Консультация гематолога /

Возможна ли лимфома? — вопрос №1331603

990 просмотров

Здравствуйте! Помогите, пожалуйста!
Насколько высока вероятность лимфопролиферативного заболевания (лимфомы) в данном случае?
Предыстория: в начале 2016г., (!)как мне кажется, был манифест инф.мононуклеоза со всей присущей ему плохой симптоматикой (скорее всего это произошло из-за коллеги по работе, которая приходила больной на работу и мы были в рабочем контакте, т.к вышеописанное произошло со мной практически через какие-то дни после общения). Заболевание протекало крайне тяжело, это были не просто температура и головная боль, а что-то новое: высокая температура, сильнейшая головная боль, невозможность смотреть на свет, подташнивание, сильная слабость и т.д. В первые дни этой т.с. «тряски» (!!!)одномоментно увеличились несколько затылочных и паховых с двух сторон л/у, они были небольшого размера, безболезненны, плотной консистенции, не спаяны с окружающими тканями. К сожалению, ввиду некоторых нюансов по работе болезнь пришлось перенести «на ногах», что являлось большой ошибкой. По анализам крови обратили на себя внимание повышенные ферменты печени даже не в десятки, а сотни раз.
Все эти 8 лет л/у не беспокоили, но и не уменьшились, в своё время терапевт посоветовала просто наблюдать их, что, скорее всего, было так же ошибочным советом. Каждый год сдавался ОАК и Б/Х, все показатели были (!)в норме (АЛТ/АСТ через какое-то время вернулись в референсные значения).
На сегодня ситуация такова: с прошлого года по ОАК имеется сильная лимфопения, на сегодняшний день она сохранена, но из недавних анализов выявились повышенные эозонофилы (у меня никогда не было аллергий ни на что абсолютно), ЛДГ, СОЭ, судя по всему реактивация ВЭБ, а так же больше двух недель имеются ночная потливость (не профузный пот, но шея/грудь мокрые) и кожный зуд. Лимфоузлы так же изменились в размерах и, что самое страшное, в количестве. В зоне паха с одной стороны он стал вытянутым (как колбаска) и с каждой стороны паха добавились по три штуки по направлению вниз бёдер(???конгломерат), они немаленькие, плотные, без боли и гиперемии. Подмышечные л/у пальпируются так же. Так же, больше недели назад снова увеличились заднешейные л/у + (!)стали пальпироваться правый надключичный и левый локтевой л/у, надключичный один и меньше гороха, но его никогда не было, локтевой л/у с горох.
Температура В НОРМЕ, усталости в течении дня НЕТ, аппетит/стул В НОРМЕ, флюорография В НОРМЕ.
В понедельник назначено УЗИ л/у.
P.S - прошу прощения за объёмный текст, стараюсь описать всё в деталях, как говорится «дьявол кроется в деталях». За всё время прочитано огромное количество материала/научных статей/рефератов/презентаций/форумов людей, а так же форумов врачей. Насколько мне стало понятно из разного материала, например, лимфома Ходжкина очень сильно садит иммунитет и при ней, как раз, имеет место сильная лимфопения (помимо остальной симптоматики указанной выше), как следствие вылезают всякие смежные болезни.
(!)Повторюсь, что все предыдущие года (до короны) сдавались анализы крови и лимфоциты ВСЕГДА находились в референсных значениях, даже не на нижней границе.
Уважаемые врачи, ни в коем случае не накидываю на себя пуха, просто нахожусь один на один с ситуацией, поэтому приходится изучать всё в геометрической прогрессии, чтобы хотя бы как-то быть в материале и, по возможности, чтобы имелся синергизм в общении с врачами.
Фото анализов постараюсь загрузить.
Прошу вас, пожалуйста, ответить на вопрос именно в разрезе гематологии, а именно, возможно ли всё-таки при указанных вводных развитие какого-то плохого заболевания. Я очень сильно боюсь, уже имеется невроз, чувствую, что земля уходит из под ног((

Возраст: 29

Вопрос закрыт

На сервисе СпросиВрача Вы можете задать вопрос гематологу по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Гематолог
Александр, здравствуйте.
Ответить на вопрос, похоже ли это на лимфому, без УЗИ и даже возможности пропальпировать, всё-таки очень сложно. Так что делайте УЗИ и прикрепляйте.
По остальному: да нет, сама по себе лимфопения это не то чтоб прям сразу подозрение на лимфому. Надо в комплексе смотреть.
Если в комплексе, то на данный момент имеем признаки активной ВЭБ-инфекции. Что лимфому не опровергает и не подтверждает. Они могут быть как сами по себе, так и вместе тоже очень могут быть.
И почему-то эозинофилия. Вот она в эту всю картинку чего-то не пишется. Наиболее частые причины - аллергическая реакция или паразитарная инвазия. Поэтому по совокупности признаков, кроме внимания гематологов, консультация инфекциониста/аллерголога-иммунолога обязательна.
И УЗИ. Без него не сориентироваться. Размеры, структура, кровоток лимфоузлов.
Принятый ответ
Клиент
Елизавета, спасибо Вам за ответ!
Что касается эозонофилов, то, если ориентироваться на множественную информацию в контексте лимфом, в купе с другими т.с проявлениями она имеет место быть, этот момент в научных статьях никто не смог объяснить, но тем не менее.
Субъективно на данный момент чувствую я себя нормально, но нервно очень развинчен. Если бы не изменения в размерах, количестве и новых точках л/у, странную кровь и ночную потливость с зудом в год, то я, наверное, не стал так рефлексировать, а сейчас, к сожалению, у меня просто нет козырей для оправдания всего этого:(
Скажите, пожалуйста, как врач: 1) То, что нет температуры, усталости - это хорошие маркёры, хотя бы для успокоения мозгов?
2) Погимаю, что данный вопрос больше в компетенции инфекциониста, но, мало ли, может Вы тоже знаете, такое многолетнее увеличение узлов, например, после ВЭБа, это вариант нормы? К сожалению, в процессе многолетнего изучения всего-всего мне так и не удалось где-то найти ответ на этот вопрос((
На УЗИ я конечно же схожу, но я очень сильно боюсь, столько лет прошло, вдруг уже последняя стадия этой плохой истории, которую предполагаю((

Скидка 15% на анализы.

Гематолог
1) ну конечно, хороший признак! Зачем Вам еще и температура? Однако настороженности в смысле лимфомы её отсутсвие не снимает.
2) вот не знаю, правда, что думают по этому поводу инфекционисты; я сочла бы длительно сохраняющееся умеренное увеличение лимфоузлов вариантом нормы при условии, что по самочувствию ничего не беспокоит и они не растут.
По эозинофилам - информация интересная, однако я такой не встречала ни в клинических рекомендациях, ни в статьях и публикациях по теме, ни в рассказах старших коллег, ни в собственном клиническом опыте. Хотя, конечно, бывает всё. Ну да ладно, мне они представляются проблемой номер 2, честно говоря.
Вот что я встречала - это то, что перенесенная ВЭБ-инфекция повышает риск развития лимфом. И что бесспорный факт - есть ВЭБ-ассоциированные лимфомы.
Поэтому правда очень хочется увидеть УЗИ-описание лимфоузлов. Определиться, подозрительны ли она на лимфому и затеваться ли с биопсией. И от этого строить дальнейшие планы.
Я стесняюсь спросить, это Вы лимфому последней стадией чего-то назвали?
Невроз не надо, он мешает и думать, и действовать. Ничего непоправимого и ужасного не происходит. Все решается и всё лечится - уж лимфомы так точно. Возвращайте землю обратно, становитесь на неё двумя ногами.
Клиент
Елизавета, спасибо Вам за приободряющий ответ:):):) В понедельник/вторник я загружу результаты УЗИ и, если возможно, напишу Вам. Да, имелась ввиду 4-я стадия(( Понимаю, что выглядит смешно, но за эти 8 лет такое ощущение, что материала прочитано столько, что, кажется, не каждый кандидат мед.наук читал столько, уже обдумывал идти учиться на врача:) Все мои ровесники условно говоря т.с бегают-прыгают, в общем живут, а я в своём не совсем великом возрасте загоняю себя, простите, в Ж. всей этой читаниной про всякие разные болячки((
Так же, конечно, и к себе есть вопросы в контексте потерянного времени, уж после ситуации 16-го года можно было взять и разобраться или хотя бы попробовать что-то инициировать в этом направлении, а я честно говоря просто испугался(( в итоге на сегодня имеем то, что имеем, дай Бог, чтобы всё обошлось, надежда душу греет. Сейчас представилась такая эксклюзивная возможность попытаться разобраться во всём.
Что касается информации про эозонофилы, то, честно говоря, самому неясна их связь, но, тем не менее, в процессе изучения инфо про лимфома их упоминали в купе с другими проявлениями (возможно это имелось ввиду в контексте генерализованного зуда), но авторы так же до конца не понимали феномена эозонофилии при лимфоме, конкретно Ходжкина. Елизавета, если можно, так же хотелось добавить один момент связанный с лимфопенией, как мне кажется он важен если рассуждать в разрезе именно ЛХ. Если ориентироваться на прочитанный материал, то данный вид лимфомы провоцирует иммунодепрессию, поэтому при ней вылазят всякие болячки относящихся в т.ч к оппортунистам. Эта информация в принципе укладывается в картину мира и собирает пазл, т.к конкретно с прошлого года, когда лимфоциты резко ушли ниже нижней границы, у меня переодически был кандидоз полости рта, которого не было, и была пневмония, которой так же никогда не было. Ни в коем случае не хочу Вас грузить и не умаляю Вашей компетенции, просто мне совсем не с кем обсудить свои предположения, нахожусь один на один со всем этим «великолепием»:(
Гематолог
Со стадией лимфомы предлагаю разбираться после постановки диагноза. Но если рассказывать в общем, то при лимфоме 4 стадия - гораздо более оптимистичная ситуация, чем при многих злокачественных опухолях. Означает она не то, что поздно пить боржом и надо искать белую простыню, а то, что для достижения ремиссии надо полечить более интенсивно, с учётом стадии. Поэтому не пугайте себя заранее.
Иммунодефицит при лимфомах вообще - вещь обычная и закономерная. И Ходжкина, кстати, ещё далеко не топ в этом перечне. Но в целом лимфома сама есть следствие нарушения работы иммунитета. Как и любое опухолевое заболевание. Учитывая, что разные патологические клетки, способные вырасти в опухоль, образуются в организме ежечасно, и иммунная система должна их отслеживать. Она прозевала - значит, уже расписалась в неполном служебном соответствии.
А лимфома, к тому же, это есть заболевание самой иммунной системы. Логично, что когда кто-то или что-то болеет, то работу свою оно выполняет хуже.
Ну это, кстати, не только лимфомы умеют. Те же вирусы на ура справляются с диверсией работы иммунитета.
А почему этот вопрос так занимает? Проявления иммунодефицита ни основанием установления/исключения диагноза не являются, ни на тактику действий принципиально не влияют.
О, кстати, раз уж вспомнили про иммунодефицит.
Если не сдавали, сдайте при ближйшем визите анализ на ВИЧ и гепатиты. Он тут будет полезен в любом случае, в какую бы сторону ситуация не вырулила.
Клиент
Елизавета, конечно, не очень хотелось бы писать об этом на всеобщее обозрение, но, учитывая, что я, как автор, обезличен, никто никого не знает, ну и для полноты картины, попробую. В двух словах, к сожалению, не объяснить, но если вкратце, то в 16-м году произошла цепочка очень странных ситуаций. Началось всё, как понимаете, с того самого о чём собственно началось повествование здесь, как полагаю дебюта инф. мононуклеоза со всеми его плохими проявлениями. А сейчас самое интересное: на протяжении н-го количества лет я являлся кадровым донором крови, стабильно раз в месяц сдавая плазму, и стабильно раз в два месяца саму кровь. Болезнь, как упоминалось выше, была перенесена «на ногах» и толком не выздоровев, не взяв тайм-аут хотя бы на месяц, через примерно две недели я помчался сдавать кровь донором. После этой сдачи через несколько дней мне позвонили и сообщили определённую информацию если Вы понимаете о чём речь, после чего соответсвенно произошёл перманентный отвод от донорства. Если опускать все подробности, то ситуация любопытна тем, собственно, почему я и ищу столько лет ответы и копаю везде и вся, что будучи являясь домашним человеком, для которого всегда было дом-работа-дом, человеком у которого имеется (!)нулевой сексуальный анамнез от слова совсем, человеком никогда (!)не имевшим и не имеющим абсолютно никаких серьёзных аддикций, и человеком являющимся на протяжении стольких лет кадровым донором просто не могло быть того, что было анонсировано в звонке. После этого было сдано несколько тестов в частных и гос.учреждениях показавших отрицательные результаты, но, к огромному сожалению, уже попал под этот замес пополнив статистику. На тот момент, к сожалению, я не обладал тем масштабом информационной базы, который есть на сегодня. Предполагаю, что тогда произошла какая-то чудовищная ошибка. Мне не стоило переносить болезнь в работе и не стоило толком не выздоровев мчаться сдавать кровь, поэтому там что-то на что-то среагировало. У меня полная уверенность, что виной всему послужил ВЭБ. Это если вкратце. В этой цепочке было ещё несколько странных моментов, но не хотелось бы Вас загружать, но все они указывают на то, что произошло что-то не так. Как уже писалось выше, ОАК и Б/Х сдавались ежегодно и лимфоциты были в референтных показателях. Как только 1,5 года назад пошли изменения в л/у развилась лимфопения со всеми вытекающими проявлениями вторичного иммунодефицита, т.ч, конкретно в моём случае, полагаю, что весь замес связан именно с ВЭБом и всем тем, что он (?)натворил. Моя главная цель не сатисфакция, а попытка разобраться с тем, что всё-таки произошло тогда 8 лет назад, чтобы понять для себя, понять, успокоиться и отпустить. P.S - жду УЗИ, которое, надеюсь, сможет приоткрыть тайну происходящего и, возможно, будет очередным пазлом, который сможет доказать мою рабочую версию по ВЭБу.
Гематолог
Александр, анализ ИФА, который обычно используется для скрининга, может давать ложноположительные результаты, на фоне воспалительного процесса в том числе. Именно поэтому серьёзный диагноз по одному ИФА не ставится, перепроверяется другими методами (если правильно помню, иммуноблот и ПЦР, но я не инфекционист).
Возможно, тогда произошло именно это.
Клиент
Елизавета, здравствуйте! Только после УЗИ л/у, фото результатов загружено. Если возможно, дайте свою оценку, пожалуйста
Гематолог
Александр, здравствуйте.
Радует, что они с сохранённой структурой. Немного успокаивает то, что они удлиненные — при лимфомах, как правило, округлые.
Настораживает меня при этом, что они всё-таки великоваты. Ну вот не до того, чтоб прям «о, без вопросов лимфома, вперёд на биопсию» — но великоваты всё-таки для реактивных. Хотя всё бывает, как уже говорила.
И потливость Ваша с зудом кожным мне тоже не нравится.
Предлагаю один из двух вариантов: либо пока проконсультироваться у иммунолога и определиться с тактикой действий в отношении вирусной инфекции. И через 2 месяца обязательно проконтролировать УЗИ лимфоузлов. Либо, параллельно с этим, показаться хирургу и решить вопрос о биопсии лимфоузла.
Важно: биопсия в данном случае обязательно предполагает удалениетцелого лимфоузла. Тонкоигольная биопсия, кор-биопсия (трепан-биопсия) — неинформативны, только лишние движения и лишние манипуляции.
Клиент
Елизавета, Елизавета, здравствуйте. Рад Вам!
Почему-то на скрине этого не видно, но в бумажной распечатке от специалиста УЗИ в графе предварительный диагноз написано: «I89.9 Неинфекционная болезнь лимфатических сосудов и лимфатических узлов неуточненная». Признаться честно, я нéсколько недоволен проведённым исследованием, соотвественно никакого даже мало-мальского успокоения не произошло, т.к, как мне показалось, специалист была не особо заинтересованна(( Перед началом я вкратце дал ремарку по беспокоящей проблеме, но, тем не менее... более того, к сожалению, а также к моему огромному удивлению, когда она открыла мою эл.карту там была информация про «В.»!, т.е это инфо в открытом доступе для всех, поэтому в довесок ко всему мне потом ещё предстоит разобраться и с этой историей, почему эта информация на всеобщем обозрении, т.к по закону этого быть не должно (даже для медработников), т.е, теоретически с чем бы не пришёл человек на приём, врачи могут особо не разбираться и всё «валить» на «В.», в своё время я видел такую информацию в каких-то статьях и в обсуждениях на форумах.
Что касается опять-таки сегодняшнего исследования, Вы правы, всё-равно остались вопросы, тем более учитывая не совсем хороший симптомокомплекс в купе с некоторыми показателями крови выходящих за референс, зуд сохраняется до сих пор, уже до невроза>:(
Единственный информатив, который мы всё-таки имеем, так это актуальное понимание по размерам л/у и их структуре. Сегодня я самостоятельно записался к гематологу в одну из больниц Москвы, к сожалению, записаться к данному специалисту даже на платной основе очень проблематично (и это Москва), т.к, например, в институте Гематологии, Герцена и др., требуется направление от врача, поэтому пришлось прозвонить н-ое количество учреждений.
Если что, прошу прощения за обильный текст. Мне очень не хотелось бы грузить Вас, просто, пока не закрыт вопрос и имеется такая можно сказать эксклюзивная возможность для общения, я стараюсь по-максимуму изложить все рассуждения и версии.
Вот думаю, может стоит переделать УЗИ где-то ещё, например? Или имеющегося пока достаточно, как Вы считаете, например? Я просто отношусь ко всему с большим скепсисом и всё тщательно анализирую, в данном случае, почему-то имеется какое-то недоверие к проведённому сегодня исследованию.
Гематолог
Александр, здравствуйте.
Ой, не смотрите, какое мкб там стоит. Это не принципиально. В заключении УЗИ всё равно не выносится диагноз, диагноз — это дело клинициста, а не врача УЗИ.
Касательно открытости информации: а с другой стороны, по закону пациент обязан проинформировать врача о всех хронических заболеваниях и проблемах со здоровьем. Иначе врач не может обеспечить надлежащее качество медицинской помощи.
Что же до того, что при этом на «удобный» диагноз будут всё бездумно валить, то я Вас огорчу: это проблема отнюдь не только инфекционных или социально стигматизированных заболеваний. Это более широкая проблема. В частности, её очень хорошо знают пациенты с гематологической патологией. С какой бы жалобой они не пошли к врачу (например, набирают все, болит спина, хоть бессонница, хоть депрессия) — есть отличная от нуля вероятность, что им объяснят: во всём виновата лимфома. (Хоть она, может, 20 лет как в ремиссии и давно неинтересна даже гематологам.)
Пересмотреть УЗИ — мысль неплохая; тогда целесообразно как раз выбирать центр, где много взаимодействуют с гематологической патологией.
НМИЦ гематологи, конечно, вне конкуренции, это головное учреждение, круче него уж не знаю кто. Но и в городских больницах (ГКБ им. Боткина или Вересаева) очень известные и отлично оснащённые гематологические центры.
Клиент
Елизавета, здравствуйте. На завтра я записался на УЗИ брюшной полости, на всякий случай, а так же, чтобы было с какими исследованиями идти к гематологу на приём. Так же, была мысль форсировать вопрос рентгенографии грудной клетки, но пока поставил этот вопрос на холд, т.к в середине прошлого месяца делалась флюорография и по ней т-т-т всё в порядке (понимаю, что это разные виды диагностики). Хотелось бы пояснить Вам, почему я так цепляюсь за факт отсутсвующих температуры и усталости, Вы как-то в шутку уточняли об этом в одном из предыдущих сообщений вначале нашего общения. Этот разбор полётов инициирован сейчас потому, чтобы пока есть силы на разного рода движения, пока нет усталости и, как бы возможно грустно это не звучало, имеется какой-то последний оплот моральных сил - этот вопрос нужно проработать по-максимуму или хотя бы попытаться, чтобы в случае чего потом быть честным в первую очередь перед собой и сказать: «что я сделал всё от меня зависящее.».
Что касается вопроса «В.», а также того факта, что сей нюанс на всеобщем обозрении в мед.карте. Поймите, конкретно в моей истории дело не в принятии или не НЕ принятии ситуации (диагноза), а в вопросе несогласия с ней, это принципиально разные вещи. Поверьте, мне было бы проще уже согласиться и принять тогда всё и всем было бы легче, и многолетних копаний не было бы, но при условии будь за мной какие-то ситуации, но не принимать с ничего. Я, будучи являясь человеком с хорошо развитым критическим мышлением и навыком к анализу, понимаю, что, скорее всего, в тот злополучный 16-й год произошла какая-то ошибка. У меня не было никакого рода контактов, я был кадровым донором, который со всей ответственностью понимал серьёзность каких-то вещей. «В.» это не грипп, не герпес и иже, этот т.с товарищ требует обязательного контакта, другими словами это самое важное условие, в моём случае, соблюдено не было. Один вопрос приди я сдавать кровь или её компоненты в какой-то рандомный день, оk, можно было бы о чём-то попытаться рассуждать, а у меня всё получилось пошагово (ряд ситуаций) и быстро: 1,2,3-е... Если позволите, я напишу более подробно про сей замес произошедший в тот самый год: весной-летом того самого 16-го г., у меня планировалась септопластика по искр.перегородки носа, как понимаете, перед оперативным вмешательством нужно было пройти ряд исследований и анализов. Где-то в конце января-начале февраля я заболеваю со всей тяжестью проявлений инф.мононуклеоза. В феврале всё было сдано и пройдено (на инфекции сдавалось всё в поликлинике -ГОС.УЧРЕЖДЕНИИ, под (!)своими данными). (!)10 февраля ответ по всем инфекциям был ОТРИЦАТЕЛЬНЫМ. В Б/Х от 8.02., на себя уже обратили внимание повышенные ферменты печени в десятки раз. 20 февраля форсировав последние исследования, я полным пакетом отправил их результаты на эл.почту анастезиологу, который перезвонил мне в этот же день и взволнованно спросил «Как Вы себя чувствуете и всё ли с Вами хорошо.». Человека очень удивили повышенные АЛТ/АСТ и он попросил пересдать их, после пересдачи 23.02., они были повышены уже в сотни раз. Где-то в конце февраля, как мне показалось на тот момент почувствовав улучшение физического состояния после болезни (сейчас понимаю, что это было мнимое благополучие), я зачем-то полетел сдавать кровь донором и после сдачи через несколько дней был звонок, где было анонсировано, что на что-то произошла реакция. Моя роковая ошибка была в том, что не выждав (!)хотя бы месяц, чтобы успокоилась кровь, чтобы пришли в норму антитела, я через короткое время беспечно попёрся на сдачу донором. Если бы тогда я обладал хотя бы частью той огромной информационной базы, какая за столько лет есть на сегодня, я бы никогда не совершил такой ошибки.
А теперь, как говорится, следите за руками.
После звонка из больницы, где я был донором, мне сказали, что нужно приехать в С.Центр, что ответственно и было сделано. По приезду туда врач (или заведующий) сказал, что нужно пересдать, что так же было сделано, ожидание результата неделя. За это время ожидания, находясь в полном ауте, прострации и непонимания от происходящего какого-то странного замеса, я самостоятельно сдаю кровь в частных лабораториях (анонимно в ОНКЛИНИК - ОТР., анонимно в ИНВИТРО - ОТР.), далее подвергнув скепсису работу частных лабораторий, под (!!!)своими данными сдаю в НИИ Склифосовского - гос.учреждении, где так же был отрицательный результат!!! Обращаю внимание, что во всех учреждениях все исследования выполнялись на системах последнего 4-го поколения, которые способны обнаружить «В.» чуть ли не через 2 недели. С результатами из Склифа я мчусь в С.Центр, где уже была заведующая, женщина в возрасте. Я предоставил результат из Склифа, на что она засмеялась и сказала, что, мол, у них там (!)старые реагенты, (!)плохие системы и всё лучшее только здесь - у них в С.Центре))
Далее я пытаюсь объяснить человеку, что произошла какая-то ошибка, что я недавно сильно заболел, что толком не выздоровев поехал сдавать кровь, на что она внаглую прерывает меня и говорит: «да по Вам всё видно»... т.е вместо того, чтобы провести какую-то дифференциальную диагностику или рекомендовать её в формате самостоятельного прохождения, там просто внаглую перебив ставят клеймо исходя из внешних признаков. Тогда это был первый звонок, что что-то здесь не так. После этого странного разговора я сразу же связываюсь с лабораторией Склифа, где объясняю всю ситуацию, на что те находясь в шоке от той дискредитации, которая была от сотрудницы С.Центра, предложили бесплатно пересдать ещё раз, что и было сделано, но после этой пересдачи уже никто не перезвонил. Как понимаю, со Склифом могли связаться из С.Центра, который, к слову, как выяснилось является монополистом на исследования, и что-то сказать. После той настолько резонансной ситуации меня не было в этом центре, не говоря уже о том, что в процессе наращивания информации прямо невооружённым глазом было видно насколько в этом диагностировании и всей этой системе всё в дырах, какие имеют место жонглёрство и подмена понятий. Особенно забавен момент, например, с антителами наличие которых всегда означало хорошую работу иммунитета и чем их больше, тем лучше. В случае с «В.» идут двойные стандарты, здесь по наличию антител, которые могут быть связаны вообще с чем угодно, предполагают наличие какого-то вируса в организме.
Ещё раз хотелось бы отметить, что я ни в коем случае не диссидент, я не декларирую отсутсвие или существование этой истории (В.). Я считаю, что, в данном случае, категорически не нужно мыслить шаблонно и ситуацию порой стоит покрутить под другим углом. Конкретно в своём случае я убеждён, что весь замес произошёл именно из-за ВЭБа, который сам по себе является ох каким непростым, и с точки зрения последствий от его персистенции, а также периодической реактивации. Для человека, тем более для врача, должно быть, как минимум, звонком, что если человек долго копает, подвергает несогласию и вопросу то, что ему пытаются вменить, значит ситуацию стоит попробовать рассмотреть под другим градусом, ведь медицина это не математика, здесь 2+2 может быть и 6, и 9 и т.д. Суть, наверное, такова, что на сегодня каждый должен быть сам себе врачом, сантехником, юристом и т.д., хочешь жить придётся самому учиться и разбираться во всём.
Клиент
Елизавета, сегодня 5-й день и вопрос, как понимаю, закроется((
Подскажите, пожалуйста, если такой контекст возможен, конечно, как я мог бы держать связь с Вами?)) к гематологу запись на 6 число и здесь уже не смогу отписаться по результатам консультации(( P.S. - прошу прощения за сентименты, но почему-то мне так страшно;( Такое ощущение, что ввязываюсь в какую-то страшную игру, ведь не зря говорят, что если что-то долго и упорно искать - можно обязательно что-то найти. Мне бы, наверное, учитывая отсутсвие температуры, усталости, безболезненности тех же узлов, взять и забить на всё и так же, условно говоря, бегать, прыгать, как это делают ровесники и в целом люди вокруг, но внутренний голос (интуиция) императивно требует разобраться со всем именно сейчас((
Гематолог
Александр, а с 16го года Вы анализ на ВИЧ пересдавали?
Если в течение последнего года нет - возможно, имеет смысл действительно проверить анализ заново?
При любом подозрении на лимфому это в любом случае является совершенно обязательным.
Клиент
Елизавета, здравствуйте. После ряда описанных выше странных ситуаций более данный анализ не сдавался. Я ежегодно сдавал ОАК, который точно может сказать, что что-то не так и, например, интересующие меня лимфоциты все года были в референсных значениях, даже не на нижней границе. По Б/Х всё было так же в норме. Что касается сдачи анализа, то мои данные, к сожалению, уже есть в базе, поэтому сдавай/не сдавай итог будет один - будут по умолчанию делать положительным.
В прошлом году у меня была пневмоцистная пневмония (которая является оппортунистической). Я отразился в полекоиннику с определёнными симптомами, пульмонолог просмотрев снимки КТ назначила сдачу анализов вкл. ВИЧ. Так вот, кровь на всё взяли, но конкретно по нему, если судить из комментария лаборатории в мед.карте ЕМИАС, исследования проведено не было, а мне просто была предоставлена бумажка о том, что данная история у меня с 2016г., где были прописаны результаты исследования восьмилетней давности. Всё.
И именно с прошлого года, когда пошёл разбор полётов в контексте пневмонии, у меня по ОАК была сильная лимфопения, которая, сказать честно, очень сильно удивила со знаком минус. И именно с прошлого года у меня начался нестерпимый зуд, который смог стихнуть в летнее время и вернулся сейчас. Я не умаляю серьёзности всего, повторюсь, что не декларирую отсутсвие ВИЧ в природе, Вы сами можете заметить, что я нормальный, достаточно контактный человек способный к диалогу. Но я глубоко убеждён, что в моей истории ВЭБ играет ключевую роль. Я не знаю, что там будет в итоге, лимфома это или л/у так реагируют на хроническую персистенцию каких-то патогенов (например, ВЭБ/ВИЧ?), но исходя из прочитанных материалов у меня почему-то хорошо складывается пазл по лимфогранулематозу (Ходжкина), при котором есть лимфопения провоцирующая вторичный иммунодефицит и, как следствие, оппортунистические заболевания в т.ч., а так же весь симптомокомплекс (зуд, потливость, >ЛДГ, >СОЭ, увеличенные л/у), но, почему-то, здесь не бьётся момент с температурой, её нет вообще, даже скачущей, и это нéсколько смущает наряду с повышенными эозинофилами. Как понимаю, рассудить сможет только биопсия л/у с последующей цито и гистологией, т.к сейчас это больше гадание по фотографии
Клиент
Елизавета, мне бы очень не хотелось терять общения с Вами, чтобы иметь возможность как-то держать в курсе по развитию ситуации
Гематолог
Анамнез, к сожалению, не позволяет никогда исключить инфекцию. В ряде случаев позволяет заподозрить её повышенную вероятность; но исключить - нет. Потому что даже если исключить половой путь и если человеку не переливались компоненты крови - всё равно были какие-либо манипуляции, при которых есть риск заражения. Да, намного меньше, но есть.

Связь со мной при необходимости можно держать, конечно, через личные сообщения.
Гематолог
ВЭБ и лимфлм, равно как и ВИЧ и лимфома, не противопоставляются друг другу. ВИЧ, например, колоссально повышает риск развития лимфом.
Сдавать толку нет, всё равно будет положительный - сами понимаете, не ответ. Анализы есть разные, в том числе ПЦР, который контролирует вирусную нагрузку, отражает показания к терапии и эффективность её, и обязательно сдаётся в динамике. Мне не совсем понятна ситуация с 2016 годом, что конкретно там были за анализы - но я и допрашивать не буду, бессмысленно, я не инфекционист. Однако если с тех по анализы не пересдавались, сдать их снова однозначно имеет смысл.
Клиент
Елизавета, загрузил результат УЗИ ОБП, вроде в порядке. Я пока не очень разбираюсь здесь, подскажите, пожалуйста, как найти ЛС?:)
Клиент
Елизавета, если Вы имеете ввиду в контексте той бумаги, которую дали в том году, то там были ИФА и ИБ. Даже если проиграть ситуацию с этим ВИЧ, например, мне теперь отпустить этот поиск и выяснение по ситуации с л/у? Я даже не знаю, стоит ли завтра вообще идти на приём к гематологу с таким бэкграундом в анамнезе((
Гематолог
Александр, наверное, кликнуть по синему фамилии-имени; тогда вроде выкидывает на страницу профиля врача, и там должна быть кнопочка "сообщение" или консультация.
Или выбрать в специализациях "гематологи".
Возможно, имеет смысл проконсультироваться так же здесь на сайте у инфекционистов? Вот они как раз подробно все результаты анализов смогут прокомментировать.
Гематолог
Думаю, что стоит.
Другое дело, что начинать только с гематолога в этой ситуации может быть неправильным. Потому что, вот выше говорили мы об ограничениях к терапии. Если гематолог находит лимфому и при этом предполагает ВИЧ-позитивность, то сначала пациент идет к инфекционисту. И либо инфекцию исключает (по актуальным данным, конечно, а не по семилетним), либо подтверждает, определяется со стадией и терапией. Вот как раз в этой ситуации без антиретровирусной терапии лечение лимфомы однозначно проводиться не будет.
Я не утверждаю, что у Вас ВИЧ, конечно же. Я говорю, что выяснять этот вопрос придется в любом случае. И точно надо к инфекционистам и на свежие анализы.
Клиент
Елизавета, инфекционисты, к сожалению, не крутят ситуацию с разных сторон, там если озвучить про сей диагноз, то всё - что Вы хотели, это всё В., пейте терапию. Только вот есть огромный риск пропустить какую-то реальную историю.
В общем, всё-таки, наверное, нужно лоббировать биопсию л/у, если дай Бог пронесёт, то уже всецело заниматься вопросом ВЭБ, ВИЧ и тд.
Еси возможно, подскажите, пожалуйста, возможно ли как-то самостоятельно пройти биопсию? Этим кто-то занимается на платной основе, например? Уточняю на случай теоретического отказа врачей в этом исследовании
Гематолог
У инфекционистов есть четкие критерии установления диагноза. И если много инфекционистов в разных местах по результатам исследований говорят пациенту, что у него ВИЧ и нужна терапия - то вероятнее всего, так оно и есть. Если ИФА бывает ложноположительным по разным причинам, то уж обнаружение ВИЧ методом ПЦР сомнений не вызывает.
А сделать биопсию самостоятельно - это приблизительно как самому себе аппендицит удалить. Хоть платно, хоть бесплатно, но выполняет её врач, и направляет на неё врач.
Ваше нежелание признавать любую свою причастность к столь социально стигматизированному заболеванию, которое люди ошибочно, но распространённо считают исключительно уделом личностей асоциальных, вполне понятно. Это естественная защитная реакция психики - отрицание. В пользу того, что это именно отрицание, а не здравый критический подход, говорит тот факт, что за столько лет Вы не пересдали анализ. Здравый критический подход потребовал бы во что бы то ни стало проконтролировать анализы в динамике и разобраться с инфекционистами в этом вопросе. Объявлять всех врачей некомпетентными только потому, что они говорят нечто, Вам не нравящееся - понятно с эмоциональной точки зрения, но очень неразумно.
И нет, к сожалению, контроль в динамике общих и биохимических исследований никак не отражает наличия ВИЧ-инфекции.
Я ни в коей мере не утверждаю наличия у Вас инфекции. А именно, как человека очень разумного и обладающего критическим мышлением, предостерегаю против попадания в ловушку отрицания. Когда признание ситуации и своевременные действия вполне могли свести проблемы к минимуму и сделать жизнь долгой и счастливой. А упорное нежелание признать проблему или адекватно ей заняться стоило людям жизни. В области онкологии таких примеров масса. К сожалению, среди них - мои друзья и родственники (( потому что свою голову к чужим плечам не приставишь, на обследование и лечение взрослого человека против воли не потащишь.
Посоветуйтесь здесь, на сайте, с инфекционистами, по объёму дообследования. И начинайте однозначно оттуда. Потому что гематолог тут сам не справится. Так как если нет лимфомы - то всё равно туда. А если есть - то опять же туда же, без них не обойдемся никак.
Клиент
Елизавета, всё в порядке, мне нравится как, а главное что Вы пишите?
Я ни в коем случае не отрицаю, пишу с холодной головой на ровной ноте и, как писал выше, здесь дело не в признании или отсутствии такового, а дело в не согласии. За столько лет анализ не пересдавался лишь потому, что за себя лично я знал, что у меня (!)не было никаких ситуаций, ни интимного плана, ни что касается аддикций, был стоматолог, но вряд ли стоит рассматривать этот сценарий, именно поэтому я и не занимался этим вопросом, но точно это не было зарыванием головы в песок. Ни в коем случае не оправдываюсь, но я ответственно стал всё изучать самостоятельно, контролировал тот же ОАК в динамике, который является так же очень информативным и пока там была в норме лейкоформула всё было в порядке с соматическим здоровьем, в общем, что-то делал, а не забил. Да, вся эта история с диагностированием и постановкой диагноза безусловно смущает (огромное количество заболеваний могут давать путаницу), также, как и ляпы самих врачей от Спид-профиля из серии оценки по внешности и др. Как свежий пример, который очень нагляден и заставляет задумываться: после лечения пневмонии того года у меня после выписки, прошу прощения за подробности у Вас как перед девушкой, развилась диарея, которая длилась почти (!!!)2 месяца и абсолютно ничем не купировалась. Я кое-как связался с тем лечащим врачем-инфекционистом, которая у меня была, рассказал ситуацию на что был получен ответ не выдерживающий никакой критики, мол, у Вас ВИЧ, который повлиял на кишечник, поэтому диарея... без комментариев. И я, не сочтите, что кичусь, даже не представляю, что было бы не будь у меня настолько развитых кр.мышления и логики, я САМОСТОЯТЕЛЬНО, потратив около месяца на читанину, изучения вопроса, выискал причину. А оказалось, что у меня развилась антибиотико-ассоциированная диарея в следствии замены лекарства, которую прекрасно смог купировать ванкомицин применяемый в этих случаях. Они по протоколу обязаны были при замене антибиотика и появлении диспепсических расстройств: 1) перевести меня из общей палаты в бокс, т.к патоген вызывающий ААД очень контагиозен; 2) провести исследование кала на наличие токсинов клостридии диффицеле; 3) начать эмпирическую терапию тем же ванкомицином, а вместо этого там всё время было АГРЕССИВНОЕ ангажирование на террапию с элементами НЛП. Я не накидываю на себя пуха, но невольно встаёт вопрос как можно доверять врачам от этой индустрии, которые делают такие ляпы тем самым дискредитируя, а быть может даже компрометируя всю эту историю. Я лишь ещё раз хочу донести одну вещь, что в любом правиле всегда есть исключения, что нельзя применять один и тот же шаблон на всех (людей с ВИЧ), иногда ситуацию нужно крутануть в другую сторону, не всё может быть так однозначно в каждом частном случае. Если тот же врач видит перед собой нормального человека, не имеющего за спиной какого-то сомнительного бекграунда, не маргинала, он должен попытаться помочь разобраться, поставить под вопрос, постараться провести какую-то дифференцировку. Однозначно Вы ох как правы в одном о чём и я лично писал, что 8 лет это колоссальный срок за который можно было разобраться во всём, даже если причина была бы в какой-то плёвой истории.
Про гематолога, а также, что, судя по всему, всё будет крутиться вокруг ВИЧ, также понял Вас, постараюсь быть с холодной головой и не рефлексировать.
Гематолог
Александр, некоторые вопросы лучше, возможно, действительно, не рефлексировать, а принять по принципу «shit happens». Опять же, как врач-онкогематолог, постоянно сталкиваясь с вопросами «откуда?!», «за что?» и «почему именно со мной?» — постоянно же объясняю, что не надо с этими меркам подходить к любой ситуации. Иногда посто проехали и поехали дальше, а то завязнем.
Не поверите, но с негласным осуждением сталкиваются даже люди с онкопатологией. Им временами начинают доказывать, что раз вот с ними такое, значит, они делали что-то неправильно. Это тоже защитная реакция, на сей раз со стороны окружающих. Называется «Вера в справедливый мир». Они хотят верить, что «если не делать ничего плохого», то с ними всё будет хорошо. Гарантий каких-то благополучия ищут. Это тоже вполне закономерная реакция здоровой психики, так-то в определённом смысле. Постарайтесь придавать этой реакции окружающих как можно меньше веса. Вы решаете свои задачи, а «шо люди скажуть» — исключительно вопрос их культуры, эрудиции и воспитания.
И да, я не девушка, я доктор. И пример Ваш с клостридиальным колитом очень показателен. Если у людей есть простое объяснение, они зачастую ленятся искать другое. Прекрасно понимая загруженность коллег всех специальностей, я тем не менее не могу не досадовать, что какие-то деонтологические промахи могут затруднять решение вопросов, связанных со здоровьем.
Клиент
Елизавета, спасибо Вам за понимание и некую моральную поддержку?
Пользуясь возможностью до совсем скорого закрытия вопроса:(, можно, пожалуйста, попросить Вас помочь зарезюмировать по завтрашней консультации? Я нéсколько теряюсь в своём завтрашнем повествовании врачу... Как лучше начать диалог? Или лучше тезисно? С собой я беру результаты ОАК за 1 и 28.03., заклдчения УЗИ л/у и ОБП и результат по ВЭБу, не знаю, нужен ли теперь
Гематолог
Обязательно брать, врач видит Вас в первый раз, поэтому берите всё, что есть.
По тому, как начать диалог. Я обычно сама начинаю спрашивать, так получается удобнее, меньше воды, больше ценной информации. Хотя бы ещё потому, что гематолог - врач редкий, часть пациентов вообще не понимают, что можно рассказать. Начало диалога стандартное: что беспокоит по самочувствию? Как давно оно беспокоит? При этом прошу не пересказывать анализы, в них я сама посмотрю, а именно рассказывать изменения в самочувствии, которые я могу узнать только из разговора.
Ну а дальше в зависимости от ситуации продолжаю сбор анамнеза и выяснение, какие исследования уже были.
Так что если врач не предложит свой вариант начала диалога, можно придерживаться этой схемы: начать с изложения изменений в самочувствии и времени их возникновения.
Клиент
Елизавета, здравствуйте! Хотелось бы Вашего резюме по итогам прошедшей консультации, пожалуйста. Понимаю, что, скорее всего, в этических соображениях Вы не будете оценивать коллегу, но хочется Вашего оценочного мнения касаемо нижеизложенного.
Я старался излагать тезисно, без сентиментов и эмоций в целом.
Врач просмотрел все анализы/исследования, выслушал по жалобам, просмотрел некоторые л/у. Чего-либо прям плохого по гематологии он не увидел, отметив также отсутствующую температуру, а так же, что мои узлы в данном случае реагируют (увеличиваются и уменьшаются), при лимфомах, с его слов, л/у уже не имеют такой тенденции. В целом была предложена вирусная причина такого поведения л/у у меня. Что касается ночного пота и зуда, если я правильно понял врача, то без гипертермии эти симптомы нéсколько в пользу бедных. Повышенная на 100ед. ЛДГ, а также имеющаяся лимфопения его не смутили. Из рекомендаций было дано следующее: наблюдать за л/у; на всякий случай можно сдать b2-микроглобулин; УЗИ л/у через месяц (была посоветована больница, где работает специалист по УЗИ, которая раньше работала в онкодиспансере); если очень переживаю и для успокоения головы провести ПЭТ-КТ; по поводу повышенных эозинофилов обратиться к аллергологу.
Для объективности в конце я всё же упомянул по истории в контексте «В.» и том замесе в котором оказался, судя по реакции врача этот нюанс никак не повлиял на озвученные рекомендации и не изменил мнения в целом по предмету обсуждения. Эту вводная специального была озвучена в конце, чтобы не «смазывать» консультацию и не было из серии «диареи» и иже с ней.
Так же, как Вы считаете, могу ли я, хотя бы на этот месяц до повторного УЗИ, сделать передышку от этого брейнсторма, а то дело дошло уже до Атаракса)) или, всё-таки, лучше пройти консультацию у другого гематолога?
Гематолог, Терапевт
Александр, здравствуйте!
Хотела бы обратить ваше внимание на то, что для злокачественных процессов характерны округлые лимфоузлы, а не такие, которые «вытянуты колбаской» - обычно это все же в пользу реактивного процесса.
Из всех описанных вами групп лимфоузлов смущает наличие увеличенных надключичных лимфоузлов: сходите все же на УЗИ, если подтвердится, что есть увеличение этой группы лимфоузлов, то обязательно проведение КТ органов грудной клетки и ФЭГДС. Дополнительно желательно сделать УЗИ органов брюшной полости.
Если все же данных за лиифопролиферативное заболевание не будет, то вполне вероятно, что это реактивация ВЭБ, здесь необходима консультация инфекциониста.
Лимфоциты в динамике у вас уже нормализовалась - в свежем анализе они в норме (норма от 1,0).
Что касается эозинофилов, то их повышение может быть реактивным (например, на вирус), либо показателем аллергических реакций или глистных инвазий. Если причина не будет выяснена, то полезно будет сдать анализы на общий иммуноглобулин Е, эозинофильный катионный белок, кал методом parasep 3хкратно с интервалом 3 дня, и антитела на лямблии, аскариды, токсокары, трихинеллы, эхинококк, описторхи.
Принятый ответ
Клиент
Диляра, спасибо и Вам за ответ!
Что касается последнего результата по лимфоцитам, то мне тоже очень хотелось бы радоваться, но ведь в каждой лаборатории свои аппараты и, соотвественно, разные референсные значения для одного и того же исследования, 1.03., это из поликлиники, а последний из лаборатории при НИИ Склифосовского.
Скажите, пожалуйста, такое состояние (гиперплазия) лимфоузлов длящееся 8 лет, это разве т.с вариант нормы после ВЭБа?
На сегодня, повторюсь, очень страшит, что все повышенные показатели крови(эозонофилы/СОЭ/ЛДГ) вкупе с потливостью/зудом, к сожалению, укладываются в симптомокомплекс лимфом. Если ориентироваться на ту информацию, которая представлена в открытом доступе, конечно.
Я постараюсь учесть Ваши рекомендации по обследованиям, так же, в понедельник/вторник постараюсь загрузить результаты УЗИ л/у.
Гематолог, Терапевт
Общий анализ крови - это стандартизированный метод исследования, то есть нормы по этому анализу везде одни и те же: норма лимфоцитов от 1,0 (на референсы лаборатории можно не ориентироваться).
Такое увеличение лимфоузлов в течение 8 лет - это, конечно, не норма, возможно, иммунитет не до конца справился с возбудителем, но пока это лишь предположения.
Без дообследования ничего конкретного, к сожалению, не сказать.
Клиент
Диляра, здравствуйте. Фото результатов УЗИ л/у загружено, посмотрите, пожалуйста, если не сложно
Гематолог, Терапевт
Никаких признаков злокачественности не выявлено, надключичные и подключичные не увеличены, размеры допустимые (по короткой оси могут быть до 1,5 см), это скорее реакция на какой-то инфекционно-воспалительный процесс.
Гематолог
Здравствуйте, Александр, данных за лимфому у вас я не вижу
После перенесённой ВЭБ инфекции лимфоузлы могут оставаться увеличенными в течение всей жизни
Вам надо сделать свежее узи лимфоузлов - оценить их размеры и структуру
По общему анализу крови заслуживает внимания эозинофилия, она требует дообследования
Принятый ответ
Клиент
Мария, здравствуйте. Спасибо за ответ.
Скажите, пожалуйста, а Вас, как гематолога, например, не смутили повышенные СОЭ и ЛДГ? Что касается эозинофилов, то меня, человека у которого никогда не было аллергий на чтобы то ни было, они смущают так же со знаком минус, тем более в таком количестве. Постараюсь заняться этим вопросом после завтрашнего УЗИ, но не совсем понимаю в какую сторону действовать, какой алгоритм действий и, самое вопросительное, на что сдавать.
Гематолог
СОЭ в свежем анализе у вас в норме (оно бы не снижалось, если бы была онкология)
Такое Повышение ЛДГ не имеет клинического значения
Клиент
Мария, здравствуйте! Если будет возможность, посмотрите, пожалуйста, результаты прохождения УЗИ, фото загружено
Гематолог
Здравствуйте, Александр, размеры лимфоузлов нормальные, ничего подозрительного нет
оценка
Оцените, насколько были полезны ответы врачей
Проголосовало 0 человек,
средняя оценка 0
Комментарии к вопросу
1
Екатерина
2023-04-28 04:04:37
28 апреля 2023
Екатерина Светличная, 28 апреля 2023
Александр, здравствуйте. Подскажите, пожалуйста, решилась ли Ваша проблема с л/у и симптоматикой? Дело в том, что у меня очень-очень похожая картина. Вы могли бы написать мне на почту при возможности darya.mirror00@mail.ru
Похожие вопросы по теме
Лимфоузлы паратрахеальной области
10 декабря 2017
Света, Москва
Вопрос закрыт
Лимфаденопатия
13 ноября 2020
Мария
Вопрос закрыт
Возможно рецидив
20 августа 2022
Валерия
Вопрос закрыт
Результаты ПЭТ КТ
26 июня 2024
Румиль, Казань
Вопрос закрыт
Гепатиты B,C. Повышены АЛТ, АСТ
30 декабря 2024
Ольга, Осташков
Вопрос закрыт
Что делать, если я не нашел ответ на свой вопрос?

Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ - получите свою 03 онлайн консультацию от врача эксперта.

Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально - задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!

Анна Павловна  Солтыс
48 отзывов
Гематолог, Терапевт
2009-2015 ВолгГМУ, лечебн
Опыт работы: 5 лет
Сергей Викторович Бибик
109 отзывов
Гематолог
Саратовский военно-медици
Опыт работы: 19 лет
Анастасия  Сергеевна Степашкина
424 отзыва
Гематолог, Терапевт
РязГМУ-Лечебное дело-тера
Опыт работы: 11 лет
Мария Игоревна  Грекина
146 отзывов
Гематолог
2001-2007гг Иркутский гос
Опыт работы: 14 лет
Вопросы по специальностям
Показать все
фотография пользователя
Врач грамотный, внимательный, пунктуальный, вежливый. Да и, просто, неравнодушный человек!...
— Анастасия, г. Ногинск
фотография пользователя
Спасибо вам за ответ ! Очень грамотный ответ ! Получила очень правильный и грамотный ответ
— Анна, г. Москва
фотография пользователя
Спасибо большое Анастасие Сергеевне за чуткость, терпение и отзывчивость! Все по делу, выполнили...
— Анна