Что вас беспокоит?
Что делать с дальнейшим лечением
Уважаемые врачи, здравствуйте! Можно пожалуйста у Вас получить консультацию...маме 71 год. Диагноз С20 рак прямой кишки рT3NM0 llA ст. Удаление части кишки с лимфоузлами (в них мтс не обнаружено) без вывода стомы в 2017 г., 6 курсов химии Мэйо. Г.а.-в/д аденокарцинома. Осложнение в 2020 г. мтс в в/долю правого легкого (г.а.-легочная ткань с эмфиземой и вторичными кровоизлияниями, среди фиброзной стромы рост умеренно диффер.аденокорциномы железисто-криброзного строения с распадом, фибриноидными некрозами, с выраженной лимфоцитарной реакцией). Торакоскопия, 6 курсов химии xelox. ИГХ-мтс рака прямой кишки. В 2022 местный рецидив в правом лёгком (несколько очагов), единичный метастаз в L1. Мутация в гене Kras p.G12D, мутаций в генах NRAS и BRAF не обнаружено, Микросателлитная нестабильность не выявлена, статус опухоли — MSS. В августе 2022 РЭА — 25, в декабре 2022 — 45, в марте 2023 — 10.1., в мае — 8 Декабрь 2022, лучевая на позвонок, с января введение Золендронки 1 раз в мес. С января химия FOLFIRI +Бевацизумаб. После 4 курса уменьшение размеров мтс на 45% и регресс патометаболизма в L1. Закончен 8 курс химиотерапии 10 июня 2023 г., 22 июня 2023 г. провели вертебопластику позвонка Л1. 03.07.2023 прошли ПЭТ-КТ...отрицательная динамика, рост размеров на 97%, мтс в лёгком с 23*35 мм вырос до 37*43 мм….В связи с операцией и исследованиями без лечения уже 4 недели. 27 июня обнаружен тромбоз глубоких вен нижней конечности. 06.07.23 были на приёме у сосудистого хирурга, тромбоз стал рассасываться, но...он не разрешил проводить химиотерапию ещё месяц...Мы на 1,5 месяца в стадии прогрессирования вылетили из лечения.. Умоляю, помогите...что же нам теперь делать?! Схема после 4- курсов прекрасно сработала, а теперь получается не работает?? МТС стал более агрессивным? Какие варианты лечения у нас есть? 22 июня делали вертебопластику позвонка...когда теперь можно колоть Золендронку? Также есть возможность поучаствовать в клиническом исследовании новыми препаратами Ботенсилимаб или Балстилимаб...пока мы подходим по критериям...как Вы считаете...правильнее будет вначале использовать возможность участия в клиническом исследовании и в случае например отсутствия положительной динамики, вернуться к обычному протоколу (Кселокс, Фолфокс, лучевая..) или вначале всё-таки попробовать лучевую или Фолфокс или Кселокс...
Здравствуйте
Я всегда рекомендую пациентам участвовать в клинических исследованиях, если есть такая возможность
Базовые схемы с Оксалипалтином (XELOX) и Иринотеканом (FOLFIRI) были исчерпаны
Учитывая невозможность лечения EGFR-ингибиторами из-за мутации и невозможностью лечения иммунотерапией (MSS) - из существующих эффективных опций остаётся Регорафениб или попробовать комбинации 5-ФУ с Афлиберцептом или Рамуцирумабом
Поэтому пробуйте участвовать в КИ, если нет - моё мнение рассмотреть Регорафениб
Владислав, почему схема с Оксалиплатином отпадает? у нас не было на платине и капецитабине прогрессии. Поэтому и Кселокс и Фолфокс вполне возможны в нашем случае.
Владислав, Ещё можно попробовать стереотаксичекую терапию на мтс в легком. Разве не так?
Она не отпадает, но с большой долей вероятности она будет работать хуже, чем в первой линии
Для третьей линии хорош Регорафениб
Да, но вероятность того, что есть еще не реализованные метастазы велика и нужна системная терапия
Владислав, отзывы врачей об этом препарате противоречивые. Он очень токсичен и мало кому помогает..
Настоятельно рекомендую рассмотреть вариант с КИ
Рекомендую всем пациентам
Владислав, спасибо
Знаю много пациентов, кому он отлично помог
Владислав, Дай Бог....спасибо
Здоровья Вам!
Даже если вы изберете стереотаксис - лекарственное лечение в любом случае будет необходимо - схема с Оксалиплатином, Капецитабин, Регорафениб или КИ
Здравствуйте! Вы можете прикрепить выписной эпикриз со всем проведённым лечением и сроками. Были ли перерывы во время лечения по схеме Folfiri+bev до 8 курса лечения? Если от момента лечения по схеме Xelox до прогрессирования прошло 1,5-2 года можно попробовать вернуться к этой схеме, но уже с добавлением бевацизумаба.
Юлия, Я прикрепила последнюю выписку и график химиотерапии, который я веду..так думаю Вам будет нагляднее...я так понимаю нам слишком "растянули" курсы....могло ли это пагубно сказаться как раз в нашем случае? получается последние 4 курса были вообще впустую?
Юлия, после кселокса до прогрессирования прошло 2 года...Если например нам сейчас дают Кселокс с Бевацизумаб, он получается уже будет менее эффективен?
Сейчас все просмотрю
Получается с марта по апрель был почти месяц перерыв между курсами химиотерапии?
Юлия, да....там нас не допустили до курса...была врачебная ошибка, думали тромб, а оказалось его не было...поэтому время мы тогда упустили..
Юлия, это оказалось фатально?
Да, на фоне длительных перерывов могло быть прогрессирование заболевания. Учитывая то, что на момент марта отмечалась положительная динамика и следующее обследование было выполнено в июле оценить ответ на лечение не представляется возможным, учитывая столь длительные перерывы и периоды без лечения. Как правило, если на фолфири +бевацизумаб есть ответ, он длится долго, до 6-12 месяцев точно, если нет перерывов более 4-6 недель. Если ответа на данное лечение нет, мы наблюдаем у большинства пациентов сразу отрицательную динамику. В случае с вашей мамой, отмечался регресс очагов. Сейчас при разрешении тромбоза я бы рекомендовала повторить эту же схему до 4 курсов без перерыва с контролем пэт-кт под прикрытием антикоагулянтов и контролем д-димера, свёртывающей системы крови. Если динамика будет положительной, лечение можно продолжать дальше, в случае с дальнейшим прогрессированием перейти на схему Xelox+бевацизумаб. Полинейропатия сейчас сохраняется?
Юлия, сохраняется, но не критично. Получается у нас есть ещё возможность получить ответ на Фолфири с Бевацизумаб? не упустим ли мы ещё больше времени, если вернёмся к ней?
Юлия, а вообще есть шанс что например Кселокс поможет? или если на Фолфири пошёл прогресс, почти сразу...то остльные схемы также будут неэффективны?
Если полинейропатия сохраняется , можно принимать тиоктовую кислоту, нейромидин, так как на фоне введения оксалиплатина она усилится в дальнейшем при переходе на схему Xelox. Нет, время Вы не упустите, так как 4 курса-это два месяца, а учитывая то, что ранее был ответ, велика вероятность того, что и сейчас он будет. Что касается схемы Xelox, вы так же не сможете сказать будет ли на нее положительный ответ или нет. А в добавлении афлиберцепта к химии я не вижу сейчас смысла, если на фолфири прогрессия, то и на схему с афлиберцептом будет отмечаться прогрессирование, так как основной эффект получаем, все таки, от цитостатиков. Регорафениб используется только в последней линии, когда на фоне всех линий отмечалось прогрессирование.
Да, конечно, шанс есть, вы же меняете схему, и если на одной прогрессирование, это не значит , что и на другой оно будет.
Юлия, а как вы относитесь к тому, чтобы как пройдет тромбоз поучаствовать в клинических исследованиях? или всё-таки попробовать вначале Фолфири, кселокс...помогите пожалуйста
Юлия, я с Вами полностью согласна...Стивага будет после того, как мы все возможности исчерпаем...
Участие в КИ занимают определенное время, плюс не все случаи подходят для этого, и на данный момент я не слышала о новых клинических исследованиях по лечению зно прямой кишки и Толстого кишечника. В любом случае, я вам рекомендую уточнить этот вопрос в НИМЦ им Петрова. Но пока вы обо всем узнаете, я бы рекомендовала продолжить лечение по прежней схеме. Чаще всего в КИ участвуют те у кого не осталось выбора лечения.
Юлия, Открыто новое КИ.
Институт Онкологии Хадасса Москва проводит набор пациентов с метастатическим колоректальным раком получивших стандартную химиотерапию фторпиримидинами (5-фторурацил или капецитабин), иринотеканом, оксалиплатином и ингибиторами EGFR (цетуксимабом или панитумумабом, если отсутствует мутация в гене RAS) не имеющих метастатического поражения печени. В рамках исследования пациенты будут получать иммунотерапию анти PD-1/анти CTLA-4 моноклональными антителами или регорафениб.
Основные критерии включения:
- гистологически подтверждённая колоректальная аденокарцинома;
- отсутствие метастатического поражения печени;
- отсутствие в опухоли MSI-H/dMMR;
- отсутствие в анамнезе химиотерапии регорафенибом;
- ECOG 0-1
Такое же исследование началось в СПБ. Я отправляла документы, мы пока подходим по всем критериям, если конечно за эти 1,5 месяца ничего не дай Бог не вырастет...они дали нам 3 недели для того, чтобы пролечить тромб...и сказали что если вдруг будет во время КИ прогрессия мы всегда сможем вернуться на Кселокс или Фолфокс....Очень хочется услышать Ваше мнение..
Юлия, нас не берут на лечение сейчас...так как сосудистый хирург запретил...УЗИ вен будет только 27 июля...
Решение принимать только Вам, но пока абсолютной прогрессии на фоне лечения стандартной химиотерапией не было , я бы не рекомендовала участие в КИ, вы же не уверены в том, что будет иммунотерапия , а не регорафениб или плацебо. В любом случае нужно будет смотреть по состоянию через 1,5 месяца.
Юлия, поняла Вас. Спасибо огромное! А то мы уже очень расстроились что у нас всё плохо, что такая хорошая схема и получается работала всего 4 курса!
Юлия, а что Вы можете нам порекомендовать по поводу введения Золендроновой кислоты? Вот мы 22 июня сделали вертебопластику на Л1 позвоночника.....когда нам можно вводить золендронку? и сейчас острая фаза тромбоза ещё...
Вообще золедроновая кислота должна быть каждые 28 дней, либо деносумаб. Если очагов не будет выявлено в течение года, можно перейти на 1 раз в 3 месяца. Тромбоз не является противопоказанием к лечению, главное контролировать АД, и показатели коагулограммы.
Юлия, получается мы уже может капать её? после операции прошло 2 недели
Да, можно обсудить с химиотерапевтом , чтобы выписали назначение.
Юлия, спасибо большое за ответы! можно последний вопрос...
В 2022 году мама не получала химиотерапию, так как врачи по описанию КТ просмотрели очаг, который уже был в июле. Химиотерапия началась с января 2023 г.
Динамика роста мтс такая:
в 2022 г. без лечения: - июль - 3,1 на 2,2 см
- ноябрь - 4,2 на 3,2 см
в 2023 г. на фоне химиотерапии: - март - 2,3 на 3,5
- июль - 3,7 на 4, 3
получается без химиотерапии мтс рос медленее? или при проведении химиотерапии он стал более агрессивно развиваться?
Напротив, при проведении курсов химиотерапии он значительно уменьшился, что касается динамики роста, то здесь нельзя сказать как бы рос очаг без лечения вообще, иногда очаги растут по 1-2 см в 2-3 месяца, а при очередном обследовании он может увеличиться на 4-5 см. Поэтому здесь точно ответить на ваш вопрос нельзя.
Юлия, поняла...спасибо Вам огромное! Очень благодарна! Всего доброго!
Пожалуйста! Всех благ Вам!
Юлия, здравствуйте! Мне сегодня пришёл результат пересмотра дисков...очень беспокоит появление какого-то образования...
и я так поняла у нас разноплановая динамика по мтс в легком...если я прикреплю пересмотр, сможете пожалуйста посмотреть?
Юлия, здравствуйте! У нас пришли результаты пересмотра дисков, если я прикреплю, можете пожалуйста посмотреть...у нас видимо разноплановая динамика...плюс появление очага...что это такое, что-то серьёзное? помогите пожалуйста
Здравствуйте!
Так как химиотерапия началась с 2023 года, выполнять пересмотр диска на момент 2022 года нет смысла, если не было дальнейшего контроля по кт, учитывая то, что динамика оценивалась методом пэт-кт. Пэт-кт и кт не сравниваются так как это разные методы обследований, по кт врач отмечает отрицательную динамику, но это было до начала лечения, а какой ответ был на фоне лечения нужно смотреть в динамике
Юлия, спасибо за ответ. Я прикрепила заключение пересмотра ПЭТ-КТ, посмотрите пожалуйста...там сравнивались три ПЭТ-КТ....и что значит этот новый очаг. поясните если можно...
По описанию кт на момент ноября, эти очаги-вторичные, то есть метастатические. Что касается пересмотра пэт-кт динамика действительно разнонаправленная и в таких случаях проводится оценка по шкале Recist и рассчитывается процент появления новых очагов, если данных за прогрессирование больше-схема меняется.
Но учитывая перерывы, курсы как правило продолжают до 4-6 с повторной оценкой динамики.
Юлия, а появление участка мелкоочагового перибронховаскулярного уплотнения по типу бронхиолита...это что-то серьёзное? нужно к пульмонологу?
Нет, здесь требуется динамическое наблюдение
Юлия, спасибо большое!! Дай Бог Вам крепкого здоровья!!! Вы замечательный доктор!
Принятый ответ
Пожалуйста! И Вам здоровья!!
Здравствуйте
В первую очередь необходимо разрешить проблему с тромбозом. Далее учитывая хороший эффект от проведенной химиотерапии я бы рекомендовал вам пройти 4 курса по этой же схеме с оценкой обследования в динамике через 4 курса. При отсутствие прогрессирования продолжить курсы химиотерапии. При прогрессирование менять схему лечения.
Рустам, спасибо за ответы! Да, первым делом конечно же тромбоз...
А как же тот момент, что во второй линии поддержание дозой интенсивности не приводило к улучшению длительности ремиссии.?
Похожие вопросы по теме
- 1 Сентября 20247 ответов
- 16 Сентября 20244 ответа
- 20 Января 20259 ответов
- 5 Марта 20251 ответ