Что вас беспокоит?
Факторы тромбогенного риска и беременность
В результате трех беременностей, беспроблемного их вынашивания и благополучных родов (в 2008, 2011, 2015 годах) я родила трех здоровых детей. В 2020 году столкнулась с поздним выкидышем на сроке 20 недель (Патология последа: хроническая плацентарная недостаточность, вариант склерозирующихся ворсин. Продуктивный базальный и париентальный децидуит) и через три месяца после этого с замершей беременностью на сроке 6 недель. После случившегося, находясь в шоке, решила пройти исследование системы гемостаза. Гениколог, у которого я наблюдалась, считал, что это не имеет смысла, потому что если бы у меня было что-то серьезное в этой области, я не смогла бы выносить и родить трех здоровых детей. Но анализы я все же сдала. Результаты прикрепляю. С результатом сходила к гемостазиологу. Заключение гемостазиолога: Синдром умеренной гиперагрегации, активации фибринолиза. Наличие факторов тромбогенного риска - ОАГА, наследственная предрасположенность (носительство генных полиморфизмов и мутаций - гомозигота MTHFD (1298A>G), гетерозигота FGB(rs 1800790), FXIII (rs5985), PAI-1 (rs1799889), PROC, АМШШ (rs6046), GP VI (rs1126643). Варикозная болезнь нижних конечностей C1 (CEAP), XBH 0. Надсегментарная вегетативная дисфункция по гипотоническому типу. АИТ, первичный гипотиреоз, медикаментозная компенсация. По словам гемостазиолога выносить беременность я смогу только на постоянных инъекциях клексана и постоянно контролируя показания системы гемостаза крови. Это действительно так? Сейчас я беременна. Срок 4 недели 4 дня. Что вы посоветуете предпринять в моем случае?
Здравствуйте, Елена. По результатам ПЦР данных за грубую патологию /предрасположенность тромбофилического характера нет. Внимания заслуживают лишь маркер фолатного цикла (MTHFR 1298), учитывая его значение необходимо проверить уровень гомоцистеина. Если он в нормальных значениях, то и эта мутация никакой угрозы не несет, это лишь предрасположенность.
Аока рано говорить о необходимости терапии клексаном.
Проверял гинеколог уровень антитромбина III, протеина С, S?
Исключали АФС (волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипинам)?
Для понимания степени активизации свертывающей активности необходимо проверить уровень Д-димера, антитромбина III, фибриногена - и по их значению уже принимать решение о необходимости в терапии.
Сергей, спасибо за ответ. Анализы я сдавала во второй половине 2020 года. Тогда сдала анализ на гомоцистеин. Результат - 6,31 мкмоль/л. (Референсные значения 4,44-13,56).
Тогда же сдвавала фибриноген и остальные показатели. Результаты сейчас прикреплю.
Да, тогда было всё отлично. Но это показатели динамичны, то есть постоянно меняются с течением времени.
Сейчас стоит снова их проверить для исключения гиперкоагуляции. И снова сдайте анализ на гомоцистеин.
Сергей, после того, как я сдала анализы крови (которые прикрепила) мне был назначен на месяц препарат Вессел дуэ Ф на месяц, а после приема этого препарата флюксум (клексан) 0,4 мл 1р/д подкожно в живот в качестве предгравидарной подготовки. И было сказано, что вся следующая беременность должна пройти на клексане. Тогда я пропила Вессел дуэ, проставила уколы и так и не поняла, зачем я это все делала. После двух выкидышей, которые дались мне очень тяжело морально, я была в шоке. Сейчас, спустя 2 года после тех событий, я вновь беременна. Что посоветуете делать сейчас?
Сергей, правильно ли я понимаю, что в течение беременности мне нужно будет стоять на учете у гемостазиолога? Как часто нужно будет сдавать анализы на показатели системы гемостаза?
Если сейчас по показателям Д-димера, антитромбина III, гомоцистеина все будет в пределах нормы, тоо можно обойтись лишь таблетированными препаратами: Курантил 25 мг х 3 р/день, ангиовит по 1 т /сут ежедневно, Хофитол 2 т х 3 р/день - 3-4 недели.
С 13-1 недели курантил замените на кардиомагнил 75 мг после ужина ежедневно до 36 недели. И пропейте флебодиа 600 по 1 т х 1 р/день - месяц (тоже после 13 недели)
Контроль коагулограммы (при нормальных значениях) 1 раз в 1,5-2 месяца.
Сергей, сейчас стоит сдать анализы на все показатели системы гемостаза, или только на те, которые вы перечислили: Д-димер, антитромбин III, гомоцистеин? Правильно ли я понимаю, что препараты мне придется принимать в любом случае? Можно ли получать у вас индивидуальные консультации по этому вопросу в течение беременности?
Да, именно эти показатели нужно проверить и в дальнейшем контролировать. В идеале исключить АФС - однократно определить уровень волчаночный антикоагулянт и антител к кардиолипинам.
Принимать препараты по умолчанию уже нужно, учитывая осложненный анамнез, возраст..
По поводу консультаций, да, я на сайте практически ежедневно.
Сергей, то есть уже сегодня я могу начать принимать Курантил 25 мг х 3 р/день, ангиовит по 1 т /сут ежедневно, Хофитол 2 т х 3 р/день - 3-4 недели и на фоне приема этих лекарств пойти и сдать анализы крови? Препараты не исказят результаты анализов?
Сергей, вы написали про прием ангиовита. Я ежедневно принимаю фемибион 1. Эти препараты не дублируют друг друга? Их можно принимать одновременно?
Принятый ответ
Нет, препараты не исказят картину.
Если принимаете фемибион, то ангиовит пока принимать не нужно (и там и там основной элемент - фолиевая кислота). На ангиовит можно перейти при повышении уровня гомоцистеина выше 8 нг/мл
Здравствуйте, Елена, да, вам с учётом наличия факторов риска развития тромбозов при беременности и отягощённого акушерского анамнеза необходимо назначение клексана по 0,4 1 раз в день подкожно (если ваш вес от 60 до 90кг) в течение всей беременности
Елена, здравствуйте!
Выявленные полиморфизмы не имеют влияния на риски невынашивания и тромбообразования. На основании агрегации или всего вышеперечисленного антикоагулянты не назначаются.
Но вам необходимо дообследование: протеин С, антитела к кардиолипину, бета-2 гликопротеину.
А так, у вас уже уже есть 3 фактора риска тромбообразования: возраст старше 35, количество родов в анамнезе, варикоз. Когда есть 3 балла, назначаются антикоагулянты (клексан) с 28 недели беременности, чтобы профилактировать тромбозы. При выявлении дополнительных факторов риска (или если по вышеперечисленным анализам что-то будет выявлено), то антикоагулянты могут быть назначены и ранее.
Также в 12 недель требуется оценка рисков преэклампсии и назначение препаратов ацетилсалициловой кислоты при необходимости.
Контролировать нужно только коагулограмму и УЗИ.
Диляра, спасибо за ответ. Что порекомендуете мне делать сейчас? Я на пятой неделе беременности. Нужно ли сдать анализы на показатели системы гемостаза? Какие именно? Дополнительно к этим показателям досдать протеин С, антитела к кардиолипину, бета-2 гликопротеину? Нужно ли принимать какие-либо препараты прямо сейчас? Можно ли избежать уколов клексана со срока 28 недель, принимая таблетированные препараты? Сейчас я использую утрожестан 200 мг ежедневно для поддержки беременности, фемибион 1, йодомарин 100 мг.
Сейчас вам нужно исключить все наследственные и приобретённые тромбофилии. Для этого досдать вышеперечисленные анализы. Волчаночный антикоагулянт, антитромбин 3 и анализ на мутации F2 и F5, как я понимаю, вы уже сдали.
Принимаемых вами препаратов более чем достаточно, со стороны гематологии сейчас больше ничего не требуется.
Уколы НМГ таблетками заменять нельзя, так как они имеют другой механизм действия. Но бояться их вовсе не стоит, вреда от них нет ни для матери, ни для плода. Они только профилактируют тромбозы у матери, поскольку начиная с 28 недели беременности и после родов - самый высокий риск тромбозов.
Достоверных анализов для оценки гемостаза не существует, в том числе и Д-димер во время беременности абсолютно не информативен, кроме стандартной коагулограммы один раз в триместр сдавать ничего не нужно. Необходима также оценка УЗИ.
Диляра, все анализы, которые я прикрепила, и генетику я сдавала во второй половине 2020 года сразу после второй замершей беременности. Уже два года прошло. Сейчас кровь на показатели системы гемостаза нужно вновь сдать и добавить к ним еще протеин С, антитела к кардиолипину, бета-2 гликопротеину? Я все правильно поняла?
После того, как я сдала анализы крови два года назад, мне был назначен на месяц препарат Вессел дуэ Ф, а после приема этого препарата флюксум (клексан) 0,4 мл 1р/д подкожно в живот в качестве предгравидарной подготовки. С уколами был ужасный опыт. Мне назначили их тогда на несколько дней, это было достаточно болезненно и весь живот в синяках. Неужели после 28 недели беременности, при условии хороших результатов анализов, нельзя избежать применения препаратов именно в уколах? Могут ли теоретически показатели крови в моей ситуации быть такими, что уколы не потребуются?
Диляра, узи нужно сейчас сделать? На сроке 4-5 недель?
Нет, нужно сдать только протеин С, антитела к кардиолипину, бета-2 гликопротеину.
Тогда назначение данных препаратов было необоснованно, антикоагулянты не имеют доказанного влияния на наступление беременности и вынашивание. Они могут только профилактировать тромбозы.
К сожалению, профилактика тромбозов должна проводиться только по факторам риска тромбозов (которые я перечислила выше), так как не существует показателей гемостаза, способных оценить риски тромбообразования. Весь живот в синяках не должен быть, надо отследить, правильно ли вы делаете укол.
УЗИ нужно делать по расписанию, примерно в 12 недель, сейчас не нужно.
Диляра, простите за многочисленные вопросы, просто я хочу понять, мне нужно сейчас срочно бежать и какие-то анализы в экстренном порядке сдавать, или просто в ближайшее время встав на учет к геникологу, сдать анализы, которые положено сдавать всем в 1 триместре, добавив к ним протеин С, антитела к кардиолипину, бета-2 гликопротеину?
Сейчас нужно сдать протеин С, антитела к кардиолипину, бета-2 гликопротеину.
Остальное все по расписанию у гинеколога.
Диляра, спасибо, теперь все поняла. Мне тут еще выше писали, что нужно досдать гомоцистеин. Как вы считаете, нужно добавить его?
Принятый ответ
Я читала, что ранее он у вас был в норме, фолиевую кислоту Вы принимаете, необходимости не вижу.
Диляра, спасибо!
Похожие вопросы по теме
- 12 Июля 20161 ответ
- 26 Октября 20162 ответа
- 7 Февраля 20171 ответ
- 4 Марта 20175 ответов