ACML - атипичный хронический миелолейкоз (аХМЛ) — вопрос №1339771

Андрей, здравствуйте.
Сначала уточню по диагностике.
Учитывая Ваш более чем основательный подход к теме, предполагаю, что диагноз установлен lege artis, по всем правилам искусства. Однако всё же уточню, ибо влияние на терапию и прогноз принципиальное: если в костном мозге при стандартном цитогенетическом исследовании не выявлена Ph-хромосома — было ли FISH-исследование костного мозга на BCR-ABL? Если в крови не нашли наиболее типичный транскрипт BCR-ABL p210 — проводилось ли исследование на транскрипты р230 и р190?

Андрей, дело не в том, ленились они или халтурили, отнюдь не подозреваю в этом врачей. А в том, что ситуация это редкая, истинно Ph-негативный ХМЛ. И делают, вот эти р230 и р190, сильно не везде. Я работаю в крупном городе, в центре с неплохой генетической лабораторией, но у нас его не делают — нецелесообразно закупать реактивы в силу того, что они слишком редко нужны. Приходится в таких случаях искать лабораторию, которая отправляет материал в Москву.
Из того, что вижу по приведённым Вами данным — мне не нравится в описании количество бластов, 44%. При любом цитогенетическом раскладе, если мы с с вами верно истолковали заключениею это не есть хорошо и, видимо, свидетельствует о развёрнутой форме заболевания, бластный криз (по сути — острый лейкоз). (А что по цитологии? Количество бластов хотя бы?) По вариантам лечения и прогноза здесь картина не очень оптимистична. По иммунофенотипированию уточняется тип бластых клеток, на основании чего предлагается лечение. И да, гипометилирующие агенты (децитабин или азацитидин) сейчас при этом используются очень широко. В клиниках, которые имеют такую возможность :/
По гистологическому исследованию определить тип, атипичный или типичный и так далее, всё-таки крайне маловероятно — нужны генетические исследования. Это важно, потому что в ряде случае позволяет дополнить лечение таргетными препаратами и повлиять на его эффективность и прогноз, особенно при выявлении классического хронического миелолейкоза, чувствительного к ингибиторам тирозникиназ. Это, как говорила:
- стандартное цитогенетическое исследование нa Ph-хромосому; при необнаружении — FISH-исследование костного мозга на BCR-ABL;
- молекулярно-генетическое исследование крови на BCR-ABL p210; при необнаружении — на BCR-ABL p190 и р230;
- если их всех не нашлось — исследование крови на JAK2 V617F, MPL, CALR, JAK2 в 12 экзоне.
В зависимости от типа бластов по результатам иммунофенотипирования (миелоидные и лимфомдные) могут быть целесообразны ещё какие-то генетические анализы. Но вот из этого списка первые два пункта — наиболее важны.

Указанные рекомендации по генетическим обследованиям я привожу на основе российских рекомендаций. Однако радикальных расхождений нет ни с американскими, ни с европейскими. Везде миелопролиферативные заболевания текут приблизительно одинаково, различаются только оснащение и возможности клиник.

Ну и по лечению, поскольку все исследования — это время, а генетика — это тем более время. А по анализу хорошо бы уже вот прям лечить, не знаю, что там с самочувствием.
Поскольку до выяснения обстоятельств мы предполагаем, что имеем дело с миелопролиферативным заболеванием, по-другому пока никак не классифицированным, а возможно, его превращением в острую фазу, то используются общие подходы для человека соответствующего возраста. И тут гипометилирующие препараты, азацитидин или децитабин, я бы при наличии такой возможности, поставила на первое место. Их можно комбинировать с цитарабином.
В случае их отсутствия терапией выбора были бы малые дозы цитарабина.
Возможны варианты гидроксикарбамид, меркаптопурин или бусульфан (последним, правда, сама не работала, как-то он давно пропал)
Интерфероны используются для миелопролиферативных заболеваний, но при таком количестве бластов что-то мне эта идея почему-то сомнительна. Может, конечно, зря я на них.
В зависимости от клинической ситуации, результатов иммунофенотипирования и, опять же, возможностей, задумалась бы над терапией венетоклаксом. Информации, чтобы утверждать, что оно точно тут нужно и будет хорошо, у меня мало. Но поскольку он прописан и на лимфо-, и на миелоидные острые лейкозы, в том числе трансформировавшиеся из миелодиспластического синдрома (немного другое, но тоже не первичные), и в первую очередь — у пожилых в силу хорошей переносимости — не могу про него не упомянуть.

Андрей, это техническая особенность выполнения анализов, что генетических, что гистологии — они по методике своей самой времени требуют, не от нежелания зависит, а по объективным причинам.
Ну именно поэтому я и рассказала сразу про варианты терапии. Обследовать человека можно долго и интересно, но лечить зачастую нужно не откладывая в долгий ящик. Поэтому изложила что знала по лечению про ситуацию в общем. И да, я предположила бы, что на данный момент азацитидин или децитабин являлись бы наиболее удачной тактикой по переносимости и эффекту.
А по дообследованию я свои слова истиной в последней инстанции отнюдь не считаю; зная лишь отдельные сведения и совсем не зная ситуации и клинического течения, судить не возьмусь; но я, по приведённым данным, действовала бы именно так — особенно если пациент готов идти на контакт и я не связана рамками омс-ной помощи. Возможно, имеет смысл спросить лечащего врача по поводу целесообразности такого дообследования.
(Честно, у меня в памяти всплыла аналогичная ситуация, когда по генетике что-то сделали, а чего-то нет; когда по трепану морфолог почему-то сделал заключение о наличии атипичного ХМЛ, хотя как это можно установить чисто по гистологии, без генетики — до сих пор не пойму ни я, ни один из врачей, кто в курсе той истории; когда гематолог-клиницист почему-то принял это за руководство к действию, не оценив всю картину целиком, а бездумно поверив морфологу. При том что и гематолог отличный, и морфолог лучший в городе, они вообще отнюдь не халтурщики!
Но я просто запомнила, что по одному анализу, самому хорошему, даже если его делал самый лучший специалист, диагноз не ставится. Надо думать про всё сразу. И особенно в том случае, если диагноз рассказывает про то, про что он вообще-то рассказывать не обучен, типа как гистология про генетику.)

Андрей, это хорошо, что настрой боевой и не отказалась )
Да, не лечиться при таких исходных данных — вот не вариант вообще.

Наверное, не так, хотя не поняла, где именно.
В любом случае, начинать химиотерапию неизвестно чего — ну так себе версия. Согласно рекомендациям, даже при остром лейкозе допустимо отложить начало курса химиотерапии на 5-7 дней, если это нужно для дообследования и уточнения диагноза. Или тем более — для стабилизации состояния пациента.
И уже точно я не начинала бы химиотерапию на гемоглобине 30, если отсрочка её на несколько дней допустима . Для начала химиотерапии у меня хотя бы должно быть основание думать, что человек перенесёт мою химиотерапию. Так что да, на тех исходных данных — только трансфузии эр.взвеси, профилактики инфекции и при необходимости кровотечений и очень мягкая циторедуктивная терапия максимум, те же глюкокортикостероиды. С таким гемоглобином и объём жидкости-то не дать нормально внутривенно для профилактики синдрома цитолиза. Химию проведедём, лейкоциты снизим — почки потеряем, а то и всего пациента целиком, оно нам надо?
Так что нет, химия как можно скорее — не всегда верная тактика. Тем более при хронических заболеваниях, когда для оценки тех же гипометилирующих агентов нужно минимум 2-4 курса.

Если тут применимо это понятие — лучше хронический.
Точнее, так: острый хуже.
Понятно, что это условность, и категоричность и однозначность тут неприемлема. Но даже самый типичный и понятный острый лейкоз у пожилого человека нравится мне гораздо меньше всего остального.