно если на фоне аритмии показатели узи сердца ухудшаются . Стоит выполнить контроль узи и определиться с тактикой . Причина зуда возможна в повышенной сухости кожи на фоне диабета так и пробоем с желчеоттоком
Джахбат Нажиюллаевна, показатели щитовидки в норме : ТТГ - 4,71 0,35-4,94
Т4-1,20 0,70-1,48.
Ранее пароксизм фибрилляции предсердий купировался Кордароном скорой, при отсутствии улучшения, купировался с помощью ЭИТ в больнице, сейчас перевели на так называемую постоянку в виде «Дигоксина» или «сочетания Метопролола и Дигоксина».
Возможно подобраны лекарственные средства вызывающие такую сильную побочную реакцию?
Джахбат Нажиюллаевна, Отдышка и нехватка воздуха, частые изменения пульса появились после перехода на "постоянку" и введение Дигоксина. Есть ли альтернативы ему?
Это не побочное действие а не подходящая тактика лечения скорее. Есть тактика постоянной формы как сейчас а есть когда мы восстанавливаем ритм это ЭИТ, кордаоон и т д. Учитывая хорошие показатели гормонов и жалобы на нехватку воздуха нужно рассмотреть назначение кордарона( амиодарона) в таблетках по схеме накопления. И он накапливаясь может восстановить ритм .
Кордарон препарат требующий врачебного контроля - ЭКГ через 7 дней приема, контроля гормонов через 3 месяца, рентгена легких через 6 месяцев приема
Принятый ответ
Доброго дня
* ознакомлен с ситуацией
* Сложный вопрос.. конечно более оптимально очно консультироваться
ЗУД может быть от нескольких причин ( в том числе зуд может быть возрастного характера.. возможно также на фоне липидснижающей терапии)
ОДЫШКА частично может быть убрана КАК ВАРИАНТ переходом на другой бета-блокатор ( бисопролол считается самым сильным антиаритмиком среди бета-блокаторов..)
Конечно нужно МОНИТОРИТЬ АД И ПУЛЬС
Конечно регулярно экг , узи сердца, холтер и СМАД
НАСЧЕТ ЗУДА также пройти конс. очного аллерголога и очного гастроэнтеролога..
Из антикоагулянтов я бы выбрал ЭЛИКВИС
ВСЕГО ДОБРОГО
КАК АЛЬТЕРНАТИВНЫЙ ВАРИАНТ = схема насыщения кордароном ( под контролем ЭКГ, гормонов щитовидки и рентгена ОГК )
Похожие вопросы по теме
- 18 Октября 20224 ответа
- 26 Апреля 202320 ответов