Светлана,
Универсальный выписной эпикриз
Дата
11.05.2021г
Врач
РОДИНА В.С.
Полис ОМС
7700 0091 2563 0646
Место приема
Государственное бюджетное учреждение ДЗМ «Городская клиническая больница имени С.С. Юдина ДЗМ»
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДЗМ «ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА ИМЕНИ С.С. ЮДИНА ДЗМ»
ИБ № 57848-21
11.05.2021 ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
Данные о пациенте и времени его пребывания в больнице
Отделение: Терапевтическое отделение №10.
Дата поступления в стационар: 05.05.2021 г., 16:16.
Пациент находился: с 05.05.2021 г., 16:45 - Терапевтическое отделение №10.
Дата выписки из стационара: 11.05.2021 г., 12:11.
Кол-во койко-дней: 6 дней.
Диагноз при поступлении
Основной диагноз: U07.2 Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, вирус не идентифицирован (COVID-19 диагностируется клинически или эпидемиологически, но лабораторные исследования неубедительны или недоступны).
Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, вирус не идентифицирован (COVID-19 диагностируется клинически или эпидемиологически, но лабораторные исследования неубедительны или недоступны).
Осложнение основного диагноза: J12.8 Другая вирусная пневмония.
Двусторонняя вирусная пневмония (КТ2 - средне - тяжелая, объем поражения легочной ткани 25-50%).
Фоновое заболевание 1: I11.0 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца с (застойной) сердечной недостаточностью.
Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца с (застойной) сердечной недостаточностью.
Фоновое заболевание 2: E66.9 Ожирение неуточненное.
Ожирение неуточненное.
Фоновое заболевание 3: E11.8 Инсулиннезависимый сахарный диабет с неуточненными осложнениями.
Инсулиннезависимый сахарный диабет с неуточненными осложнениями.
Фоновое заболевание 4: M42.9 Остеохондроз позвоночника неуточненный.
Остеохондроз позвоночника неуточненный.
Фоновое заболевание 5: I25.1 Атеросклеротическая болезнь сердца.
Атеросклеротическая болезнь сердца.
Фоновое заболевание 6: D40.0 Новообразование неопределенного или неизвестного характера предстательной железы.
Новообразование неопределенного или неизвестного характера предстательной железы.
Фоновое заболевание 7: K29.7 Гастрит неуточненный.
Гастрит неуточненный.
Фоновое заболевание 8: I45.9 Нарушение проводимости неуточненное.
Нарушение проводимости неуточненное.
Диагноз при выписке
Основной диагноз: U07.2 Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, вирус не идентифицирован (COVID-19 диагностируется клинически или эпидемиологически, но лабораторные исследования неубедительны или недоступны).
Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, вирус не идентифицирован (COVID-19 диагностируется клинически или эпидемиологически, но лабораторные исследования неубедительны или недоступны)ПЦР мазок от 07.05 и 08.05 отрицательный.
Осложнение основного диагноза: J12.8 Другая вирусная пневмония.
Другая вирусная пневмония (КТ2 - средне - тяжелая, объем поражения легочной ткани 25-50%).
Фоновое заболевание 1: I11.0 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца с (застойной) сердечной недостаточностью.
Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца с (застойной) сердечной недостаточностью.
Фоновое заболевание 2: E11.8 Инсулиннезависимый сахарный диабет с неуточненными осложнениями.
Инсулиннезависимый сахарный диабет с неуточненными осложнениями.
Фоновое заболевание 3: E66.9 Ожирение неуточненное.
Ожирение неуточненное.
Фоновое заболевание 4: M42.9 Остеохондроз позвоночника неуточненный.
Остеохондроз позвоночника неуточненный.
Фоновое заболевание 5: I25.1 Атеросклеротическая болезнь сердца.
Атеросклеротическая болезнь сердца.
Фоновое заболевание 6: K29.7 Гастрит неуточненный.
Гастрит неуточненный.
Фоновое заболевание 7: D40.0 Новообразование неопределенного или неизвестного характера предстательной железы.
Новообразование неопределенного или неизвестного характера предстательной железы.
Фоновое заболевание 8: K29.7 Гастрит неуточненный.
Гастрит неуточненный.
Жалобы при поступлении
На повышение температуры тела до 38-39, слабость, кашель, затруднение дыхания, одышка, отсутствие аппетита, диарея.
Анамнез заболевания
Дата начала заболевания: 05.04.2021 00:00. Доставлен в стационар: по экстренным показаниям. Со слов: Начало заболевания острое с появления повышенной температуры, резкой слабости, озноба, в связи с чем были приняты антипиретические ЛС со слабым положительным эффетом. Впоследствии присоединились вышеописанные жалобы. 10.04.2021 осуществлен первичный контакт с врачом. Назначена терапия. На фоне проводимой терапии без положительной динамики. 05.05.2021 в связи с ухудшением состояния осуществлен вызов БСМП, в КТ-центре выполнено КТ ОГК - выявлено поражение легких. Взят мазок на COVID-19 (в работе). БСМП произведена госпитализация из КТ-центра в АТЦ Москва. Проводимая терапия назначенная медицинскими работниками в догоспитальный период: Не помнит названия препаратов.. Данное заболевание: впервые. Начало заболевания: острое. К врачу: обращался. Лечение: проводилось. Обследование: проводилось. Результаты обследований: КТ ОГК от 05.05.2021. - КТ картина двусторонней вирусной пневмонии. КТ2.. По данному заболеванию проходил стационарное лечение в текущем году: впервые. Алкогольное опьянение: нет.
Анамнез жизни
Непереносимость: неизвестно. Аллерген: Противостолбнячная сыворотка. Характер аллергической реакции: крапивница. Хронические заболевания: Со слов: - СД 2 типа - ГБ - АСКА - Хр. гастрит - ДГПЖ - Ожирение - Нарушщение внутрисердечной проводимости неуточненное - Остеохондроз позвоночника Со слов на момент приема наличие ОНМК, ОИМ, Онкопатологии и других хронических заболеваний отрицает.. Перенесенные травмы: Отрицает. Перенесенные операции: Декопрессия корешка L3-L4 в 2018 (передвигается с помощью трости).. Постоянно принимает: Аторвастатин, кардиомагнил, кавентон, лориста, бисопролол, фометин, диабефрм, омник, не помнит названия остальных принимаемых ЛС. Вредные привычки: Отрицает. Дополнительные сведения: Не работает, пенсионер. .
Эпидемиологический анамнез
Наркологический анамнез: Со слов на учете в психо- и наркодиспанцере не состоит.
Состояние при поступлении
Статус при поступлении.
Объективный статус: рост/длина тела: 176 см Масса тела: 95 кг Температура: 37,3 ˚C ИМТ: 30,6 кг/кв.м Площадь поверхности тела: 2,16 кв.м Общие сведения Общее состояние: средней тяжести. Сознание: ясное. NEWS2: 2. Состояние кожных покровов, видимых слизистых, лимфатических узлов Тургор: сохранен. Состояние органов дыхания ЧДД: 20 /мин Ритм дыхания: регулярный. Дыхание: нормальное. Дыхание самостоятельное: естественным путем. Участие грудной клетки в дыхании: равномерное. SPO2: 94 % Состояние сердечно-сосудистой системы Систолическое давление: 130 мм.рт.ст. Диастолическое давление: 85 мм.рт.ст. ЧСС: 98 /мин Состояние органов желудочно-кишечного тракта Размер живота: не увеличен. Симметричность живота: симметричный. Форма живота: округлая. Участие живота в акте дыхания: участвует. Живот при пальпации: мягкий. Симптомы раздражения брюшины: отрицательные. Наличие стула: диарея. Состояние мочеполовой системы Мочеиспускание с начала заболевания: было. Мочеиспускание: затруднено. Характер мочеиспускания: безболезненное. Симптомы поколачивания: отрицательный с двух сторон.
Инструментальные исследования
Компьютерная томография органов грудной полости.
Дата исследования: 07.05.2021 г.
Описание: Повторное: нет. Исследование выполнено: с толщиной срезов 0,3мм. Доза: 3,6 мЗв Аппарат: КТ передвижной. Положение тела: на спине. Описание: Исследование выполнено на фоне выраженных кольцевидных артефактов и артефактов от дыхания. Визуализация снижена. Полисегментарно в периферических отделах обоих легких определяются множественные участки уплотнения по типу консолидации с ретикулярными изменениями на фоне участков уплотнения лёгочной ткани по типу "матового стекла". Процент вовлечения легочной ткани: Правое легкое до 25% Левое легкое до 25% Грудная клетка правильной формы. Просвет главных и сегментарных бронхов прослеживается, не изменен. Средостение не смещено, не расширено. Клетчатка переднего и заднего средостения обычной плотности. Структуры средостения дифференцированы. Медиастинальные лимфоузлы не увеличены В полости перикарда и плевральных полостях жидкости достоверно не выявлено. На фоне выраженных артефактов достоверных признаков костно-травматических и костно-деструктивных изменений не выявлено. Мягкие ткани грудной клетки не изменены. Аксиллярные лимфатические узлы не увеличены.. Заключение: КТ-признаки инфильтративных изменений обоих легких, с высокой степенью вероятности вирусной этиологии: КТ1 - легкая Картина течения заболевания (коррелировать с клинико-лабораторными данными)..
Лабораторные исследования
Клинический анализ крови. 05.05.2021 г., 23:21
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Ширина распределения эритроцитов по объему 15,8 % 11,5 - 14,5
Клинический анализ крови. 05.05.2021 г., 23:21
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Относительное количество базофилов 0,5 % 0,0 - 1,5
Относительное количество эозинофилов 0,2 % 0,5 - 5,0
Относительное количество моноцитов 10,4 % 3,0 - 11,0
Относительное количество лимфоцитов 10,6 % 19,0 - 45,0
Относительное количество нейтрофилов 78,3 % 44,0 - 72,0
Абсолютное количество эозинофилов 0,02 10^9/л 0,04 - 0,58
Абсолютное количество базофилов 0,06 10^9/л 0,00 - 0,10
Абсолютное количество моноцитов 1,30 10^9/л 0,09 - 1,01
Абсолютное количество лимфоцитов 1,32 10^9/л 1,26 - 3,20
Абсолютное количество нейтрофилов 9,8 10^9/л 1,8 - 6,6
Графическое распределение тромбоцитов по величине объема 28,0 % 13,0 - 43,0
Ширина распределения тромбоцитов по объему 16,30 % 0,10 - 99,90
Общий объем тромбоцитов в крови (тромбокрит, PСT) 0,27 % 0,15 - 0,45
Средний объем тромбоцитов в крови 10,20 фл 8,00 - 11,00
Ширина распределения эритроцитов по объему 47,8 фл 30,0 - 150,0
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците 327 г/л 300 - 360
Средний объем эритроцита 86 фл 80 - 100
Гематокрит 39,6 % 34,7 - 47,0
Количество лейкоцитов 12,5 10^9/л 4,0 - 9,0
Количество тромбоцитов 263 10^9/л 180 - 320
Среднее содержание гемоглобина в эритроците 28,1 пг 26,0 - 33,5
Количество эритроцитов 4,61 10^12/л 3,70 - 4,90
Гемоглобин общий 130 г/л 120 - 140
Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). 06.05.2021 г., 1:47
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) 26,9 с 25,1 - 36,5
Протромбиновое время. 06.05.2021 г., 1:47
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Протромбиновое время 13,5 с 9,4 - 12,5
Международное Нормализованное Отношение (МНО). 06.05.2021 г., 1:47
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
МНО 1,09 0,90 - 1,20
Фибриноген. 06.05.2021 г., 1:47
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Концентрация фибриногена 5,94 г/л 2,00 - 3,93
D-димер. 06.05.2021 г., 1:47
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
D-димер 1147,6 нг/мл 0,0 - 500,0
Определение общего белка. 06.05.2021 г., 2:26
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Определение общего белка 70,9 г/л 64,0 - 82,0
Определение аланинаминотрансферазы (АЛТ). 06.05.2021 г., 2:26
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Определение аланинаминотрансферазы (АЛТ) 5,6 ЕД/л 0,0 - 40,0
Определение аспартатаминотрансферазы (АСТ). 06.05.2021 г., 2:26
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Определение аспартатаминотрансферазы (АСТ) 0 ЕД/л 0,0 - 40,0
Определение глюкозы. 06.05.2021 г., 2:26
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Определение глюкозы 4,66 мМоль/л 3,50 - 6,10
Определение мочевины. 06.05.2021 г., 2:26
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Определение мочевины 4,1 мМоль/л 2,5 - 7,4
Определение креатинина. 06.05.2021 г., 2:26
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Определение креатинина 105,0 мкмоль/л 53,0 - 106,0
Определение билирубина общего. 06.05.2021 г., 2:26
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Определение билирубина общего 20,7 мкмоль/л 3,0 - 20,5
Определение билирубина прямого (конъюгированного) моноглюкоронида и диглюкоронида. 06.05.2021 г., 2:26
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Определение билирубина прямого (конъюгированного) моноглюкоронида и диглюкоронида 8,2 мкмоль/л 1,0 - 4,5
Определение белков острой фазы С-реактивный белок. 06.05.2021 г., 2:26
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Определение белков острой фазы С-реактивный белок 49,73 мг/л 0,00 - 10,00
Определение антител IgM и IgG к Coronavirus (SARS-CoV-2). 06.05.2021 г., 14:52
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Определение антител IgG к Coronavirus (SARS-CoV-2) 46.49 (<10)
Определение антител IgM к Coronavirus (SARS-CoV-2) 01.83 (<2)
Определение прокальцитонина. 06.05.2021 г., 14:58
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Определение прокальцитонина >0,50 мкг/л 0,00 - 0,50
Определение интерлейкин-6. 06.05.2021 г., 16:18
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Определение интерлейкин-6 23,30 пг/мл 0,00 - 7,00
Определение прокальцитонина. 06.05.2021 г., 19:24
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Определение прокальцитонина <0,50 мкг/л 0,00 - 0,50
Исследование на коронавирусы (Coronavirus) COVID-19 (2019-nCoV). 07.05.2021 г., 1:26
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
РНК Coronavirus COVID-19 (2019-nCoV) Не обнаружено
Определение прокальцитонина. 07.05.2021 г., 10:16
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Определение прокальцитонина <0,50 мкг/л 0,00 - 0,50
Определение белков острой фазы С-реактивный белок. 07.05.2021 г., 12:40
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Определение белков острой фазы С-реактивный белок 39,26 мг/л 0,00 - 10,00
Клинический анализ крови. 07.05.2021 г., 13:24
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Относительное количество базофилов 0,3 % 0,0 - 1,5
Относительное количество эозинофилов 0,8 % 0,5 - 5,0
Относительное количество моноцитов 11,8 % 3,0 - 11,0
Относительное количество лимфоцитов 14,8 % 19,0 - 45,0
Относительное количество нейтрофилов 72,3 % 44,0 - 72,0
Абсолютное количество эозинофилов 0,08 10^9/л 0,04 - 0,58
Абсолютное количество базофилов 0,03 10^9/л 0,00 - 0,10
Абсолютное количество моноцитов 1,29 10^9/л 0,09 - 1,01
Абсолютное количество лимфоцитов 1,62 10^9/л 1,26 - 3,20
Абсолютное количество нейтрофилов 7,9 10^9/л 1,8 - 6,6
Графическое распределение тромбоцитов по величине объема 24,1 % 13,0 - 43,0
Ширина распределения тромбоцитов по объему 16,10 % 0,10 - 99,90
Общий объем тромбоцитов в крови (тромбокрит, PСT) 0,25 % 0,15 - 0,45
Средний объем тромбоцитов в крови 9,60 фл 8,00 - 11,00
Ширина распределения эритроцитов по объему 47,0 фл 30,0 - 150,0
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците 328 г/л 300 - 360
Средний объем эритроцита 86 фл 80 - 100
Гематокрит 34,0 % 34,7 - 47,0
Количество лейкоцитов 10,9 10^9/л 4,0 - 9,0
Количество тромбоцитов 263 10^9/л 180 - 320
Среднее содержание гемоглобина в эритроците 28,1 пг 26,0 - 33,5
Количество эритроцитов 3,97 10^12/л 3,70 - 4,90
Гемоглобин общий 112 г/л 120 - 140
Клинический анализ крови. 07.05.2021 г., 13:24
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Ширина распределения эритроцитов по объему 15,5 % 11,5 - 14,5
Исследование на коронавирусы (Coronavirus) COVID-19 (2019-nCoV). 08.05.2021 г., 21:41
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
РНК Coronavirus COVID-19 (2019-nCoV) Не обнаружено
Определение белков острой фазы С-реактивный белок. 09.05.2021 г., 16:40
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Определение белков острой фазы С-реактивный белок 50,65 мг/л 0,00 - 10,00
Посев на микрофлору с определением чувcтвительности к антибактериальным препаратам. 11.05.2021 г., 8:30
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Микроорганизмы (список) Выявлен рост:
Грибы. 11.05.2021 г., 8:30
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Candida albicans 10^0 (10^4 КОЕ) КОЕ/мл
Посев на микрофлору с определением чувcтвительности к антибактериальным препаратам. 11.05.2021 г., 10:25
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Микроорганизмы (список) Роста НЕТ
Клинический анализ крови. 11.05.2021 г., 11:08
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Относительное количество базофилов 0,3 % 0,0 - 1,5
Относительное количество эозинофилов 1,7 % 0,5 - 5,0
Относительное количество моноцитов 9,6 % 3,0 - 11,0
Относительное количество лимфоцитов 14,6 % 19,0 - 45,0
Относительное количество нейтрофилов 73,8 % 44,0 - 72,0
Абсолютное количество эозинофилов 0,18 10^9/л 0,04 - 0,58
Абсолютное количество базофилов 0,03 10^9/л 0,00 - 0,10
Абсолютное количество моноцитов 1,03 10^9/л 0,09 - 1,01
Абсолютное количество лимфоцитов 1,57 10^9/л 1,26 - 3,20
Абсолютное количество нейтрофилов 8,0 10^9/л 1,8 - 6,6
Графическое распределение тромбоцитов по величине объема 21,1 % 13,0 - 43,0
Ширина распределения тромбоцитов по объему 16,10 % 0,10 - 99,90
Общий объем тромбоцитов в крови (тромбокрит, PСT) 0,32 % 0,15 - 0,45
Средний объем тромбоцитов в крови 9,30 фл 8,00 - 11,00
Ширина распределения эритроцитов по объему 46,8 фл 30,0 - 150,0
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците 322 г/л 300 - 360
Средний объем эритроцита 86 фл 80 - 100
Гематокрит 30,8 % 34,7 - 47,0
Количество лейкоцитов 10,8 10^9/л 4,0 - 9,0
Количество тромбоцитов 341 10^9/л 180 - 320
Среднее содержание гемоглобина в эритроците 27,8 пг 26,0 - 33,5
Количество эритроцитов 3,57 10^12/л 3,70 - 4,90
Гемоглобин общий 99 г/л 120 - 140
Клинический анализ крови. 11.05.2021 г., 11:08
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Ширина распределения эритроцитов по объему 15,3 % 11,5 - 14,5
Консилиумы
Дата проведения: 06.05.2021 г.
Состав консилиума:
МАМЕДОВА АЙБЕНИЗ ЗАХИРОВНА.
Должность: Другая специальность.
Специальность: Врач-терапевт.
ВОРОБЬЕВА ТАТЬЯНА НИКОЛАЕВНА.
Должность: Другая специальность.
Специальность: Заведующий терапевтическим отделением - врач-терапевт.
Рост/длина тела: 176 см; Масса тела: 95 кг; Температура: 36,9 ˚C; ИМТ: 30,6 кг/кв.м; Площадь поверхности тела: 2,16 кв.м;
Жалобы: На повышение температуры тела до 38-39, слабость, кашель, затруднение дыхания, одышка, отсутствие аппетита, диарея.
Доставлен в стационар: по экстренным показаниям. Со слов: Начало заболевания острое с появления повышенной температуры, резкой слабости, озноба, в связи с чем были приняты антипиретические ЛС со слабым положительным эффетом. Впоследствии присоединились вышеописанные жалобы.
10.04.2021 осуществлен первичный контакт с врачом. Назначена терапия.
На фоне проводимой терапии без положительной динамики.
05.05.2021 в связи с ухудшением состояния осуществлен вызов БСМП, в КТ-центре выполнено КТ ОГК - выявлено поражение легких. Взят мазок на COVID-19 (в работе).
БСМП произведена госпитализация из КТ-центра в АТЦ Москва.
Проводимая терапия назначенная медицинскими работниками в догоспитальный период:
Не помнит названия препаратов.. Данное заболевание: впервые. Начало заболевания: острое. К врачу: обращался. Лечение: проводилось. Обследование: проводилось. Результаты обследований: КТ ОГК от 05.05.2021. - КТ картина двусторонней вирусной пневмонии. КТ2.. По данному заболеванию проходил стационарное лечение в текущем году: впервые. Алкогольное опьянение: нет.
Непереносимость: неизвестно. Аллерген: Противостолбнячная сыворотка. Характер аллергической реакции: крапивница. Хронические заболевания: Со слов:
- СД 2 типа
- ГБ
- АСКА
- Хр. гастрит
- ДГПЖ
- Ожирение
- Нарушщение внутрисердечной проводимости неуточненное
- Остеохондроз позвоночника
Со слов на момент приема наличие ОНМК, ОИМ, Онкопатологии и других хронических заболеваний отрицает.. Перенесенные травмы: Отрицает. Перенесенные операции: Декопрессия корешка L3-L4 в 2018 (передвигается с помощью трости).. Постоянно принимает: Аторвастатин, кардиомагнил, кавентон, лориста, бисопролол, фометин, диабефрм, омник, не помнит названия остальных принимаемых ЛС. Вредные привычки: Отрицает. Наркологический анамнез: Со слов на учете в психо- и наркодиспанцере не состоит.. Дополнительные сведения: Не работает, пенсионер.
.
Общие сведения
Общее состояние: средней тяжести. Сознание: ясное. NEWS2: 0.
Состояние кожных покровов, видимых слизистых, лимфатических узлов
Тургор: сохранен.
Состояние органов дыхания
ЧДД: 20 /мин; Ритм дыхания: регулярный. Дыхание: нормальное. Дыхание самостоятельное: естественным путем. Участие грудной клетки в дыхании: равномерное. SPO2: 95 %;
Состояние сердечно-сосудистой системы
Систолическое давление: 132 мм.рт.ст.; Диастолическое давление: 85 мм.рт.ст.; ЧСС: 83 /мин;
Состояние органов желудочно-кишечного тракта
Размер живота: не увеличен. Симметричность живота: симметричный. Форма живота: округлая. Участие живота в акте дыхания: участвует. Живот при пальпации: мягкий. Симптомы раздражения брюшины: отрицательные. Наличие стула: диарея.
Состояние мочеполовой системы
Мочеиспускание с начала заболевания: было. Мочеиспускание: затруднено. Характер мочеиспускания: безболезненное. Симптомы поколачивания: отрицательный с двух сторон.
Диета: ОВД 9.
Режим: постельный.
Рекомендации: - Контроль клинико-лабораторных исследований
- Контроль SPO2
- при снижении SpO2 ниже 95% инсуфляция кислородом через кислородную маску со - скоростью 4 л/мин не менее 8-10 часов в сутки
- Прон-позиция не менее 9-10 часов в сутки
- Термометрия
.
Заключение: Состояние средней степени тяжести, без отрицательной динамики.
Показано продолжение проводимой терапии согласно листа назначений, динамическое наблюдение, контроль анализов крови, витальных показателей.пРОДОЛЖИТЬ А/Б ТЕРАПИЮ,ПКТ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ОТ 06.05.21..
Дата проведения: 05.05.2021 г.
Состав консилиума:
БИФОВА БЭЛЛА РУСЛАНОВНА.
Должность: Другая специальность.
Специальность: Врач-терапевт.
КУПАВЦЕВ НИКИТА ИГОРЕВИЧ.
Должность: Другая специальность.
Специальность: Врач-терапевт.
ЩЕРБЕНЕВ ЕВГЕНИЙ ВИКТОРОВИЧ.
Должность: Другая специальность.
Специальность: Врач-анестезиолог-реаниматолог.
Название осмотра: Совместный осмотр. :: с деж. администратором , деж. реаниматологом.
Диета
ОВД 9.
Лекарственная терапия
МНН: Инсулин растворимый (человеческий генно-инженерный).
Дозировка: 4 МЕ.
Дата начала: 05.05.2021 г.
Дата окончания: 11.05.2021 г.
Комментарий: Подкожно, 3 раза в сутки утром, днем, вечером, 7 дней Показания к применению: при повышении глюкозы выше 12 ммоль/л,.
МНН: Ривароксабан.
Дозировка: 20 мг.
Дата начала: 05.05.2021 г.
Дата окончания: 14.05.2021 г.
Комментарий: Перорально, 1 раз в сутки вечером, 10 дней,.
МНН: Гидрохлоротиазид+Лозартан.
Дозировка: 1 табл.
Дата начала: 05.05.2021 г.
Дата окончания: 11.05.2021 г.
Комментарий: Перорально, 1 раз в сутки утром, 7 дней,.
МНН: Бисопролол.
Дозировка: 2.5 мг.
Дата начала: 05.05.2021 г.
Дата окончания: 14.05.2021 г.
Комментарий: Перорально, 1 раз в сутки утром, 10 дней,.
МНН: Натрия хлорид.
Дозировка: 500 мл.
Дата начала: 05.05.2021 г.
Дата окончания: 14.05.2021 г.
Комментарий: Внутривенно капельно, 2 раза в сутки утром, вечером, 10 дней,.
МНН: Омепразол.
Дозировка: 20 мг.
Дата начала: 05.05.2021 г.
Дата окончания: 11.05.2021 г.
Комментарий: Перорально, 1 раз в сутки вечером, 7 дней,.
МНН: Цефепим+Сульбактам.
Дозировка: 1 фл.
Дата начала: 05.05.2021 г.
Дата окончания: 11.05.2021 г.
Комментарий: Внутривенно капельно, 2 раза в сутки утром, вечером, 7 дней,.
МНН: Левофлоксацин.
Дозировка: 500 мг.
Дата начала: 05.05.2021 г.
Дата окончания: 11.05.2021 г.
Комментарий: Внутривенно капельно, 2 раза в сутки утром, вечером, 7 дней,.
МНН: Ацетилцистеин.
Дозировка: 300 мг.
Дата начала: 06.05.2021 г.
Дата окончания: 10.05.2021 г.
Комментарий: Внутривенно струйно, 2 раза в сутки утром, вечером, 5 дней,.
Состояние при выписке
Объективный статус: общие сведения Общее состояние: средней тяжести. Сознание: ясное. NEWS2: 0. Состояние кожных покровов, видимых слизистых, лимфатических узлов Тургор: сохранен. Состояние органов дыхания ЧДД: 20 /мин Ритм дыхания: регулярный. Дыхание: нормальное. Дыхание самостоятельное: естественным путем. Участие грудной клетки в дыхании: равномерное. SPO2: 94 % Состояние сердечно-сосудистой системы Систолическое давление: 130 мм.рт.ст. Диастолическое давление: 85 мм.рт.ст. ЧСС: 98 /мин Состояние органов желудочно-кишечного тракта Размер живота: не увеличен. Симметричность живота: симметричный. Форма живота: округлая. Участие живота в акте дыхания: участвует. Живот при пальпации: мягкий. Симптомы раздражения брюшины: отрицательные. Наличие стула: диарея. Состояние мочеполовой системы Мочеиспускание с начала заболевания: было. Мочеиспускание: затруднено. Характер мочеиспускания: безболезненное. Симптомы поколачивания: отрицательный с двух сторон.
Неврологический статус: уровень сознания: ясное. Ориентация: в пространстве, времени и собственной личности сохранена.
Исход и результат госпитализации
Исход госпитализации: улучшение.
Результат госпитализации: выписан из стационара.
Дополнительная информация: Проведен курс стационарного лечения, достигнут клинический эффект: нормотермия, сатурация при дыхании атмосферным воздухом стабильно на уровне 95% и более,в лабораторных анализах : нормализация клинического анализа крови, кратное снижение с-реактивного белка. дальнейшее наблюдение и лечение в поликлинике по м/ж. Рекомендации Дополнительно: 1. Дыхательная гимнастика 2. Контроль ОАК, ОАМ, БХ крови 3. Контроль ЭКГ 4. Контроль КТ ОГК 5. Контроль мазка ПЦР 6. Апиксабан(эликвис) 2,5 мг по 1 таб 2 раза в день ИЛИ Ривароксабан 10мг 1 таб 1 раз в день вечером 1 мес 7. Омепразол(Омез) 20 мг по 1 капс до еды в день 7 дней 8.Валсартан 80мг 1 таб 1 раз в день вечером.
Трудоспособность
Утрачена временно.
Сведения о листке нетрудоспособности
Покинул ВГ АТЦ МОСКВА санитарным транспортом.
Заведующий терапевтическим отделением - врач-терапевт /_____________/ ВОРОБЬЕВА ТАТЬЯНА НИКОЛАЕВНА
Заведующий отделением /_____________/ ВОРОБЬЕВА ТАТЬЯНА НИКОЛАЕВНА
